精華采擷 | 《中國血糖監測臨床應用指南（2015）》

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來源：內分泌周訊（微信號：nfmzhouxun）

　　血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調整。

　　為了規范糖尿病診療行為、加強糖尿病的有效管理，進一步對醫護人員進行培訓，從而更好的監測糖尿病患者的血糖水平，中華醫學會糖尿病分會于近日公布了《中國血糖監測臨床應用指南（2015年版）》。

　　對指南主要內容摘錄如下：
　

毛細血管血糖監測

SMBG（自我血糖監測）

　　SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。特別是在接受胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關終點事件。

醫院血糖監測

　　醫院內血糖監測可以通過實驗室生化儀對靜脈血漿或血清葡萄糖進行檢測，但更多的血糖監測是通過快速、簡便、準確的POCT（床邊快速血糖檢測）方法來完成的，使患者盡早得到相應處理。

毛細血管血糖監測的方案

1、毛細血管血糖監測的頻率和時間點

　　血糖監測的頻率和時間要根據患者病情的實際需要來決定。血糖監測的頻率選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2小時、睡前及夜間（一般為凌晨2~3時）。

　　各時間點適用范圍：

2、血糖監測方案制定的原則

　　（1）采取生活方式干預控制糖尿病的患者，可通過血糖監測來調整飲食和運動。

　　（2）使用口服降糖藥者可每周監測2~4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內連續監測3d，每天監測7點血糖。

　　（3）使用胰島素治療者的血糖監測：

　　a. 使用胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；

　　b. 使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達標后，注意監測餐后血糖以優化治療方案；

　　c. 使用餐時胰島素者應監測餐后或餐前血糖，并根據餐后血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

　　（4）特殊人群（圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等）的監測實行個體化的監測方案。

毛細血管血糖監測的影響因素

1、血糖儀準確性要求

　　患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結果和生化儀測試的血漿結果之間的偏差應控制在一定范圍。

2、毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素

　　通常采用血漿校準的血糖儀檢測數值空腹時與實驗室數值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖；若用全血校準的血糖儀檢測數值空腹時較實驗室數值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。

患者教育

　　患者教育包括規范化的血糖測試和記錄、血糖結果的解讀及如何通過糖尿病教育使糖尿病患者認識到血糖監測的重要性，血糖測試結果本身對疾病的改善作用不大，需要醫護人員和患者共同討論血糖測試的結果并采取措施積極改變個體行為和調整治療方案，才能使血糖監測成為有效的糖尿病自我管理的工具。

糖化血紅蛋白HbA1c

　　HbA1c是反映既往2~3個月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據。HbA1c檢測具有可以任意時間采血，不受進餐影響，不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響，受非血糖因素影響小的優點。在治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次。

影響HbA1c檢測結果的因素

1、血紅蛋白的更新速度對HbA1c數值的影響

　　任何可以引起紅細胞平均壽命變化的因素都會引起HbA1c濃度的變化，如脾切除后紅細胞清除率下降、溶血性貧血。

2、藥物

　　維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者、抗逆轉錄病毒的藥物、利巴韋林及氨苯砜可使測定結果降低。

3、種族差異

　　HbA1c存在種族差異，并且獨立于血糖水平。

4、樣本貯存時間與溫度

　　測定結果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。
　

糖化白蛋白GA

　GA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平。近年國內各地亦開展了GA正常參考值的研究，并初步建立中國人GA正常參考值為10.8%~17.1%。

GA的臨床應用

1、評價短期糖代謝控制情況

　　GA對短期內血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標，尤其是對于糖尿病患者治療方案調整后療效的評價。

2、篩查糖尿病

　　GA≥17.1%時可以篩查出大部分未經診斷的糖尿病患者。GA異常是提示糖尿病高危人群需行OGTT檢查的重要指征，尤其對于空腹血糖正常者意義更為明顯。

3、GA與糖尿病并發癥

　　已有證據表明GA與糖尿病腎病、視網膜病變及動脈粥樣硬化等慢性并發癥具有良好的相關性。

GA檢測的優勢

　　對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測定常被低估，而此時GA測定不受影響。因此，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況。

影響GA檢測結果的因素

1、白蛋白更新速度

　　血白蛋白的更新速度影響GA值的水平，同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低。

2、體脂含量

　　體質指數(BMI)是影響GA水平的重要因素，與之呈負性影響。

3、甲狀腺激素

　　甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，從而也會影響血清GA的水平。甲狀腺功能亢進癥可使測定結果降低，甲狀腺功能減低癥可使測定結果升高。
　

1,5-脫氧葡萄糖醇（1,5-AG）

　　1,5-AG在糖尿病患者中顯著降低，可準確而迅速地反映1~2周內的血糖控制情況，尤其是對餐后血糖波動的監測具有明顯優越性。

動態血糖監測（CGM）

　　CGM通過監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平，可提供連續、全面、可靠的血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖，可作為傳統血糖監測方法的一種有效補充。

回顧性CGM主要使用范圍

　　1、1型糖尿病（首選推薦）；

　　2、需要胰島素強化治療(如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療)的2型糖尿病患者（首選推薦）;

　　3、在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現下列情況之一：

　　a.無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖;

　　b.無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖;

　　c.血糖波動大;

　　d.出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態的患者;

　　4、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;

　　5、患者教育。

實時CGM的主要特點

　　在提供即時血糖信息的同時提供高、低血糖報警、預警功能，協助患者進行即時血糖調節。

實時CGM的適應證

　　1、HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者；

　　2、HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者；

　　3、有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。

　　4、住院胰島素治療的2型糖尿病患者；

　　5、圍手術期2型糖尿病患者；

　　6、非重癥監護室使用胰島素治療的患者。

動態血糖的正常參考值

　　由于CGM技術測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非靜脈血或毛細血管血糖值。因此在監測結束后進行CGM數據分析之前，很重要的一步是首先對監測結果進行準確度評判，只有監測數據被確認有效，才能用來指導治療方案。

　　動態血糖的正常參考值：推薦24 h平均血糖值<6.6mmol/L，而24 h血糖≥7.8 mmol/L及≤3.9 mmol/L的時間百分率分別<17%(4 h)、12%(3 h);平均血糖波動幅度(MAGE)及血糖標準差(SDBG)分別<3.9 mmol/L和1.4 mmol/L作為中國人動態血糖正常參考值標準。