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5、心陽虛欲作奔豚證： 原文65、發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 提要：汗后心陽虛下焦水氣欲動，欲作奔豚的證治。 語譯：發汗太過傷心陽，腎陽上助于心，無力抑制下焦水寒之氣，水氣內動，故患者自覺臍下小腹部動悸不寧，似有上逆欲作奔豚之勢，當用茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 辯證要點：臍下悸，欲作奔豚，小便不利。 病機：心陽不足，下焦寒水欲動。 治法：溫通心陽，化氣利水。 方藥：茯苓桂枝甘草大棗湯。 茯苓半斤，桂枝四兩，甘草二兩（炙），大棗十五枚。 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。 現代用法用量：茯苓40g，桂枝20g，炙甘草10g，大棗5枚。 上藥先煮茯苓后內諸藥，水煎取汁，分3次溫服。 作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以勺楊之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 方解：苓棗——健脾培土制水 注意事項：A本方重用茯苓半斤（折現代125g）先煎，意在加強排邪之力。 臨床體會：刑錫波說“此方為預防奔豚之方。余常用此治心陽衰弱而誘發之水腫，頗具功效。然只限于初期的兩腳水腫，髖部按之亦有指凹痕者。若腫勢較甚，延及腹面，此方中必須加黃芪，效果方能理想。臨床體驗，此方對心陽不足而誘發輕度水腫或停水有效。” 6、心陽虛奔豚證： 原文117、燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。 解詞：(1)奔豚——為證侯名。指患者自覺有氣從少腹急沖胸咽，發作憋悶欲死，痛苦異常，時發時止的證侯。 提要：心陽虛，下焦寒氣上沖而發奔豚的證治。 語譯：誤用燒針發汗，外寒從針處侵入，局部見核起而赤。汗出則心陽虛損，水寒之氣乘虛上沖，證見氣從少腹上沖心胸而發為奔豚。其外治當以艾柱灸針處之赤核各一壯，內服桂枝加桂湯。 成因：誤用燒針發汗,引起兩個并發證：一是引發奔豚;二是針處被邪毒感染。 辯證要點：陣發性氣從少腹上沖心胸，伴心悸等。 病機：心陽不足，下焦陰寒上之氣乘虛上逆。 治法：溫補心陽，平沖降逆。 方藥：桂枝加桂湯。 桂枝五兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚。 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今加桂滿五兩，所以加桂者，以泄奔豚氣也。 現代用量：桂枝25g，芍藥15g，炙甘草10g，生姜15g，大棗4枚。 水煎取汁，分3次溫服。 方解：重用桂枝——通心陽，平沖逆 臨床應用：(1)奔豚證：患者可見腹痛、心悸氣短、胸悶氣促、恐怖欲死，甚則冷汗淋漓、眩暈跌撲等，片刻逆氣平息則復如常人。 方劑鑒別： 苓桂甘棗-誤治傷心陽-下焦水飲欲動—心悸-欲作奔豚—臍下悸為主——————化氣行水 桂枝加桂-誤治傷心陽-下焦寒氣上逆—心悸-已作奔豚—氣從少腹上沖心為主——平沖降逆 六、心陰陽兩虛證： 原文177、傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。 語譯：外感病病程中，見脈結代，心動悸，多為其人心陰陽素虛，復感外邪，心之陰陽氣血受損，正氣不支，心臟失養，當用炙甘草湯治療。 提要：心陰陽兩虛的證治。 成因：平素陰陽氣血不足，患傷寒后正氣不支，心臟失養。 癥狀：脈結代（即脈律不整，有歇止）——陰陽氣血不足，血脈不充，脈道不續。 辯證要點：脈結代，心動悸。 黃煌認為：炙甘草湯多見于形體消瘦且面容憔粹之人，體形肥胖，面色暗赤或油膩者不適宜。 病機：心陰陽兩虛，心脈失于煦養。 治法：溫通復脈，滋陰養血。 方藥：炙甘草湯。 甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。內膠烊消盡。溫服一升，日三服。一名復脈湯。 解詞：清酒——指清醇的陳米酒。《周禮.天官.酒正》載有三酒：即事酒、白酒、和清酒，皆用米加酒曲發酵而成。隨釀隨吃者，名事酒，給辦事的人飲用；冬釀春成者，名白酒，用于招待賓客；冬釀接夏而成者名清酒，用于祭祀天地和祖先。 現代用量：炙甘草20g，生姜15g，人參10g，生地83g，桂枝15g，阿膠10g，麥冬33g，麻仁8g，大棗10枚。 用清酒500ml,水500ml煮取300ml,去滓納阿膠烊化，每服100ml，日3服。 方解：炙草參棗——補益中氣 注意：A、本方煎煮要求“清酒七升，水八升”，僅煮“取三升”，即水酒各半，久煎之意。