|
肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折。物理治療對于肱骨近端骨折患者的功能恢復有重要意義。美國紐約特種外科醫院的 Erin Singleton 醫生根據骨折治療方案的不同，提出了相應的康復指南，發表在 2014 年 3 月的 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 雜志，現全文翻譯如下。 摘要：肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折。治療方案的選擇一直在不停發展，一般是根據骨折嚴重程度和患者年齡情況選擇保守、手術固定或人工關節置換進行治療。物理療法是上述任何一種治療方案的一部分，其主要目的是分期干預以促進患者關節運動范圍和肌力的最大程度的恢復，并提高患者日常生活能力。是否無痛是判斷是否治愈的最佳指標，因此，使患者保留肱骨頭的情況下最大可能的恢復無痛下主動功能的物理治療策略尤其適合于肱骨近端骨折患者。合理的康復指南可以提高患者的滿意度并為物理治療師的工作提供指導。 肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人第三常見的骨折，僅次于橈骨遠端骨折和股骨近端骨折，發生比例幾乎占到全身骨折的 5%，對患者肩部功能及全身功能的有重要的影響。 肱骨近端骨折的治療適應癥，是保守治療、手術內固定還是人工關節置換，仍在不斷發展。大多數的肱骨近端骨折可以通過非手術治療獲得良好的治愈。大約有 80% 的肱骨近端骨折是由低能量損傷導致的輕度移位骨折，發生繼發性骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭壞死的風險非常低。而對于嚴重移位的肱骨近端骨折，治療方案的選擇則比較困難。通常需要根據患者的年齡、活動能力、影像學表現、骨折類型，評估血管損傷、骨質疏松以及肱骨頭壞死風險選擇治療方案，上述因素都有可能決定手術是否能夠成功。 物理治療對于肱骨近端骨折患者的功能恢復具有重要意義。無論患者是否接受手術治療，都應根據患者情況提供不同方案的物理治療以促進患者最大可能的功能恢復。目前，尚無關于保守治療和手術治療肱骨近端骨折后的具體康復指導指南。因此，作者在本文將介紹保守和手術治療肱骨近端骨折后的康復方案。 背景 隨著人口老齡化的發展，肱骨近端骨折的發生率也在日漸增高，預計到 2030 年肱骨近端骨折的發病率將比現在增加 2 倍。在社區居住的老年人群中，男性摔倒的發生率高于女性，但是女性摔倒后更多見的是肱骨干骨折。雖然已經明確一些特定的獨立危險因素會導致肱骨近端骨折，如：近期健康狀況下降、胰島素依賴性糖尿病、行走較少、神經肌肉乏力、骨質疏松、體重下降、既往摔傷病史、平衡能力減弱、母親曾有髖部骨折病史，但是最主要的原因還是骨密度的下降。 年輕患者的肱骨近端骨折通常由高能力損傷造成，而老年患者的受傷機制主要為平地摔倒，據文獻報道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受傷原因的 80% 至 87%，是老年患者發生骨折的主要原因。 骨折的嚴重程度、骨折愈合情況、血管和周圍軟組織情況都會影響患者的康復治療。通常可以將骨折的愈合過程分為 3 個獨立但又相互重疊的階段：（1）炎癥期、（2）修復期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢復到原先的形態、結構和機械強度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到機械應力對骨的影響，非常緩慢，常常需要幾個月到幾年的時間。 骨折部位承受軸向載荷應力后，在需要的部分骨質沉積，不需要的骨質則被吸收。雖然發生骨折后 3 至 6 個月的時候，骨折部位才能具有足夠的強度，但是一般情況下非手術治療的患者應在受傷后 1 至 2 周就開始進行物理治療，而手術治療的患者則需要在術后 1 周內開始物理治療。 分型方法：Neer 分型 - 金標準 Neer 分型是肱骨近端骨折最常用的經典分型方法。Neer 分型系統是基于 Codman 所做的早期觀察，肱骨近端骨折分為 4 個主要骨折塊：小結節、大結節、關節面和肱骨干。根據骨折塊數量和移位程度，結合關節面骨折和脫位情況進行分型。當骨折移位大于 1cm 或成角超過 45°時才可以被稱為一部分骨折。根據 Neer 分型理論，沒有移位的骨折，無論骨折在什么部位以及存在多少骨折線均被認為是一部分骨折。