醫療保險問答摘錄

醫院等級劃分

一級醫院是直接為社區提供醫療、預防、康復、保健綜合服務的基層醫院，是初級衛生保健機構。其主要功能是直接對人群提供一級預防，在社區管理多發病常見病現癥病人并對疑難重癥做好正確轉診，協助高層次醫院搞好中間或院后服務，合理分流病人。

二級醫院是跨幾個社區提供醫療衛生服務的地區性醫院，是地區性醫療預防的技術中心。其主要功能是參與指導對高危人群的監測，接受一級轉診，對一級醫院進行業務技術指導，并能進行一定程度的教學和科研。

三級醫院是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院，是具有全面醫療、教學、科研能力的醫療預防技術中心。其主要功能是提供專科（包括特殊專科）的醫療服務，解決危重疑難病癥，接受二級轉診，對下級醫院進行業務技術指導和培訓人才；完成培養各種高級醫療專業人才的教學和承擔省以上科研項目的任務；參與和指導一、二級預防工作。

一、二、三級醫院的劃定、布局與設置，要由區域（即市縣的行政區劃）衛生主管部門根據人群的醫療衛生服務需求統一規劃而決定。醫院的級別應相對穩定，以保持三級醫療預防體系的完整和合理運行。

依據醫院的綜合水平，我國的醫院可分為三級十等，即： 一、二級醫院分別分為甲、乙、丙三等。 三級醫院分為特、甲、乙、丙四等。

醫院分等的標準和指標，主要內容應是：

（1）醫院的規模，包括床位設置、建筑、人員配備、科室設置等四方面的要求和指標；

（2）醫院的技術水平，即與醫院級別相應的技術水平，在標準中按科室提出要求與指標；

（3）醫療設備；

（4）醫院的管理水平，包括院長的素質、人事管理、信息管理、現代管理技術、醫院感染控制、資源利用、經濟效益等七方面的要求與指標；

（5）醫院質量，包括診斷質量、治療質量、護理質量、工作質量、綜合質量等等幾方面的要求與指標。我國現行的醫院分等標準，主要是以各級甲等醫院為標桿制訂的。甲等醫院的標準，是現行的、或今后3-5年內能夠達到國家、醫院管理學和衛生學有關要求的標準，是同級醫院中的先進醫院標準，也是今后建設新的醫院標準。

一級醫院：是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。 主要指農村鄉、鎮衛生和城市街道醫院 (病床數在100張以內，包括100張。)

二級醫院：是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。 主要指一般市、縣醫院及省轄市的 區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院(病床數在101張--500張之間)

三級醫院：是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執 行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。 主要指全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院 (病床數在501張以上)

沈陽市醫保中心政策咨詢處處長王宏,他介紹說:“沈陽市城鎮居民醫療保險報銷的范圍主要是指住院醫療費用部分,而且成年與否、是否為在校生都將影響報銷比例和起付標準。而且到不同的醫院就醫,其報銷比例也不相同。到市級統籌范圍內的一級醫院就診,其報銷比例最高為90%。醫院的等級越高往往其報銷比例越低,醫院等級與支付比例成反比。”

據北京市人力資源和社會保障局工作人員解釋，企業退休人員門診起付線為1300元。醫保報銷比例：70歲以下，醫院報銷85%，社區報銷90%；70歲以上報銷90%，封頂線為2萬元。住院起付線為：第一次1300元，第二次及以后650元。報銷比例：一級醫院97%，二級醫院96.1%，三級醫院95.5%，住院累計最高報銷30萬元。

2012-05-02 12:38:34 向日葵保險網 

[導讀]：與原醫保辦法相比，此次醫保制度的最大調整來自人群劃分標準。原辦法的“老人、中人、新人”共九檔歸并為“在職44歲以下、45歲至退休、退休至69歲，以及70歲以上”四檔，參保人員到齡可享受的“共付段”門診醫保報銷比例逐步提高。 

 

