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每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) 作者/肖相如 編輯/瓦力 ⊙ 校對(duì)/麥子 I 導(dǎo)讀：這是“相如課堂”欄目的第三篇文章。文中，肖老師介紹了一例腎病綜合征高度水腫患者的治療，并由此引出了對(duì)相關(guān)臨床問(wèn)題的探討。希望對(duì)中醫(yī)學(xué)子學(xué)習(xí)治療腎病有所啟發(fā)。 腎病綜合征高度水腫驗(yàn)案 原始病案 郝某，男，29歲，1999年12月18日初診。 患者1999年5月6日發(fā)病，高度浮腫，大量蛋白尿，曾去幾家綜合醫(yī)院住院，診斷為“腎病綜合征”，經(jīng)治緩解，并于7月3日出院。8月1日復(fù)發(fā)，在家治療2個(gè)多月后，10月、11月又住院兩次，曾用強(qiáng)的松、阿賽松等治療，病情持續(xù)加重，醫(yī)院下病危通知書。患者因錢已花光，失去治療信心，于12月17日出院。18日，家人將其抬到沙河市中醫(yī)院就診。 就診時(shí)見重度浮腫，體重由病前66公斤增加至90公斤，大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量3.8g，膽固醇10.6mmol/L，血漿總蛋白32g/L、Alb15g/L，尿少，腹部和大腿皮膚繃裂，不斷向外滲水，同時(shí)可見滿面通紅，痤瘡感染，咽紅而干，口干口苦，舌紅絳苔黃，脈滑數(shù)。 辨證：熱毒熾盛，水瘀互結(jié)。治宜：清熱涼血解毒、活血利水。方用犀角地黃湯、五味消毒飲、當(dāng)歸芍藥散合方加減。 組方：水牛角（先煎）30g， 生地15g ，丹皮10g ，赤芍15g ，蒲公英30g ，金銀花15g， 野菊花15g ，天葵子10g ，紫花地丁10g，當(dāng)歸12g， 川芎10g， 白術(shù)10g ，茯苓15g ，澤瀉15g， 淮牛膝15g ，車前子（包）15g， 石葦30g，白茅根30g ，白花蛇舌草30g，丹參30g。每天1劑，水煎服。 同時(shí)服鯉魚湯：1斤左右鯉魚1條，去鱗及內(nèi)臟，加砂仁、蔥白、生姜、食醋各少許，清燉。每天1條，吃魚喝湯。 患者2天小便開始增加，1周水腫消退，能下床活動(dòng)。堅(jiān)持用上方治療1月，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，于2000年1月24日出院。出院后堅(jiān)持門診治療1年多，身體恢復(fù)良好。 本案要點(diǎn)：一是這個(gè)病人的西醫(yī)診斷是典型的腎病綜合征，中醫(yī)診斷是水腫。二是用激素治療無(wú)效。三是中醫(yī)辨證為熱毒熾盛，治法為清熱涼血解毒，活血利水。四是選方為犀角地黃湯、五味消毒飲、當(dāng)歸芍藥散加味。五是食療方是鯉魚湯。 討論 這個(gè)病人西醫(yī)的診斷是腎病綜合征，對(duì)于這種患者，要判斷能否用腎上腺皮質(zhì)激素。最直接的方法是做腎穿刺病理活檢，如果病理診斷為微小病變型者，是激素的適應(yīng)癥，絕大多數(shù)對(duì)激素是敏感的。如果病理診斷為膜增生型（也叫系膜毛細(xì)血管型），則是激素的禁忌癥；用激素只有副作用，沒有療效。其他的類型則不肯定，有的有效，有的無(wú)效。 沒有條件做腎穿的時(shí)候，可以用中醫(yī)的辨證方法來(lái)判斷，凡是辨證為陽(yáng)虛證、氣虛證的病人，是激素的適應(yīng)癥；凡是辨證為陰虛證、濕熱證、熱毒證的病人，是激素的禁忌癥。