二部分骨折則是一處骨折塊存在移位，可以是大結節、小結節骨折，或者解剖頸、外科頸部位的關節骨折。 三部分骨折則是大結節或小結節骨折移位合并外科頸骨折，未骨折的結節受到肌腱牽拉造成旋轉畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的 3%，是老年患者最難處理的骨折。4 個骨折塊均符合骨折移位的標準，骨折端外翻畸形或側方移位。當肱骨頭關節面和肩胛盂關節不匹配時，被認為是屬于骨折合并肩關節脫位，可以存在于任何一種骨折亞型，但是通常發生在真正的四部分骨折中。雖然對于骨折屬于哪種 Neer 分型類別，不同的醫生的判斷并不完全一致，但是相互之間的差異并不明顯，和其他分型系統相比，Neer 分型的觀察判斷一致性還是最好的。 治療選擇 對于肱骨近端骨折，治療方案的選擇非常具有挑戰性。Roux 等人近期進行的一項研究發現有 21% 的患者接受手術治療。年輕并活躍度高的患者發生肱骨近端骨折，一般選擇手術治療。雖然大多數的老年患者可以接受非手術保守治療，但是仍不明確哪種方法才是最佳的治療方法。手術治療包括閉合復位經皮克氏針固定、切開復位鋼板固定、切開復位張力帶固定、髓內釘固定和反式肩關節置換等。但是，目前還沒有證實任何一種手術治療方法能夠優于其他方法。 外科手術 閉合復位經皮克氏針固定屬于微創技術，主要用于輕度粉碎的二部分骨折和大小結節輕度粉碎的三部分、四部分外翻壓縮性骨折。從理論上來講，該技術可以很好的保護軟組織，減少和降低血管損傷和骨折愈合的并發癥。70% 的二部分骨折通過該方法可以獲得良好療效。在所有骨折類型中使用閉合復位經皮克氏針固定發現對于四部分骨折的療效最差。文獻報道的主要并發癥包括：釘道感染、肱骨頭缺血性壞死、復位丟失、克氏針移位。 Boons 等人對比研究人工肱骨頭置換和非手術治療 50 歲以上的肱骨近端四部分骨折，發現在受傷后 3 個月和 12 個月隨訪時，兩組患者的 Constant-Murley 評分沒有顯著差異，在 12 個月時兩組患者的 Constant-Murley 評分均較 3 個月時有所提高。術后 3 個月時非手術保守組患者的肩關節前屈和外展功能要優于人工肱骨頭置換組，但是到 12 月時，該優勢消失。3 個月時人工肱骨頭置換組患者按照視覺模擬評分測定的疼痛情況要優于非手術組患者，但是到 12 月時兩組患者的疼痛情況也變得沒有顯著差異。 反式肩關節置換（Reverse shoulder arthroplasty RSA）在最近被推薦用于四部分骨折。其假體設計理念在于反式肩關節假體不需要依靠肩袖進行肩關節運動，因此無需考慮大小結節骨折塊的愈合情況。和傳統的肩關節置換相比，反式肩關節置換具有許多理論上的優勢。患者的功能恢復更少依賴結節骨塊的愈合和肩袖的完整，和人工肱骨頭置換相比，患者恢復更快，需要細心保護和康復治療的時間更短。使用反式肩關節置換治療肱骨近端骨折時的總體并發癥發生率為 13% 至 28%，和用于治療肩袖撕裂時的發生率類似。 Garrigues 等人回顧性研究 23 例使用反式全肩關節置換和人工肱骨頭置換治療的肱骨近端骨折患者，發現反式肩關節置換明顯優于人工肱骨頭置換，雖然納入研究的患者數量較少，但是反式肩關節置換組患者的美國肩肘協會評分（ASES）、賓夕法尼亞大學肩關節評分（Penn）和簡明評估數字量表評分（SANE）均明顯優于人工肱骨頭置換組。反式肩關節置換患者的前屈角度平均為 122°，后者則只有 90°。 Boyle 等人進行的另外一項對比研究發現在術后 6 個月時，反式肩關節置換組患者的劍橋肩關節評分和人工肱骨頭置換組患者沒有顯著差異，但是在術后 5 年時，反式肩關節置換組患者的劍橋肩關節評分則明顯優于后者。 保守治療 由于肱骨近端骨折缺少明確的康復治療方案。和經治醫師進行溝通，根據每個患者的情況進行不同的康復鍛煉尤為重要。無論是否手術治療，確保安全有效的進行康復治療對于患者非常關鍵。Hodgson 等人研究發現和長期制動相比，早期開始活動可以明顯提高功能評分，在受傷后 2 年時早期活動組患者的功能情況仍可以改善。 對于老年輕度移位的肱骨近端骨折或者 Neer 一部分骨折，保守治療可以取得良好療效。大多數的患者患肢簡單懸吊 10 至 14 天，并在醫生監督下進行肩關節的主動和被動運動等物理治療。每隔 2 至 3 周復查 X 線了解骨折移位情況。 康復指南 由于肱骨近端骨折形式多樣，因此缺少統一的關于肱骨近端骨折的康復治療指南。根據骨折愈合和早期活動的特點和原則，在此處提出的康復指南旨在結合患者生理年齡和活動能力，使患者獲得早期最大的被動關節活動范圍，然后是主動關節活動范圍，再后進行漸進式抗阻力訓練，盡可能恢復至正常功能。 