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經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）是近年新興的一項微創技術，2010年由美國佛羅里達醫院外科醫生Atallah等[1]率先報道并命名。該技術是將腹腔鏡單孔通道置于肛管，利用常規腹腔鏡器械經肛門途徑實施直腸腫瘤切除。TAMIS最初的應用范疇與傳統經肛門內鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）相似，主要是對直腸息肉或早期癌進行經肛門途徑的局部切除[2]。2010年，美國的Sylla等[3]率先利用TEM平臺進行由下至上的經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME，也叫TEM-TME），為進展期中低位直腸腫瘤根治術展示了新的解剖視角，與傳統TME相比，taTME可獲得更佳的術野顯露和精細解剖[4]。TAMIS問世后，外科醫生開始探索利用TAMIS平臺進行taTME手術（TAMIS-TME），并發現由于TAMIS單孔通道較短，腔鏡器械的操作角度更加靈活，比TEM平臺更方便易行。由下而上操作的TAMIS-TME手術操作理念，給了外科醫生靈感，TAMIS-腹會陰聯合切除術（abdominoperineal excision，APE，即TAMIS-APE）和TAMIS-Hartman術式也應運而生，后兩者可謂是前者理念的拓展。筆者根據本單位的操作經驗，對進展期中低位直腸癌目前TAMIS平臺已開展的3種術式，即TAMIS-TME、TAMIS-APE和TAMIS-Hartman分別進行介紹和評述。 TAMIS-TME是利用TAMIS平臺開展的taTME手術，該術式首先利用擴肛器經直視下縫合荷包關閉直腸腸腔，放置經肛單孔通道，電鉤或超聲刀環形切開腸壁，進入下段直腸系膜間隙，在腔鏡指引下由下至上游離，術野清晰，操作準確，避免了經腹部途徑在低位直腸近盆底處術野顯露不佳的問題。該術式包括完全的經肛門途徑taTME和'上下結合'的腹腔鏡輔助的taTME。由于完全經肛門行TME手術，操作難度較大，尤其是乙狀結腸游離及血管離斷。目前，多數學者認為腹腔鏡經腹途徑聯合taTME更易推廣，也更能體現taTME的價值。 taTME開展初期，尤其是尸體解剖階段，多采用TEM平臺的TEM-TME[5]。自Atallah等發明TAMIS術式后，TAMIS-TME在多數醫療中心的應用越來越廣泛[6]。圖1為北京大學人民醫院手術室的TAMIS手術平臺，圖2為在TAMIS平臺下，經肛門途徑用電鉤由下至上游離直腸系膜側后方間隙。2013年，Heald[7]發表了1篇名為'A new solution to some old problems：transanal TME'的述評文章，認為taTME可能解決了傳統TME手術對中下段直腸系膜周圍間隙暴露不佳而造成的腫瘤環周切緣陽性和盆腔神經副損傷問題。taTME術式得到了諸多歐美外科專家的認可和推廣，但總例數開展較少。Rouanet等[8]對30例伴有骨盆狹窄的男性病例進行了TAMIS-TME手術，其中83.3%的患者術前MRI預測CRM陽性，然而術后標本質量評估，所有標本質量Quirk分級為優，CRM陽性率僅為13.3%。2014年，Atallah等[9]對20例骨盆相對較窄的局部進展期低位直腸癌（距肛緣1~9 cm，平均體質指數為24 kg/m2）進行了TAMIS-TME手術，發現89.5%的患者其標本質量Quirk分級為優或良，1例環周切緣陽性；對于體質指數大于30 kg/m2的病例，其標本質量優良者占100%，切緣均陰性，每例患者淋巴結清掃數目與體質指數小于30 kg/m2者相當。2015年，Fernández-Hevia等[10]對37例TAMIS-TME與37例常規腹腔鏡手術患者進行了前瞻性對比研究，發現兩組的標本切除質量、環周切緣和淋巴結清掃數目差異無統計學意義；但TAMIS-TME組直腸遠切緣距離明顯大于常規腹腔鏡組（2.8 cm比1.7 cm）。 2013年，中國的張浩等[11]利用TAMIS平臺完成了世界第1例直腸癌完全taTME手術。但總體來講，我國taTME手術尚處起步階段，為使該技術在我國被正確認識和應用，由中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組和中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組以及《中華胃腸外科雜志》共同牽頭，組織國內部分外科專家形成了'直腸癌經肛門TME手術（taTME）專家意見'[12]。'專家意見'的形成勢必對我國以患者為中心、正確認識和開展經taTME這一新技術具有重要指導意義。 