自4月1日起，上海醫保進入了新一年度，也由此迎來了醫保制度實施11年以來最大調整。如今，對于醫保政策的變換，你是否已經有所了解呢？

參保人員更快進入“共付段”

　　據悉，過去的醫保制度分為“四步走”。第一步使用個人賬戶當年余額，第二步使用個人賬戶歷年余額，當用完所有個人賬戶金額后再進入第三步“自負段”，金額按不同人群劃分，從300至1500元不等，而最后則進入“共付段”，即由個人與附加基金按照一定比例支付。

　　現在，這“四步走”變為了“三步走”，參保人員使用完個人賬戶當年余額后便可直接進入“自負段”、“共付段”。而個人醫療賬戶中的歷年結余，可抵充門診“自負段”和“共付段”中的個人自負部分。換句話說，只要你的醫療賬戶歷年結余較多，就再也不必自掏腰包支付“自負段”金額，甚至也免去了“共付段”自負部分，如此一來，參保人員的負擔自然減輕不少。

　　此外，在職職工和退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，也可由個人醫療賬戶歷年結余資金支付。

共付段報銷比例按醫院劃分

　　三級醫院就診人數眾多、排隊等候時間長給很多急診、重病患者造成影響，現在，對“共付段”報銷比例實行按醫院等級劃分后，三級醫院的負擔有望得到緩解。

　　從表中我們不難看出，無論處于何種年齡段，當進入“共付段”后在一級醫院就診的報銷比例都較二級、三級醫院更高，前往三級醫院看病，自己所需承擔的部分無疑最多。這樣一來，一些慢性病患者定期就診、配藥的需求就可以轉至一級醫院，從而緩解三級醫院就醫難的狀況。

按年齡劃分參保人群

　　與原醫保辦法相比，此次醫保制度的最大調整來自人群劃分標準。原辦法的“老人、中人、新人”共九檔歸并為“在職44歲以下、45歲至退休、退休至69歲，以及70歲以上”四檔，參保人員到齡可享受的“共付段”門診醫保報銷比例逐步提高。

2013-05-22 15:24:36 向日葵保險網 

[導讀]：記者昨天從本市醫保部門獲悉，國家新政中大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，而本市經過多年的制度完善，上海目前的醫保總體水平高于全國。

還不夠

　　據《東方早報（博客，微博）》報道，國家8月30日公布城鄉居民大病醫保政策，13億參加城鎮醫保、新農合的國人今后若患大病，高額醫療費用在基本醫保報銷基礎上，還可享受大病保險報銷，實際報銷比例不低于50%。不僅城鎮職工醫保在最初建立時專門設置了門診大病醫保項目，之后，又出臺了綜合減負政策，使得在職職工醫保支付達到85%，退休職工醫保支付達到92%，而在居民醫保、新農合方面有一系列政策，為高額醫療費用患者減負。

門診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

　　據介紹，城鎮職工基本醫療保險人員門診大病范圍包括惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的治療。

　　職工進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付85%，其余部分由其個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

　　退休人員進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付92%。退休人員在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80%，其余部分由退休職工自負。

住院報銷比例按照人群分類

　　在居民醫保方面，目前本市居民醫保門急診支付比例，起付線以上部分，按一、二、三級醫院報銷比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線以上部分費用，報銷比例從55%至85%，總體支付水平為70%。并且居民醫保不設統籌基金最高支付限額。對生活困難人群由政府給予一定補貼。

　　根據《上海市人民政府關于做好2012年本市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，2012年居民醫保的住院醫療待遇調整為“70周歲以上人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85%；在二級醫療機構就醫的，支付75%；在三級醫療機構就醫的，支付65%。60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85%；在二級醫療機構就醫的，支付75%；在三級醫療機構就醫的，支付65%。超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付75%；在二級醫療機構就醫的，支付65%；在三級醫療機構就醫的，支付55%。城鎮重殘無保人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85%；在二級醫療機構就醫的，支付75%；在三級醫療機構就醫的，支付65%”。