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本帖最后由 玉楸子 于 2015-10-23 10:03 編輯 課程鏈接，請點擊 脊柱的應用解剖 主講：章瑛 主持：李曄 文字整理：李子鳳 審校： 林子皓 大家好，現(xiàn)在是北京時間2015年10月15日，星期四，晚上21點整，我們天下中醫(yī)論壇語音學院每周例行講座現(xiàn)在開始。 今天我們終于盼來了中國廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院軟組織微創(chuàng)外科章瑛教授。章瑛教授是中國第一位從事針刀專業(yè)研究的博士，中南大學湘雅醫(yī)院及中國中醫(yī)科學院兩站博士后，主要從事中醫(yī)軟組織微創(chuàng)及脊柱相關疾病的基礎及臨床研究。 她今天的主題是脊柱應用解剖之脊椎，好，章瑛教授現(xiàn)在可以開始講座了。 大家好，本來應該是幾周以前就應該開始給大家講課的因為嗓子不太好，所以就推了幾周。很高興，來到天下中醫(yī)，其實我有一種回家的感覺。 幾年前，李老師給我介紹的天下中醫(yī)。我很慶幸跟大家成為朋友，那么在這個大環(huán)境里邊，我得到了很多東西，也讓我意識到很多我在學院里或者在醫(yī)院里看不到的東西！一句話：中醫(yī)在民間！ 同時呢，我在天下中醫(yī)也看到很多讓我們很尊敬的一些民間醫(yī)生，他們在孜孜不倦的在努力學習，在提高自己的技術，讓自己更好的為當?shù)氐拿癖姺眨晕易约阂彩钦娴暮苡懈邢耄乙埠軜芬庖院蟾蠹易叩母紤]很久以后，我想今天就給大家系列的講一下有關脊柱的一些應用解剖。 說到脊柱，我前面發(fā)一張圖，大家可以看一下，其實脊柱就相當于一個樹的樹干，那么我們周圍的一切，都是在圍繞著樹干在行動。我在給學生講課的時候，我一直告訴他們：假如，把脊柱比喻成我們中國的河流的話，她就應該相當于是黃河或者長江，那么我所在的這個廣州的珠江，可能只是里邊的一個支體吧。 不難看出，假如樹干有問題了，那么整個樹（可能）就一定會出現(xiàn)問題，我想大家這么多年下來，也已經是深有體會了。我的導師，我的老師九十歲的龍層花教授，她歷經了七十多年的時間，研究出了有關脊柱相關疾病。 九十歲高齡的老人，到現(xiàn)在每天還一直在探討著、研究著、不斷的在指導著她的學生，在做一些有關跟脊柱相關的病因學的臨床以及實驗研究。大概在前幾年的時候，龍老師在美國帶了幾位研究生，他們主要可能就是通過脊柱和癌癥之間的這種關系，發(fā)現(xiàn)有很密切的關系。有關這方面的一些書籍，龍老師已經寫出來了，我想在不久的將來，應該就可以面世了。 大家都很清楚，脊柱的確是太復雜了！考慮這些，我大概從這幾個方面一點一點的跟大家先來分析，我想今天主要把脊椎給大家做一個分析，也就是說，我現(xiàn)在要把有關脊柱的骨頭這一方面跟大家做一個分析。 其實我也知道，我們在群里的很多老師，可能在解剖上也是很有自己的一些見解。我想來想去，我覺得還是從基礎給大家講，同時呢，我可能也會穿插一些，我自己個人對有關脊柱的一些認識。那么我們說脊椎的話，在這邊有幾個名詞我想大家先把她搞清楚一些。第一個就是椎管和椎間孔，第二個是脊椎和脊柱，（第三個是）椎體和脊椎。