這個(gè)病人沒有做腎穿，中醫(yī)辨證應(yīng)該屬于熱毒熾盛型，用激素的根據(jù)不足，所以用激素治療是無(wú)效的，而且激素的副作用明顯。 這個(gè)病人中醫(yī)診斷的病名是水腫。但是只有病名診斷還不能進(jìn)行治療，中醫(yī)治療針對(duì)的是證候，所以中醫(yī)的治療叫辨證施治。而疾病的不同階段、不同體質(zhì)的人，證候表現(xiàn)可能都不一樣，辨證施治就是要根據(jù)每個(gè)病人具體的情況進(jìn)行治療；現(xiàn)在叫個(gè)體化治療，認(rèn)為是最先進(jìn)的治療方案，其實(shí)中醫(yī)一開始就是個(gè)體化的治療。 這個(gè)病人的中醫(yī)辨證是熱毒熾盛。病人的表現(xiàn)有滿面通紅、痤瘡感染、咽紅而干、口干口苦，舌紅絳苔黃，脈滑數(shù)。從病人的癥狀、舌象、脈象分析都是典型的熱證，這也是為什么這個(gè)病人用激素?zé)o效的原因。因?yàn)榧に氐乃幮匀绻弥嗅t(yī)的理論來(lái)分析是屬于熱性的。 用了激素以后，人體會(huì)出現(xiàn)怕熱、出汗、面紅、痤瘡感染、興奮、舌紅苔黃，脈滑數(shù)等反應(yīng)，這些表現(xiàn)屬于熱證，也可以說(shuō)明激素屬于熱藥，病人本身是熱毒熾盛，再用熱藥，無(wú)異于火上澆油，當(dāng)然就無(wú)效了，不僅無(wú)效，還會(huì)使病情加重或復(fù)雜化。 選擇治療方案是以西醫(yī)的診斷、中醫(yī)的診斷和辨證為依據(jù)的。根據(jù)腎病綜合征的診斷要考慮是否可以用激素的問(wèn)題，前已述及，這個(gè)病人不是激素的適應(yīng)癥，而且因?yàn)橛昧思に匾院蟪霈F(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，對(duì)于這一類病人應(yīng)首選中醫(yī)治療。針對(duì)水腫的診斷要用利水的治療方法，針對(duì)熱毒熾的證候，要用清熱涼血解毒的治法，所以，這個(gè)病人的治法是：清熱涼血解毒，活血利水。 有了治療方法，下一個(gè)環(huán)節(jié)就是選方用藥。這個(gè)病人所用的藥有三個(gè)方劑，即犀角地黃湯、五味消毒飲、當(dāng)歸芍藥散。水牛角（原本為犀角，現(xiàn)多用水牛角代替）、生地、 丹皮、赤芍四味藥為犀角地黃湯，主要功效是清熱涼血解毒。蒲公英、金銀花、野菊花、天葵子、紫花地丁這五味藥為五味消毒飲，主要功效是清熱解毒。 當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、赤芍六味藥為當(dāng)歸芍藥散，主要功效是活血利水。淮牛膝與車前子配伍有很好的利水消腫作用，可以加強(qiáng)當(dāng)歸芍藥散的利水作用。石葦、白茅根、白花蛇舌草、丹參四味藥是經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)腎病的水腫、蛋白尿有特殊的治療作用。整個(gè)方的藥性是屬于寒性的，照顧到了腎病綜合征、水腫、熱毒、蛋白尿等各方面。 鯉魚湯是利水消腫的食療方，特別是對(duì)于低蛋白血癥的水腫，可以提高人體的血漿蛋白，從而提高血漿膠體滲透壓，使組織間隙的水分回收到血液中，再通過(guò)腎臟從小便排泄出人體，達(dá)到利尿消腫的目的。 西醫(yī)治療低蛋白水腫的方法就是輸人體血漿白蛋白，再用利尿藥，不僅費(fèi)用昂貴，而且效果不持久，而鯉魚湯既便宜效果又持久，是值得推廣的方法。【中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】 該欄目曾刊發(fā)的文章如下，可點(diǎn)擊閱讀：
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