特別策劃 ▎看心血管疾病時，別忘了關注另外一個“心”

益壽堂999 2015-11-20

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目前，我國高血壓、冠心病的發病率和病死率居高不下，其中很多患者的發病多與不良情緒有關。一些患者出現心慌、胸悶、胸痛、汗出等癥狀，但在醫院多次檢查卻找不到原因，還有的患者本身心臟病不嚴重，但屢屢因為情緒問題導致病情加重。

從1995年起，我國著名心血管病專家胡大一教授就開始在門診中加入“雙心”理念。此源于從事心血管病研究幾十年之后，胡大一教授發現，許多心血管病患者合并有心理問題，心臟與心理疾病互為因果，相互影響，導致疾病惡化。部分心血管疾病患者盡管進行了藥物治療及支架置入手術，但是由于合并心理問題，也很難恢復正常的工作和生活。

盡管雙心醫學及雙心疾病的概念已經提出十幾年了，但目前國內多數臨床醫生對雙心疾病的診斷和治療仍然存在很多問題，可謂身邊熟悉的“陌生人”。

心臟病的“心”有雙重含義，一個是心臟，一個是心理。心血管疾病患者很容易并發精神疾病，最常見的就是焦慮障礙和抑郁障礙，而一旦心理上有病了，又會反過來誘發和加重心血管疾病，影響康復，即出現了“雙心”問題。患者有焦慮、抑郁、恐懼、呼吸困難、心悸、疲倦、心前區隱痛，多在勞動或精神緊張后發生或加重，主要是自主神經平衡失調所引起心血管功能紊亂的結果，此即為“雙心疾病”。

心內科門診近三成患者存在“雙心”問題

心血管疾病是我國目前最嚴重的健康問題之一。同時，隨著人們面臨的壓力越來越大，心理障礙正在成為21世紀影響人類健康的重要疾病，越來越多的心血管病患者合并存在心理問題，這兩種疾病互為因果，相互影響，導致疾病惡化。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉梅顏教授介紹說，根據現有的調查，在心血管門診中，因各種癥狀來心血管門診就診的患者中，焦慮占45.7%，抑郁占36%，雙心疾病形勢非常嚴峻。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院毛家亮教授表示，不僅在心內科，在綜合醫院許多科室，在任何時候我們都可以看到那些具有心理障礙的患者反復就醫、反復檢查，卻得不到及時正確地識別和有效的治療，飽受經濟和病痛的雙重折磨，同時也造成了醫療資源的浪費。有調查顯示，心內科門診患者中，單純軀體疾病的人群占52.4%，單純心理疾病前來就診的占12.7%，而共病人群的患病率高達27.7%左右。

“心理障礙在綜合醫院患者的早期表現主要是軀體化癥狀，面對這種狀態，綜合醫院非心理專科醫生普遍無所適從，在臨床上造成心理障礙的漏診誤治屢見不鮮。雖然業界在不斷地呼吁要重視和加強相關改進措施，但經過數年努力，問題并沒有得到根本解決。”毛家亮教授進一步補充說，加強對雙心疾病在社區衛生服務中心或綜合醫院的認識、診斷和治療是我們面臨的緊迫問題。

此外，雖然綜合醫院已經成為患者早期心理障礙診治的重要戰場，但在綜合醫院患者存在的心理障礙究竟由誰來接診，是由心理專科醫生看合適還是由非專科醫生看合適目前還是一個頗具爭議的問題。

四川成都武侯區雙楠社區衛生服務中心高紅向記者反映說，當前雙心疾病在社區衛生服務機構的診斷率、隨訪率、治療率都不高，應引起重視。

患方認識不足，醫方經驗不足，雙心疾病難被識別

我國雙心疾病的識別率和治療率仍較低。研究顯示，急性心肌梗死后抑郁的及時診斷率不到10%，而有效的干預措施的實施更少之又少。其原因在于心臟科醫生對疾病認識不足，且抑郁與心肌梗死所致的軀體虛弱等癥狀間存在相似性，難以分辨。

劉梅顏教授認為，“雙心醫學”推進的阻力一方面來自不同專業醫生群體對雙心的診治經驗不足，另一方面來自患者群體對其認識不足。

毛家亮教授分析說，患者往往不承認自己有心理障礙，醫生也往往會遺漏患者因軀體疾病造成的恐懼感，醫患雙方都往往更愿意從軀體疾病來解釋存在的不適癥狀。尤其是經過臨床上大量的各種實驗室檢查，當某些實驗室檢查給出似是而非的異常結果時，心理因素更容易被忽視，再加上心理障礙目前還沒有像其他疾病那樣具有有效的實驗室檢測手段，更使得心理障礙不易得到識別和正確治療。