也有些似乎我們平常很常用的名詞，可能有些人可能不是很注意，在描述她的時候，有時候可能把某一個部份的當成一個整體的。 又把一個整體的當成了某一個部份的一個脊椎的某一個椎體，我想大家可能要稍微注意一下。那么我們從我們自己的認識出發(fā)，根據(jù)部位不同，我們基本上可以把脊椎分成三段，第一段是頸段，第二段是胸段，第三段是腰骶段。那么如果從她的形態(tài)上來分的話，我們可以把脊椎分成兩大類。 （先說形態(tài)上分類）那么一類呢，就是大家最常見的，比較通用的，就是比較常規(guī)的一些脊椎，那么比如說是頸椎的下段，頸2、3、4、5、6、7，胸以及腰段，這一部分的那么它幾乎都有很多地方是相同的。那么另外一種，就是有些比較特殊的，比如說頸1寰椎、頸2樞椎以及骶骨，那么這些呢，我們就把她認為是比較特殊的形態(tài)的。 那么，我們脊柱，對于人體而言，她是我們身體的支柱。她的整個長度是由椎間骨（脊椎骨）和其間的椎間盤組成，那么椎間骨（脊椎骨）和椎間盤她們之間的比例大概是四比一，或者是三比一，（她們的高度）。另外，周圍有很堅韌的韌帶以及短小的肌肉相聯(lián)結。那么其實這么向外側走的話，有很多比較大的肌肉，可能，她們主要是起的是讓脊柱能夠在肌肉的收縮下能夠產生運動的外圍的一些肌肉。 那么她的功能呢，我們這個卡片上已經寫出來了，她具有三種功能，第一個是減小重力、緩沖震蕩，另外，大家都很清楚她參與了胸、腹和盆腔的組成，保護脊椎管里的脊髓以及神經根。這些呢，也是在保護這些組織，同時也保護著胸、腹和盆腔的臟器。 我們剛才已經說過了，從脊椎的部位上把她分成了頸段、胸段和腰（骶、尾）段。那么，我們全身（整個脊柱）一共有二十六塊脊椎骨，那么，頸七、胸十二、腰五、骶一、尾一，這樣的分布。除了頸1、頸2之外的話，我們其他的脊椎都有一個共性，都她是由椎體、椎弓、關節(jié)突上下各兩個以及橫突兩個以及棘突組成。 那下面我就脊椎上各個不同的部位，跟大家稍微做一下分析。先說椎體，椎體是整個脊椎負重最多的地方，她和其間的椎間盤，組成了脊椎的總長度。 那么，一般情況下，我們當然是腰椎的椎體是最大的，其次是胸椎，然后是頸椎。那么椎體呢，主要是由松質骨組成，外面包有一層比較厚的骨皮質。那么，在椎體的上下面的邊沿有隆起的骨環(huán)，我們稱她為骨骺、環(huán)骺，那么椎間盤的軟骨板，就位于這其間。 另外，對于胸椎椎體，因為有肋骨在椎體的邊沿，所以就會有向左右各一個的一對上下肋凹，與肋骨頭相連接。 在椎體兩邊有兩個一左一右的椎弓，椎弓分為椎板和椎弓根。椎弓根是位于椎體的后外側，其上方有切跡，我們稱之為向下的切跡，椎板是左右各一個的，呈扁平狀。 下一個講的就是椎管，每一個椎骨后面都有一個孔，各椎弓孔上下連在一塊，就成了椎管，那當然我們都很清楚，里面是容納的是脊髓。一般在頸椎和腰椎的地方比較寬大，呈三角形，有時候我們稱之為頸膨大或者腰膨大。 那么，下面講的就是椎間孔，她是相鄰兩個椎體的椎骨的上下切跡之間所構成的一個椎間孔。一般情況，呈橢圓形，左右各一，縱徑大于橫徑，其中有脊神經從中間穿過，腰椎的椎間孔自上而下寬度逐漸減少。 下面講的就是每一個脊椎上下各有兩個關節(jié)突，相鄰椎骨的上下關節(jié)突聯(lián)合起來就構成了關節(jié)突關節(jié)。