無論是傳統的TME還是TAMIS-TME，其適應證主要是位于恥骨直腸環以上的中低位直腸腫瘤，如果腫瘤位于或侵及恥骨直腸環下方則需行APE手術。傳統的直腸癌APE手術由于會陰區操作空間狹小，該游離過程主要依靠助手用力拉鉤牽引暴露，而且常常顯露不佳。因此，APE手術的會陰區操作被認為是該技術的難點之一，學習曲線也較長。而TAMIS-TME手術將傳統的直腸系膜由上到下游離變為從下向上游離，這種對中低位直腸癌逆向操作理念的改變和手術視角的創新又給了外科醫生啟發，TAMIS平臺的創始人Atallah等[13]又率先將TAMIS平臺應用于APE手術的會陰區切除，見圖3?；颊卟扇〗厥?，荷包縫合關閉肛門，繞肛門行梭形切口，直視下用電刀沿著肛管外括約肌向上游離，直至可以放置TAMIS套筒部分，然后將TAMIS套筒固定縫合于肛周皮膚，TAMIS套筒位于肛門和肛管外括約肌外側，內鏡引導下沿著肛提肌外側進行游離，離斷肛提肌，直至與腹腔部分會師[13]。筆者認為，TAMIS-APE手術使APE手術的會陰區操作首次實現了微創化，腔鏡的介入優化了會陰區的游離術野。由于TAMIS平臺套筒直徑的限制，TAMIS-APE手術會陰區不宜切除過多的肛周脂肪組織，通常沿肛門括約肌外緣切開游離。已有研究顯示，低位直腸癌極少侵入坐骨直腸窩脂肪組織[14]，對于低位直腸癌，除非腫瘤完全侵犯肛門外括約肌，或可疑坐骨直腸窩組織受侵，否則，不必切除坐骨直腸窩脂肪組織，這一論據最早是為肛提肌外腹會陰聯合切除術（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE）不需切除坐骨直腸窩脂肪組織提供的理論依據[15]。筆者認為，該理論也為TAMIS-APE治療低位直腸癌手術提供了理論基礎：另一方面，TAMIS-APE手術可在術前MRI評估直腸腫瘤分期和部位的基礎上，在會陰區腔鏡直視下準確離斷病變側肛提肌，使肛提肌的離斷部位個體化，從而達到個體化腹會陰聯合切除手術，既確保了腫瘤學的安全性、又降低了盆底肌肉缺損的程度。但如Atallah所推薦，TAMIS-APE手術在進行低位直腸癌APE手術時，腫瘤不宜過大，最好不侵犯肛提肌和肛門外括約肌，否則可能影響鏡下操作視野，并影響腫瘤學環周切緣的安全。目前，TAMIS-APE國內外均開展較少，治療效果和適應證選擇還有待于更多的經驗積累和循證醫學數據。 Hartman術式與TME術式不同之處主要在于直腸遠端封閉，近端結腸腹壁造口。迄今為止，國內外暫未見將TAMIS平臺應用于Hartman手術的相關報道。筆者有1例操作經驗，并根據命名習慣將之命名為TAMIS-Hartman術式，在此加以介紹。 患者為一卵巢癌第2次手術后盆腔復發的75歲老年病例，主訴'卵巢癌術后復發，糞便帶血、不成形2個月'，PET-CT提示側盆壁及陰道殘端腫瘤侵犯，見圖4；腸鏡提示腫瘤侵犯距肛門5~10 cm的直腸。婦科醫生依據其卵巢癌特點、治療原則以及直腸相關癥狀，建議切除直腸及周圍腫瘤，以便進行后期化療。首先經腹由上至下游離直腸，直腸前壁和側壁瘤性粘連緊密，打開直腸前壁與膀胱及側盆壁的致密粘連，向下游離5 cm左右，直腸前壁破損，側盆壁由于腫瘤侵犯，盆壁僵硬，暴露不佳；考慮下端直腸系膜間隙為正常解剖間隙，遂經肛放置TAMIS平臺，循taTME游離平面由下至上游離，解剖層次清晰，逐漸與腹部會師，考慮患者腫瘤可能有再次復發可能，直腸遠端2-0滑線荷包縫合關閉，并3-0可吸收線加強縫合，近端腹壁造口，目前患者恢復良好。 筆者認為，該術式主要適用于不能進行腸管吻合的中低位直腸腫瘤；對于盆腔復發的直腸原發癌或繼發癌，如單純經腹部由上至下游離，由于術后粘連以及腫瘤侵犯的影響，解剖層次常不清晰，操作困難，而腫瘤下方的直腸系膜間隙未曾遭手術或腫瘤侵擾，利用TAMIS平臺由下至上游離容易獲得較好的解剖層次，通過經腹和利用TAMIS平臺經肛聯合手術，降低了單純經腹途徑的難度系數，同時也降低了由于解剖層次不清楚帶來的副損傷風險。TAMIS-Hartman術式是TAMIS平臺的拓展性應用，在我們對中低位直腸復發性腫瘤的致密粘連經腹手術進退兩難、騎虎難下的時候，結合TAMIS平臺由下至上游離，可能降低手術難度。但TAMIS-Hartman術式的安全性如何，如：單純經肛荷包關閉直腸殘端是否安全，是否比傳統Harman術式經腹縫合或吻合器關閉更引起盆腔感染等，尚需大樣本的臨床數據驗證。 綜上所述，TAMIS是經肛門途徑進行直腸微創手術的平臺和工具，它的價值不僅限于可實施taTME，更重要的是它為我們提供了一個經肛的手術平臺和逆向操作理念。在掌握TAMIS-TME的基礎上，我們可以根據病例特點和手術需要，充分利用TAMIS平臺的逆向操作優勢和微創優勢，實施基于TAMIS平臺的個體化手術，如TAMIS-APE和TAMIS-Hartman。 |
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