傷寒論的渴與利
「最受歡迎的傳統中醫公號 最具人氣的中醫養生社群」 中醫經典 | 養生之道 | 膳食調理 | 國學文化 （本文比較適合于對《傷寒論》有一定基礎的讀者） 這幾天因醫治了多位下利證狀的病人，所以引發了我又重新復習了一遍《傷寒論》的相關內容。在《傷寒論》里面，自利與渴是比較常見的證狀，其中最經典要算“自利不渴者，屬太陰”與“自利而渴者，屬少陰”這樣的一錘定音的總結性表述了。大體而言，渴證多見于三陽，自利多見于三陰，但也不絕對，我在這里只是想說明，如果一般遇到渴證，我們可以首先鎖定其病在陽，除非實在找不到任何陽證，我們再在陰證中思索也不遲，自利則反之。以下我們不妨對《傷寒論》里面涉及方劑的所有的渴證以及自利（含下利）證加以總結歸納，這樣對于臨床是很有益處的。 一、太陽病的渴 6、太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出；若被下者，小便不利、直視失溲； 40、傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。 41、傷寒，心下有水氣，咳而微喘、發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。 71、太陽病，發汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者；少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。 137、太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。 分析： 6條是溫邪傷津的口渴，與一般傷寒相差甚遠，因此并不值得一提（溫渴）。 40條的口渴是伴證或證，并不是主證，它的主證是“發熱而咳”，并且會咳吐大量白色泡沫痰液，而這些痰液很快就會化成水液，完全如仲景所說的“心下有水氣”，所以它很容易與秋燥咳嗽的那些粘稠的白色痰液相鑒別（咳渴）。41條的口渴是正氣還沒有完全回復一時津液敷布不周所造成的，這個時候只有口感有渴而沒有其它任何的不舒服，因此是不必理會的。 71條才是太陽病正宗的口渴（正渴），病機是外邪隨經入腑，影響膀胱氣化功能，津液輸布不行，津不上承則見的口渴，主證是“小便不利”，注意這里的小便不利是指尿少，豬苓湯證的小便不利為水熱互結尿頻數甚至有如膀胱刺激證（結渴）。此外，相類的還有：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（72） 137條雖然是“舌上燥而渴”，看起來很厲害似的，但真正的主證卻是“從心下至少腹硬滿而痛”，一旦到了臨床，病人最先向你反映的一定是這個痛證（痛渴），接著你會順手觸摸一下他的肚皮，然后他會呱呱叫地避開你，這個時候你如果還是只看到那個口渴而全然不顧其痛的話，那么這也真是太離譜了。 歸納地說，太陽病的渴有以下四種：溫渴、咳渴、正渴、痛渴（原則上還應算上豬苓湯證，那就還有“結渴”一種）。 二、陽明病的渴 26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 223、若脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。 236、陽明病，發熱、汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。 分析： 26條與222條（若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之）等說的是同一個意思。如果到了臨床看到大熱、大渴、大汗與脈洪大這四大主證你還一點感覺都沒有，還想不起這個白虎加人參湯的話，那么這也真是有點離譜了。畢竟，這些證狀實在是太明顯了。（大渴） 223條雖放在陽明病處，這其實是陽明熱證的其中一種誤下情況，因此我們也可以說這種口渴是屬于太陽病的，畢竟是膀胱腑的問題嘛。這屬于水熱互結的口渴，需要與五苓散證相鑒別，這一點我們剛剛才論述過，因此在這里不再重復。 236條與其它兩條是很好鑒別的，因為它有“身必發黃”這一明顯的證狀（黃渴），即便病人不說，我們作為醫家，“身必發黃”并不常見，這個時候只需與梔子蘗皮湯以及麻黃連軺赤小豆湯相鑒別。 因此，歸納地說，陽明病的渴就只有“大渴與黃渴”兩種。 三、少陽病的渴 96、傷寒五六日中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 99、傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 147、傷寒五、六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 分析： 96條是標準的小柴胡湯證，是正宗的少陽病的渴（少渴），99條雖然有兼證，但我們還是可以歸為少渴一類。因此，對此二條在這里不想展開太多，唯有一點想跟大家說說，當作參考。那就是如果到了臨床，一個病人過來首先分其陰陽，如果是陽病，除非是很明顯的太陽病或陽明病，否則我一般首先著眼的就是小柴胡湯證，因為它有四主證七或證，可能符合的證狀太多了，并且“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”嘛，再說了，現代人的體質，得小柴胡湯證的機會還是挺多的，否則諸如“小柴胡沖劑”之類的藥品就不會如此盛行了。 147條講的是少陽兼水飲內停證（飲渴），有人認為這是少陽兼太陰脾虛證，個人認為這種說法并不是很正確，因為這里有“但頭汗出”，仲景不是在148條下說過“陰不得有汗”（額頭上生的油汗除外，但說實在的，這種虛脫的油汗其實是油而不是汗）嘛，再有就是，本條證狀常伴有下利，“自利不渴者，屬太陰”嘛，這里面有“渴而不嘔”呀，怎么可以說是兼太陰脾虛呢？ 