關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面，其實在我們頸段、胸段和腰段是不同的，這個是非常重要的。換句話說，關節(jié)面的方向決定了運動的方向。所以呢，在我們的頸椎和因為她的排列順序，后關節(jié)面排列近似于水平狀。所以呢，頸部的運動，就是以水平狀的方向然后產生運動。胸腰段，關節(jié)面的是從疊瓦狀然后到垂直狀。 最后一個講的是棘突，大家都知道，我們在觸診的時候，是最容易摸到的地方。在這里邊呢，頸椎、胸椎和腰椎的棘突，在觸摸的時候，因為她本身的形態(tài)不同，所以，我們觸摸的時候也能產生不同的感覺，那么頸椎，我們都清楚，從第三到第六，棘突都是分叉的。那么第七頸椎以及所有的胸椎，都是疊瓦狀的向下外行走，那么腰椎的棘突呢，是水平向后走的。 我想在這里邊我們首先要掌握一個東西就說是假如我們把一個散在的骨頭給大家讓大家去區(qū)分如何去辨別，這幾個椎骨是頸段的，這幾個椎骨是胸段，那幾個椎骨是腰段的，我想這個可能在臨床上意義相對比較大，也就是說，我們要區(qū)分頸椎、胸椎和腰椎，他們各自都有什么樣差異性，就是各自有什么不同點。 我們回憶一下頸椎，第一個最大的特點，當然她的椎體是比較小的，相對胸椎和腰椎；第二大特點棘突是分叉的；第三大特點呢，橫突有前結節(jié)和后結節(jié)之分。 第四特點，是橫突有橫突孔，也就是我們說的椎動脈孔；第五個特點呢，有鉤椎關節(jié)；第六個特點呢，她的關節(jié)面是呈水平狀的。 這些特點，都是我們3、4、5、6、7頸椎所共有的一些特點；第七頸椎還有一個特點，第七頸椎的棘突是不分叉的，所以，第七頸椎她既有頸段的特點，同時又有胸段的特點，起一個承上啟下的作用。 如果我們了解到（上中下段）頸椎有這樣的特點，所以呢，當我們任何一個老師給我們一個脊椎骨以后，我們一看的話。如果發(fā)現(xiàn)有分叉或者是跟我們頸段椎體有相似的地方，我們就很容易判斷的出來：哦，這是屬于頸椎的。那么下面我們說胸椎的脊椎她有幾個特點呢？ 首先胸椎椎體呢，她是介于腰椎和頸椎之間的；其次呢，她的棘突是以向下外四十五度角，往下外走，呈疊瓦狀的；第三個特點，她因為有肋骨聯(lián)結在胸椎上，所以就出現(xiàn)了兩個肋凹，出現(xiàn)了兩個關節(jié)面。 胸椎其實我們也是比較好容易辨別的。我們再看腰椎，第一大特點就是椎體她是最大的；其次呢，她的棘突是（水）平著向后邊走；第三大特點，在她的椎板的后邊有兩個突，我們叫乳突或者副突，這兩個乳副突之間形成一個骨纖維管，是腰骶神經的后內側支所穿過的地方，這也是她的一個特點。 我們如果掌握這些知識的話，就是假如有一個人，把這幾個骨頭拿過來，你就可以很清楚的分辨的出來，哪個是頸段的，哪個是胸段，或者是哪個是腰段的？ 我們中國的蒙古族，因為他們的生活習慣，所以，在他們那邊，可能人摔傷的人很多，所以骨折的很多。所以，蒙醫(yī)在接骨上面，是非常非常有特色的，也是做的非常好的。 那么他們是怎么樣來訓練自己的這種本領呢？那我這可能也是道聽途說來的吧。這意思是說，他把這個骨頭放到一個麻袋里邊，然后呢，用手在里面去摸，要把里邊所有的東西都一個個摸出來，甚至于把打斷的骨頭接到一塊兒。這樣來練習他的手的感覺，以后好在正常人身上去操作。