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急慢性腎病在人群中很常見。早期腎病通常是沒有癥狀的，需要實驗室檢查助診。血肌酐和尿蛋白是腎病患者常規檢查項目，但目前對于檢查哪些項目以及這些檢查項目該如何解讀仍存在較大爭議。 美國塔夫茨醫學中心的 Levey 等為了評估 GFR 和尿蛋白用于檢測急慢性腎病，通過美國國立臨床診療指南數據庫和 Medline 檢索分析了不同的指南。文章于上月發表在 JAMA 上。 KDIGO 對于急慢性腎病的定義 1. 急性腎損傷（AKI）：符合以下任意一條①血肌酐在 7 天內上升超過基線 1.5 倍；②尿量 <0.5mL/kg/h，并持續 6 小時；③血肌酐在 2 天內上升到 0.3mg/dL（26.5μmol/L）以上。 2. 急性腎臟病（AKD）：符合以下任意一條①符合 AKI 定義；②3 個月內 GFR 下降 35% 或肌酐上升 50%；③ 3 個月內 GFR<60 mL/min/1.73m2；④3 個月內有腎損傷標志物出現。 3. 慢性腎臟病（CKD）：以下任意一條出現超過 3 個月①GFR<60 mL/min/1.73m2；②腎損傷標志物出現：白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管病變導致的電解質異常、組織學和影像學檢查異常、腎移植病史。 其他組織也大致同意 KDIGO 的定義，但對于分期仍有一些爭議，也認為 AKD 診斷證據不充分。 腎小球濾過率（GFR） GFR 受體表面積、蛋白攝入、懷孕、血壓、藥物等因素影響。 在各人群中，基于肌酐計算的 GFR（eGFRcr）和基于胱抑素 C 計算的 GFR（eGFRcr-cys）最準確。臨床醫生初次檢查時要結合肌酐和 GFR 判斷。 KDIGO 指南著眼于一些常見的 eGFRcr-cys 能確診 CKD 的臨床情況。一些患者中至重度 eGFRcr 下降可能是唯一提示 CKD 的指標。這些 eGFRcr-cys 低于 60mL/min/1.73m2 的患者預后更差。CKD 的確診幫助決定腎毒性藥物的使用。更精確的 GFR 對于使用經腎臟代謝的全身毒性藥物劑量的調整以及評價腎源功能有很大幫助。 英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）支持采用 eGFRcr-cys 來診斷 CKD， KDOQI 及 CSN 承認胱抑素 C 具有前途，但考慮到對于影響胱抑素 C 的因素未達成共識、成本高及檢測方法不規范，不建議廣泛使用。 若對 GFR 準確度要求更高，KDIGO 推薦采用外源性標志物檢測 GFR。 尿蛋白 生理情況下也會出現尿蛋白排泄率（AER）升高，且會隨著年齡增加而升高，但不會超過 30mg/d。 AER 的精確測量需要收集一段時間內所有尿液，其中膀胱排空異常、尿液收集不全、尿液溢出均會引起誤差。所以采用收集一個時間點的尿液樣本。 隨機測尿蛋白肌酐比（ACR）是最佳的方法。然而當前測量白蛋白的方法是采用免疫分析法，成本較高。相比于單純測定白蛋白和總蛋白濃度，測定 ACR 和總蛋白肌酐比更有意義，但需要盡可能減小尿液濃縮和稀釋引起的變化。而影響肌酐的因素比較多，一些研究者建議加入肌酐清除率來一起評估。 采用試紙檢測白蛋白具有便宜、即時、半定量的優點，能及時檢測晨尿，但缺乏特異性。 需要進一步的尿液檢查的情況：1. 當患者肌肉總量不穩定時，肌酐會產生影響， ACR 檢測就不夠準確；2. 需要更精確的檢測蛋白尿，如確定早期糖尿病腎病或評估腎源。 一些爭議 1. 檢測急慢性腎病的指針 指南不推薦普通人群篩查腎病，但建議高危人群進行 CKD 的檢查，包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、HIV 感染、有腎臟病家族史的人群。 建議長期使用利尿劑、非甾體類抗炎藥、HIV 和化療使用新型藥的人群監測腎功能。但尚缺乏大規模隨機對照試驗來評估這些篩查。 2. 腎病病程的評價 當患者出現 eGFRcr 下降或者尿蛋白時，首先查看檢查記錄，重點尋找 GFR 下降的證據，蛋白尿或其他腎損傷的標志。急性患者要監測尿量和血肌酐。若沒有其他損傷指標，1-2 周復查。腎臟超聲提示腎臟變小能明確慢性腎病。 3. 特殊人群的評價 老年人常會出現 GFR 降低和蛋白尿，這是年齡還是腎病引起的仍存在爭議。但檢測 eGFR 對藥物劑量調整和腎毒性藥物使用還是有意義的。種族不同，肌酐也不同，所以采用 eGFRcys 評估美國其他少數族裔。肥胖影響肌酐和胱抑素 C 的產生，所以采用 GFR 評估很難。 4. 藥物劑量 根據腎功能調整急慢性腎病藥物的劑量。2011 年 KDIGO 推薦使用 GFR 而不是肌酐清除率來評估腎功能，同時建議個體化選擇 GFR 公式而不采用 Cockcroft-Gault 方程的肌酐清除率測定。藥物劑量依據體型來計算，所以 GFR 要采用 mL/min，而不是除去體表面積的 mL/min/1.73m2。 5. 高危人群蛋白尿檢測方法 有 meta 分析提示糖尿病和高血壓患者試紙檢測尿蛋白比 ACR 敏感性低。另一項 meta 分析提示糖尿病患者檢測白蛋白和 ACR 效果類似。所以使用 ACR 更準確。 6. 慢性腎臟病進展的評價和預測 有 Meta 分析提示 eGFR 下降 30%-40% 或者尿蛋白升高兩倍發生腎衰的危險性更高。所以使用這項指標判斷比較可靠。 目前的 KDIGO 指南解決了這些不確定性和爭議。根據 GFR 評估腎功能，蛋白尿作為腎損傷標志物來進行腎臟病的定義和分期。臨床上最先采用的檢查是基于肌酐的 GFR 和 ACR。當這些檢查不夠準確時進行 eGFRcys 或外源性清除率以及 AER。 編輯： 徐瑛 |
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