因此，歸納地說，少陽病的渴也只有“少渴與飲渴”兩種。 四、各陰病的渴 282、少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救：若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。 319、少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。 326、厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 分析： 從上述三條我們就可以知道，陰證是很難見得到渴的。首先，太陰不可能有渴，即便自利到一定程度，會有口干的現象，但這不能等于口渴，因為這個時候病人對水沒有渴望的感覺。當自利日久而出現渴證的時候，那已經是病屬少陰了。少陰之所以口渴，是由于少陰腎是水臟，“虛故引水自救”（虛渴）。 至于319條的豬苓湯，在這里仲景既然以“少陰病”開頭，那么這里就應該伴有少陰病的一些證狀，因此這里用豬苓湯，與前面的223條是不同概念的，屬于同方異證，但病機相同，都是屬于水熱互結的口渴（結渴）。畢竟，少陰腎與太陽膀胱是表里關系，彼此影響深遠。 326條說的是厥陰病的渴，“消渴”是很明顯的證狀，不單是口渴這么簡單，前面還有一個“消”字，即飲后即消，口又很快地渴起來，總之就是喝多少水都不夠。這種渴是六經里面最厲害的渴，比較容易鑒別。 因此，歸納地說，陰病的渴就只有少陰的“虛渴與結渴”兩種以及厥陰的“消渴”。 五、常規性的自利 32、太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 172、太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。 40、傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。 152、太陽中風，下利、嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。 157、傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。 分析： 32與172兩條是合病自利，正氣在體表與邪氣抗戰，不能顧護于里，因此，如果與陽明合病，那么胃與大腸就會雪上加霜，遂成自利（陽明利）。如果與少陽合病，也會因為木克土的加臨而出現自利（少陽利）。 40是小青龍湯證，自利屬于伴證或證，并不是主證，它的主證是“發熱而咳”，并且會咳吐大量白色泡沫痰液，而這些痰液很快就會化成水液（水咳利）。 152與157條雖然都屬于有水邪的自利，都有“心下痞硬”，但是它們之間的區別還是比較大的，152條是汗出、頭痛等，一派水邪外滲外散的象（水散利），157條則是“脅下有水氣，腹中雷鳴”等，以水邪向下流注為主（水流利）。 常規性的自利從屬陽性的就這么多，歸結起來就是：陽明利、少陽利、水咳利、水散利、水流利。很明顯，陽病一般不會下利，而這里雖有五種，但其實其中有三種卻是屬于水邪導致的，水為陰邪，其性潤下，所以才常見斯證。 306、少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。 307、少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。 371、熱利下重者，白頭翁湯主之。 373、下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。 316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或（不）下利，或嘔者，真武湯主之。 309、少陰病，吐、利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。 310、少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩，豬膚湯主之。 321、少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。 分析： 306與307條說的其實是同一個意思，屬于純虛無邪的寒利，其雖“便膿血”，但其色必晦暗不澤或血色淺淡，其氣腥冷不臭，亦無里急后重和肛門灼熱，而腹痛隱隱，痛勢綿綿，喜溫喜按，此種下利膿血（虛寒利）自不同于371與373條的里急后重的（濕）熱利的白頭翁湯證（濕熱利）。正所謂“一分里急一分熱，一分后重一分濕”嘛。 316條為少陰陽虛水泛證，下利并不是主證（水泛利），且經常與小便一起來討論。若陽虛氣化失司則小便不利，如此則水邪無從所出，于是就經常下利；若陽虛不能攝陰則小便利（清長或夜尿多），如此則水邪有所去處，于是就經常“或（不）下利”。往往是水邪所造成的病證其證狀或兼證都很多，畢竟水這種東西的靈活性實在是太強了。 309條是少陰類證，以嘔吐為主，容易鑒別（嘔吐利）。 310條是下利導致陰傷，于是虛火上擾而導致咽痛，下利在這個時候不占主體，咽痛才是主要問題，在這種情況下就用豬膚湯，千萬不要認為在下利重證的時候也可以用豬膚湯。（咽痛利） 321條與374條說的是同一類問題，只是程度不同而已。既“有燥屎”又“下利”，本來是自相矛盾的兩個因素竟然同時出現，說明其情況非同小可，你可以理解為里面的燥屎實在太“燥”，就像一團火似的在那里燒，人體自保地不斷排瀉津液來滅它。所以這種少陰病實際上是一個陽明病發展到后期，而傷了少陰真陰的一個證候。用承氣湯“急下存陰”（承氣利）。這種情況實在太特殊了，辨證稍有差池就會取人性命，但辨證得當則很快就會揚名的。 