久煎則酒力不峻，辛散溫通，既可行氣血助藥力通行血脈，又可監制陰藥陰柔之性。久煎則充分發揮本方甘緩和中、甘溫化陽的作用。方中清酒即東漢時期農民自釀的米酒，酒度較低，現無清酒，臨床也可用黃酒代之。 B、方中生地指鮮生地。漢時稱曬干的地黃為干地黃，新鮮的地黃為生地黃，臨床應用時，若無鮮生地時，可用生地125g。 岳美中教授說：“仲景炙甘草湯以炙甘草為名，顯然是以甘草為君。陶弘景認為甘草具通血脈，利血氣之功能。此方用大棗達30枚之多，在《金匱》、《傷寒》諸方中唯此方為最。而本方中藥味用量之中堪與比肩者唯生地250g。考大棗《本經》主補少氣，少津液；十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯中重用大棗，都是恐峻藥傷津，為保攝津液而設。生地《本經》主傷中，逐血痹；《別錄》主通血脈，利氣力。則大棗、地黃為輔助甘草通經脈，利血氣之輔藥無疑。此方生姜是合人參、桂枝、酒以益衛氣，各有專職，非尋常姜棗配伍之例。” 問曰：“此方以膠、麥、麻、地、棗、草補益營血，以參、桂、姜、酒補益衛氣，使陽行陰中，脈得以復，則已有領會。唯用陰藥則大其量，而陽藥用量反不及其半，還不能理解？”蓋陰藥非量重，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥之主動者以推之挽之而促激之，才能上入于心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。假令陰陽之藥平衡，則濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見浠干，又怎能潤枯澤槁呢？此方煮服法中，以水酒濃煎，取汁多氣少，其用意也是可以理解的。 臨床體會：刑錫波認為：本方對傷寒后津血兩傷，心氣衰弱出現脈結代，心中悸動不安，有顯著療效。 余澤運認為：本方治療身體瘦弱之人外感病后合并病毒性心肌炎而見心陰陽兩虛，表現為心悸、心電圖為室性或房性早搏，脈見結代者，用本方療效較好。若心臟有器質性病變而造成心悸脈結代，則此方療效較差。且本方用《傷寒論》原方折半之量，2—3劑即可顯效，用小量效即不顯。但若用量過大易致滑腸腹瀉，可采取一劑藥多次少量頻服，縮小服藥間隔而不減少每天的服藥總量，即可減少滑腸之副作用。 案22——心悸（病毒性心肌炎并頻發室性早博）： 患者張某，女，50歲，1997年11月20日診。 患者一月前患病毒性心肌炎，在本鎮醫院住院2周，經用“苷鎂極化液”靜點后病情好轉出院，一周前患者感心悸，到醫院經心電圖檢查診為“頻發室性早博”，經中西藥治療不見好轉，特來本所就診。刻診：患者自訴胸悶心悸，稍勞加劇，伴頭暈、乏力，面色咣白，舌暗紅而嫩，苔少，脈結代。辯證為心悸-心陰陽兩虛。予炙甘草湯。 炙甘草30g，生姜20g，人參15g，生地80g，桂枝15g，阿膠12g，麥冬40g，炒棗仁15g，丹參15g，苦參12g，大棗20枚。 黃酒500ml加水1000ml煎服，3劑。 二診：患者感心悸、頭暈減輕，全身較前有力，聽診早博明顯減少。原方再進5劑。復診早博消失，諸證均愈。 按：本例早博見心悸，勞則加劇，頭暈、乏力，面白舌嫩，苔少，脈結代，為外感病后陰陽兩傷，心氣衰弱，不能鼓動血行。《傷寒論》說“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，故用炙甘草湯調補陰陽以復脈，數劑而愈。 （余澤運醫案） 七、脾胃陽虛證： 1、脾虛水停證： 原文67、傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。 解詞：動經——動，傷害、損傷；動經即損傷經脈之氣。 提要：脾陽虛飲停證證治。 語譯：傷寒當以汗解，今誤施吐下之法，致脾陽虛弱，運化失職，水液留中，則見心下逆滿，氣上沖胸；脾陽不升，故起則頭眩。脈沉緊，為水氣搏激于內之象。若更發汗，會發生身體振顫搖動不能自持的癥象。可用桂苓術甘湯治療。 癥狀：心下逆滿（即胃脘脹滿且有氣向上沖逆之感）——心脾陽虛，運化失司，水飲內生。水飲逆于心下，阻礙氣機。 劉渡舟教授將此癥稱為“水氣上沖—水心病”對其辯證很祥細，摘錄于下： (1)色診：其面色必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，散見額、頰、鼻梁、唇圍、下頜等處。或皮里肉外，出現類似色素沉著之黑斑，名叫“水斑”。 心開竅于舌，心陽不足，則舌色必然淡嫩；陽虛水不化津，故舌苔水滑欲滴。 (2)脈診：水氣上沖為陰，脈應“沉緊”。驗之臨床，則多沉弦或沉伏無力。 (3)辯證：氣上沖胸——典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；非典型者，不見明顯的氣上沖，但依次出現或脹、或滿、或悸、或眩暈等癥侯，從下而上，一見便知，故也不難辯認為水氣上沖之證。 