|
踝關節(jié)骨折后踝穴完整性受到破壞，踝關節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失，促使足向后、外移位，處理不當易導致踝關節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。踝關節(jié)功能的恢復取決于踝關節(jié)解剖結構的恢復，治療上要求盡量達到解剖復位、可靠固定。筆者自2010-08—2012-10 對43 例踝關節(jié)骨折行切開復位內(nèi)固定治療， 對不同骨折類型采用不同手術入路和復位順序，療效滿意，報告如下。 1 資料與方法1.1 一般資料本組43 例，男29 例，女14 例;年齡15～58 歲，平均41.5 歲。致傷原因：車禍傷20 例，跌倒扭傷15 例，高處墜落傷7 例，重物壓軋傷1 例。骨折按Lauge-Hansen 分型：旋后-外旋型14 例，旋后-內(nèi)收型10 例，旋前-外展型8 例，旋前-外旋型9 例，垂直壓縮型2 例。均為新鮮骨折。入院后對明顯移位或脫位患者給予簡單復位后短腿石膏托固定， 抬高傷肢，對癥、消腫等治療，所有患者均于傷后5～7 d 術區(qū)出現(xiàn)皮紋征后手術。 1.2 手術方法①雙踝骨折。取腓骨后外側縱形直切口，內(nèi)踝前方弧形切口，先作外踝骨折復位和鋼板內(nèi)固定，再行內(nèi)踝復位拉力螺釘或克氏針固定; 2 結果43 例均獲隨訪12～26 個月，平均17.5 個月(圖1)。末次隨防采用Baird 踝關節(jié)評分標準[1]進行療效評定：優(yōu)29 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率90.7%。術后未發(fā)生骨不連、骨折畸形愈合、內(nèi)固定斷裂失敗、踝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，僅1 例切口延遲愈合。 3 討論3.1 外踝的重要性及其骨折后的處理外踝長度和對位的恢復在踝關節(jié)骨折治療中的重要性越來越受到重視。Thordaron 等[2]研究認為腓骨的短縮、外側移位、外旋3 種變量單獨或合并對距骨關節(jié)面的壓力均有影響，以短縮影響最大。有學者[3]認為，距骨向外移位1 mm 則脛距關節(jié)面的接觸面積減少42%，距骨外移3 mm 則距關節(jié)接觸面積減少60%。因外踝有10°～15°的外翻角，短縮后必然使踝穴增寬、距骨外移，外踝作為踝穴的外側壁，阻止距骨向外側移位，任何殘余移位，均會引起距骨的移位和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。因此外踝骨折后應力求解剖復位，恢復腓骨長度，矯正旋轉，同時注意維持正常的外翻角度，防止踝穴變窄。克氏針固定易導致遠骨折端上移和外翻角度丟失，筆者常規(guī)采用鋼板和螺釘固定，以達到堅強內(nèi)固定的目的。
3.2 后踝骨折的處理后踝骨折的手術指征、手術方式和入路選擇目前仍存在爭議[4]。筆者在術中觀察到后踝通常會與外踝同時移位，因為后踝與外踝之間有下脛腓后韌帶相連，外踝解剖復位后可使后踝骨折塊同時復位。骨折塊累及小于關節(jié)面1/4 則一般不需手術內(nèi)固定，除非距骨有向后脫位趨勢，大于1/4 者需手術內(nèi)固定。由于后踝的位置較深，周圍解剖結構復雜，故后踝骨折的復位和固定比較困難。若采用踝關節(jié)后內(nèi)側切口，由于骨折塊偏脛骨外側，很難使后踝骨折解剖復位和固定。筆者的體會： 3.3 三踝骨折的固定順序在三踝骨折中，筆者采用龍奎元等[5]提出的固定順序，以腓骨遠端后外側弧形切口進入，容易顯露與后踝骨折塊相連的韌帶和部分撕裂的關節(jié)囊，將后踝骨折塊復位并直視下對位脛骨關節(jié)面后固定后踝，然后復位固定外踝與內(nèi)踝。 3.4 下脛腓聯(lián)合分離的判斷與處理Beumer 等指出：Cotton 試驗、外旋試驗、擠壓試驗及腓骨橫移試驗等常用于診斷下脛腓聯(lián)合損傷的臨床體檢，在急性下脛腓聯(lián)合損傷的敏感性并不高[6]。臨床常通過攝正側位及Mortise 位(踝關節(jié)中立位)X 線片來診斷。另外，術前CT 檢查除了可判斷踝穴的穩(wěn)定性、骨折形狀、移位方向、后踝骨折大小、關節(jié)面損傷等情況，還可以充分了解腓骨的旋轉移位和診斷下脛腓聯(lián)合分離。目前認為MRI 檢查和關節(jié)鏡檢查的準確率最高， 對無骨折、單純下脛腓分離者是較好的選擇。下脛腓聯(lián)合分離提示除骨折外尚存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷和骨間膜損傷，在骨折復位固定后是否需要進一步固定下脛腓聯(lián)合仍是爭論的焦點。一般認為，內(nèi)外踝均能解剖復位并牢固固定者無需進行下脛腓聯(lián)合的固定[7]。AO 組織主張在固定內(nèi)外踝骨折后， 用尖鉤輕輕向外牽拉外踝并觀察，如活動度超過3～4 mm 則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。最可靠的方法是固定內(nèi)外踝后攝X 線片證實， 腓骨和內(nèi)踝固定后X 線片示存在明顯的下脛腓聯(lián)合分離或下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定是下脛腓聯(lián)合固定的指征。目前螺釘固定仍是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主要方法，但對于采用拉力螺釘還是皮質(zhì)骨螺釘，貫穿3 層還是4 層皮質(zhì)固定，螺釘置入的位置以及下脛腓聯(lián)合韌帶愈合時間或螺釘取出時間都仍存在爭議。筆者建議對術中判斷仍存在分離或踝關節(jié)不穩(wěn)定的患者，于踝關節(jié)水平間隙上方2～3 cm處用1 或2 枚3.5 mm 皮質(zhì)骨螺釘由外后向前內(nèi)成20°～30°角， 平行關節(jié)面貫穿3 層皮質(zhì)固定， 術后12周傷肢完全負重前取出。本組無螺釘斷裂及術后下脛腓聯(lián)合再分離等情況發(fā)生。 參考文獻[1] 蔣協(xié)遠，王大偉. 骨科臨床療效評價標準[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：225-227. [2] Thordarson DB. Motamed S，Hedman T，et al. The effect of fibular mal reducation on contact pressures in an ankle fracture malunion model[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(12)：1809-1815. [3] 何永清，顧宣歆，凌巍. 踝關節(jié)旋前-外旋型骨折的手術治療[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(7)：616. [4] 趙宏謀，俞光榮. 后踝骨折的治療現(xiàn)狀[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(5)：477-480. [5] 龍奎元，孫磊，張殿英. 手術治療踝關節(jié)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(5)：479. [6] 王茂林，孫文建，顧章平. 下脛腓聯(lián)合損傷的診治進展[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：378-380. [7] 王鐵男，趙德偉，孫強，等. 不同術式治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的療效[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(6)：468-470. |
|
|