此外還有一種就是下利日久從而出現了厥陰證，用烏梅丸來治療，這就是338條所說的：“[……]蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”（厥陰利） 常規性的自利從屬陰性的就這么多，歸結起來就是：虛寒利、濕熱利、水泛利、嘔吐利、咽痛利、承氣利、厥陰利。 六、誤下類的下利 總綱：159、傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便（五苓散之類）。 34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 163、太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。 104、傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。 105、傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。 158、傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。 357、傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。 分析： 本來陽病少有利證，但這里大部分都是屬于陽證的下利，都是由于誤下這個外力導致的，在臨床上很容易從問診中得知。總綱159條是論述四種不同的治利方法，其中的“服瀉心湯”為調中焦，“理中者”為溫中虛，“赤石脂禹余糧湯”為澀腸道，最后就是：利小便而實大便。 34與163都叫做協熱利，但只是34條才是真正的熱利，而163條說的是協表熱而下寒利，因此我們不妨將其叫做協寒利。 104與105條也有點相似，只是104條為大柴胡湯證的誤下，一個是小承氣湯的誤下，為了便于記憶與區別，我們不妨將其分別命名為：大下利、小下利。 158條與上面幾條其實都很有意思，我們在讀《傷寒論》的時候，有很多條文其實就是仲景對他所見到的醫案的一個歸納。比如現在的158條就是，并且很經典，特別是“醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚”，這種情況很多時候稍大意一點，很多醫生都會犯這個過錯，特別在遇到的病人不是傷寒而是雜病的時候更是如此。既然是“此非結熱，但以胃中虛”，那么我們就將此叫做“胃虛利”吧。 357條，傷寒六七日，是過經向愈之時，陽氣當自復而生發為用。此時大下之，無論中陽受損程度如何，總會重挫陽氣向外之勢。如此陽氣不能生發外達，則寸脈沉而遲、手足厥逆，且泄利不止。若證僅見此，則陽虛者與理中、四逆輩，陽未損者與葛根湯，但使陽升厥愈，利必自止。但此時并見喉咽不利唾膿血，說明大下之時亦使未解之邪熱內陷，灼傷血絡。此時如復其陽升發之用，則恐助邪熱；不復陽用，則泄利不止，故曰難治。此證屬大下陽陷（陽陷利），故治當須升提陽氣以復其用。所以仲景特于陰中提出其陽，得汗出而錯雜之邪盡解，以麻黃升麻湯主之。 誤下類的自利就這么多，除總綱所述之外，歸結起來就是：協熱利、協寒利、大下利、小下利、胃虛利、陽陷利。 七、四逆輩的自利 總綱：277、自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。（葛根湯證也為自下利而口不渴，須區別。四逆輩包括理中湯類及四逆湯類。） 225、脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（91、傷寒醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。） 353、大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。 354、大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。 388、吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。 389、既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。 315、少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續者生。 317、少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。 370、下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 385、惡寒、脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。 318、少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。 分析： 從上述這么多相類的條文我們就可以知道，四逆輩類的下利才是真正的常見的下利。上述主要都是四逆湯及其隨證加減的同類方證，主要都是存在于少陰病當中。基本上大凡陽衰陰盛者用四逆湯，陰盛格陽者就加重附子與干姜用通脈四逆湯，陰盛戴陽者就再加蔥白用白通湯。但要注意陰盛格陽者常伴戴陽現象，如317條中的“其人面色赤”就是。最后的318條是少陰類證，需要注意四逆湯是由生附子、干姜與炙甘草組成，而四逆散則由柴胡、枳實、芍藥與炙甘草組成。 至此，本文基本完畢。除此之外，《傷寒論》里面還有諸如“心中懊憹”、“但頭汗出”等諸多病證需要我們有比較性地歸納著學習的，大家不妨自己試試，從中你會學到得到更多的。 {五味古法中醫} |
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