北京垂楊柳醫院心內科姜紅巖認為，多數心血管病引起的心理問題源于患者對疾病知識的匱乏，對疾病的恐懼，心血管專科醫生應針對不同原因引起的情緒問題進行不同的心理疏導，部分患者需要相關藥物治療。

還有一點應引起重視，引起部分患者心理障礙的原因可能是醫源性的。如醫生片面地根據心電圖的一些似是而非的表現，加上臨床非心臟性的胸悶、胸痛、乏力及心悸等癥狀，或檢查有良性早搏等心律失常，便輕易作出“冠心病”或“心功能不全”等診斷。這類患者本身就非常容易擔憂，這樣的結論會更容易加重患者的心理障礙，使患者的癥狀遷延不愈。

當前全科醫師對雙心疾病的認識程度不夠、診斷經驗不夠，處理及治療的能力也不夠，原因也是多方面的。“首先，全科醫生沒有學會轉變思維方式，僅關注疾病本身，而忽略了疾病背后的心理問題。其次，全科醫師由于要服務的居民太多，工作內容太雜，在有限的診療時間內，忽略了對患者心理層面的人文關懷。再次，上級部門對雙心疾病的培訓力度不夠，而由于健康教育內容的缺失，居民對雙心疾病的認知也不夠，導致門診醫患溝通困難，影響防治效果。”高紅介紹說。

建立篩查機制，提高防治技能，將“雙心”落到實處

面對嚴峻的形勢，臨床工作者亟須作出改變。

劉梅顏教授建議，應從篩查入手，建立規范的雙心疾病診療流程。對于心血管疾病患者，無論是處于疾病的早期、中期或晚期，均應常規關注情緒及心理，建立簡單的篩查機制。對共病患者進行及時干預治療會改善心血管疾病預后，對篩查陽性者應考慮該患者現有抑郁或焦慮狀態的可能持續時間、需要采取的治療方式、如何隨訪和后續的治療計劃等。

“需要在心血管專科醫生中進行常見精神心理衛生知識的普及及培訓，使醫生對雙心疾病有較高的辨識能力及處理能力。而且雙心醫學不僅僅對心血管醫生提出了更高的要求，它對多科的醫生都提出了更高的要求。要求我們所有醫生應摒棄 ‘頭痛醫頭，腳痛醫腳’的行醫觀念，將機體看作是一個整體，為患者提供全面綜合的全程關愛和醫療服務。”姜紅巖介紹說。

“心理障礙除了藥物治療外，還要積極配合心理治療，這有利于提高緩解率、鞏固治療效果、減少復發。由于心血管疾病伴有心理障礙的患者對‘雙心’認識不足，或對所患心血管疾病感到壓力重重，這就需要醫生從心理上幫助患者重新認識‘雙心’，合理解釋患者心血管疾病轉歸和預后，糾正患者的不合理認知，恢復患者的自信心。”毛家亮教授進一步分析說。此外，國家必須要盡快制定綜合醫院非專科醫生診治心理障礙的臨床指導意見或指南，從醫療規范和技術上支持綜合醫院早期心理障礙防治工作的開展。

值得強調的是，大部分心血管病患者除了急性期住院治療以外，緩解期均是在社區進行復診及康復治療，他們接觸最多的是社區醫生。因此社區醫生是心血管病患者綜合心臟康復的主力軍，是最易發現患者合并精神心理問題的前沿部隊。社區醫生早期、及時地發現患者合并的精神心理問題，及時處理或轉診會明顯改善患者的預后，并改善患者的生活質量。

在2015年第26屆長城國際心臟病學會議上，胡大一教授強調，目前迫切需要工作在臨床一線的全科醫生、大內科醫生和心血管科醫生認識到患者存在“雙心”問題可能帶來很嚴重的后果。傳統的醫生缺乏心理診療方面的技能，導致合并心理障礙的心血管疾病患者的健康問題在臨床中即使被發現，也得不到根本解決。這是學科割裂造成的裂痕，希望越來越多的醫生能夠具備“雙心”理念，掌握相應技能，將“雙心”落到實處。

劉梅顏教授還指出，雙心疾病的治療不應簡單停留在“送溫暖”層面，我們需要更多病理、生理學研究，來明確心臟疾病，探查相關心理因素及其與心臟疾病的相互影響和轉歸，從而找到臨床上更有效的干預、治療手段，解除困擾雙心疾病患者的問題。這是促使雙心醫學長遠發展的著力點，也是挑戰。