表 1 顯示的是針對肱骨大結節骨折的康復指南。懸吊制動 2 周后，開始進行肩關節的主動活動，同時維持或加大肩關節的被動活動范圍。 6 周內，使肱骨頭對肩胛盂產生壓力以及在所有平面前屈時肱盂關節獲得主動匹配關系非常重要，要避免出現肩關節前屈時肱骨頭向上移位（圖 1）。 如果前屈受限，進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以松解下方盂肱關節囊（圖 2）。同時進行主動和被動輔助下的肩關節外展練習（圖 3）。 患者在進行運動時可以主動對肱骨頭加壓改善肩關節前屈功能。收縮背闊肌和大小圓肌可以輔助加大肱骨頭對肩胛盂的壓力。也可以進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以改善肩關節活動度（圖 4）。 表 1 單純大結節骨折：非手術治療
圖 1 坐位進行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置于泡沫棒上。通過前傾被動伸直肩關節。在該活動范圍內，肱骨頭始終具有穩定性和主動壓力，尤其是在運動幅度末期。
圖 2 對于僵硬的肩關節，在患者進行被動運動末進行肱骨頭的向下被動滑動練習 圖 3 外展肩關節使肱骨頭和肩胛骨之間產生壓力。患者向側方傾斜，進行被動肩關節外展。在此運動時肱骨頭相對關節盂始終具有主動壓力，尤其是在運動范圍的末期。
圖 4 對于盂肱關節僵硬的患者，在外展末期進行被動的向下滑動練習。同時要保證肱骨頭和關節盂軸向一致。 表 2 顯示非手術治療的外科頸骨折康復原則。重點在于疼痛控制和改善各平面的運動范圍。由于該類型的損傷典型的懸吊制動時間會更長，頸部常常被過度用于提拉上肢，所以需要重點關注練習頸椎伸展。當骨折穩定以后，進行更積極的盂肱關節練習（如圖 2 和圖 4）。 表 2 非手術治療的外科頸骨折、三部分四部分骨折康復方案
對于使用鎖定鋼板切開復位內固定治療的肱骨近端骨折患者，在術后 2 周時按照表 3 的方法開始進行輕柔的被動運動練習。由于存在手術操作，當傷口愈合以后進行筋膜松解和疤痕活動練習就非常重要。 由于手術刺激和制動的影響，該類患者的 upper quarter 肌肉會因為疼痛而非常緊張。除去按照上述方法對肱骨頭進行康復鍛煉以外，需要重點對軟組織進行手法松解，主要包括：肩胛下肌、鎖骨下肌和胸肌。對肩鎖關節進行適當的被動運動練習可以加大肩關節各方向的活動度。 表 3 鎖定鋼板切開復位內固定術后的康復方案
由于手術過程中骨質干燥暴露（bone desiccation） 和術后早期的疼痛管理，全肩關節置換術后的康復會比較慢。早期運動可以防止出現肩關節攣縮和粘連。期望的肩關節活動范圍應該是前屈≥160°，外旋達到 60°，內旋接近 T12。一般肩關節運動外展要大于 100°。反式肩關節置換的運動范圍要比傳統的肩關節置換要小，最大前屈幅度在 100°至 120°，外旋 20°。 由于肩袖嚴重損傷，肩關節的內外旋明顯受限。應早期開展物理治療，術后即刻進行鐘擺運動、肩胛骨和頸椎的主動運動練習（見表 4）。術后 12 周內應限制進行內旋運動避免出現脫位，但其他方向的運動角度應達到最大。由于缺少完整的肩袖，肩關節的主動旋轉功能可能仍會受到影響。 表 4 全肩關節置換和反式肩關節置換術后康復
結論 肱骨近端骨折的發生率在日漸增長，對患者個人造成嚴重影響。通常選擇手術治療年輕患者的移位型骨折。但是老年患者的最佳治療方案仍不清晰。雖然對于肱骨近端骨折而言，存在眾多手術治療方法，但均有相應的并發癥。需要綜合考慮患者的年齡（實際年齡和生理年齡）、整體健康狀況、生活方式和治療目的來追求最佳的治療結果。 無論患者是否接受手術治療，物理治療通常都是患者康復過程中的一部分，可以幫助患者獲得最佳的功能恢復。由于每個患者的情況不同，因此和經治骨科醫生密切配合非常重要。疼痛是骨折愈合的最佳指標，但是 X 線影像學愈合表現出現的往往要比臨床愈合晚。如果患者在進行主動運動時沒有太多的疼痛，那么說明骨折是穩定的。 發生肱骨近端骨折以后早期運動非常重要。如果患肢手能夠觸碰到頭，骨折部位輕度或沒有疼痛，那么大多數的老年患者可以忍受出現骨折不愈合，而骨折不愈合的發生通常需要 6 個月至 12 個月。當肱骨干和肱骨頭骨塊存在接觸，同時肱骨頭關節面和關節盂匹配良好時，無論骨折類型多么嚴重，保守治療也可以取得不錯的療效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨頭控制下進行小范圍的運動可以更好的恢復功能。 |
|
|