胸滿——以夜間發作為甚，氣侯溫和則輕，冷冽則重。伴見氣短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等證。 心悸——心悸的出現有二：一是在氣上沖咽喉時隨之出現心悸；另一是自覺左側頸部之血管發生酸脹疼痛，則立即出現心悸。 心悸每發作于晨起，夜臥，飽餐之時，呈陣發性，輕者可以自止。 短氣——活動量小時短氣不明顯，如登高爬樓等活動量大時則覺“氣短發憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，則加劇短氣，甚則憋的周身出汗，頻頻矢氣，小便也可失禁，同時心跳加劇。 辯證要點：心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。 方藥：苓桂術甘湯。 茯苓四兩，桂枝三兩，白術、甘草（炙）各二兩。 現代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白術、甘草（炙）10g。 水煎取汁，分溫三服。 方解：茯苓——淡滲健脾利水 禁忌：禁發汗——因中陽本虛，水濕內停，發汗更傷陽氣，使陽更虛，水更盛。陽虛筋脈失養，水濕浸漬經脈——身振振搖（即肌肉失去緊張力不能支持身體）。 苓桂術甘湯與苓桂棗甘湯證鑒別 證侯 典型表現 病機 治法 組方特點 氣行水 案23——痰飲眩暈胸悶 患者，程某，男，46歲，2008年12月1日診。 因腦出血在本縣醫院住院1月，回家后繼續鞏固治療，所在村醫給輸液一周未于補鉀，致低血鉀而出現渾身酸軟，心悸胸悶，急到本所就診。查血鉀3.1mmol/L，經輸液補鉀3天，血鉀升至4.9mmol/L，身酸軟消失，能下床行走而回家休息將養。隔天其弟急邀余出診，言患者回家后，自覺有氣上沖胸部，隨即胸悶氣短，心悸，眩暈，臥則減輕，坐起加重。刻診：患者述癥如前，兼睡眠不安，診脈沉而遲緊，兩寸弱甚，舌淡胖邊有齒痕，苔白而水滑。余辯為脾虛水停，痰飲上逆兼胸中大氣下陷。治宜健脾利水，補氣升陷。方用桂苓術甘湯合升陷湯。 桂枝15g，茯苓30g，白術15g，甘草10g，黃芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龍骨30g，牡蠣30g。水煎服。2劑。 二診：患者訴當天服中藥1劑，夜間即感胸悶氣短減輕，能坐起而眩暈未發，二劑服完，病若失，自己步行來本所就診。復診繼用上方2劑鞏固治療。 按：《傷寒論》67條說：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”。本例患者見氣上沖胸，起則頭眩，胸悶（即心下逆滿），脈沉遲而緊，為脾虛水停，飲邪上逆；胸悶氣短，少氣不足以息，脈兩寸弱甚，為心肺氣虛，胸中大氣下陷。治用桂苓術甘健脾化飲以平飲邪之上逆，升陷湯益氣升陽，以理大氣之下陷，龍牡斂神固脫。由于藥合病機，故收桴鼓之效。(余澤運醫案) 2、胃虛水停證： 原文356、傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。 解詞：水漬入胃——即水飲浸漬胃腸。 提要：水停致厥的證治。 語譯：傷寒，四肢厥冷而且心下悸，這是胃陽不足，水飲內停所致，宜先治水，可用茯苓甘草湯溫胃散水。如不先治水氣，卻反先治厥，水飲浸漬，下滲入腸，勢必會發生下利之證。 分析：本證以厥而心下悸為主。 辯證要點：肢厥而伴見心下悸或伴背寒冷如掌大，脈弦，苔白膩或白滑等。 病機：陽虛飲停。 治法：溫化水飲。 方藥：茯苓甘草湯 茯苓二兩，桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），生姜三兩（切）。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 現代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。 水煎取汁，分3次溫服。 方解： 現代應用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、產后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不溫，小便不利為辯證要點。 臨床體會：刑錫波認為，本方系扶陽溫胃利水之劑。凡屬胃陽不足，心下停水之證，不論有無表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不煩者有效，即心中躁煩不安者亦效如桴鼓。 方鑒：
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