那么我想，如果我們首先對這些骨頭的形態(tài)了解的很清楚的話，我們在觸摸上一定能幫助到我們更好的掌握這一門技術。 下面的我就想跟大家一塊討論一下，因為我們做脊椎最主要還是要觸摸，那么我想，我們在觸摸的時候，在頸段觸摸哪個地方可能比較合適一些，在胸段和腰段，因為解剖的不同，所以在觸摸的時候，可能選擇的地方好的話，觸摸的地方好的話，那么我們可拿到的客觀的一些資料就可能會更準確一些。 我們龍層花龍老師在頸段呢，在頸段的整個手法上，做了非常詳細的一些研究。那么，龍老師就認為在頸段的話，如果去通過觸摸棘突，一定是沒有觸摸橫突可能更顯得她的規(guī)律性強，所以，龍氏手法里邊，在觸摸頸段的時候，一定是通過對首先是通過對橫突的觸摸，然后再配合對棘突的觸摸，使我們能更準確的能判斷出來，這段脊椎的位置的改變的程度。 其實的確也是因為我們知道頸椎的企圖是分叉的，而且呢我們也知道頸椎，她有頸椎的生理曲度，那么在這種狀態(tài)下的話，你通過觸摸棘突來判別她的位置的話，可能都有一定的影響，會受到一定的影響。另外呢，那么，我們說的寰樞椎是因為沒有棘突，而且第二頸椎的棘突又非常非常的發(fā)達，所以，在第一頸椎后結節(jié)就是很難觸摸得到的。 同時呢，再加上我們頸椎有生理曲度的存在，那么，對第3、4、5的棘突觸膜可能也是相對比較困難的。那么，有時候，我們可以發(fā)現(xiàn)兩邊棘突的形態(tài)有大小不一樣，那么，有些人就認為這個棘突的大小不一樣，是先天性形成的，其實我們經過這么多年的研究，我們認為，因為形態(tài)的不同，最多的還是因為跟她周圍的拉應力有很大的關系。如果兩邊棘突不對稱，大的一側一定是這一邊的拉應力非常高，長期的牽拉，以后，使棘突的某一側比另外一側，她的形態(tài)要顯得大一些。 那么對于橫突的話，相比之下她在力學上面的影響不是很大，所以呢，橫突的前結節(jié)后結節(jié)呢，在我們觸摸的時候相對就比較容易觸摸的到。 那么在這里邊呢，我想順便把寰樞椎講一下，因為，我老師給學生講課的時候，就是說，說樞椎把寰椎的一個椎體拿走了，所以呢，我們的寰椎就沒有了椎體，而樞椎呢，又多出來了一個齒狀圖。 也就是說，因為寰椎和樞椎有這樣的一個解剖特點，所以，我們頸椎的旋轉運動主要還是在寰樞椎之間來完成的。 下面我想再說一下，如果我們沿著枕骨粗隆往下去觸摸的時候，原則上首先摸到第一個高起，不應該是寰椎的后棘突，而是第二頸椎的棘突。 那么我們如果沿著側面、沿著乳突向下、向后一個公分，所觸摸的第一個硬結節(jié)的話，應該是寰椎的橫突。另外呢，樞椎的橫突相對比較難模得著，因為樞椎的橫突，她是又小而且她是向下走的，加上寰椎的橫圖比較寬。所以樞椎的橫突是相對難摸的到的。 那么頸3、4、5、6這些頸椎的橫突是比較摸得到的。 那么對于胸段的話，在胸段的觸摸上的話，從第一胸椎一直到第十二胸椎，我們就可以通過觸摸，胸椎的棘突以及棘突之間的間距，以及棘突是不是在同一個主線上？同時，可以觸摸兩邊的后關節(jié)，來判斷我們胸段是不是有什么側彎呀？或者旋轉？或者是兩個棘突之間間距不同？所以，出現(xiàn)的按我們龍氏手法說的就是？？？怎么錯位？ 腰段的觸摸的話，其實我們還是主要以通過對棘突的觸摸然后達到我們的（目的），作為主要的一個觸診方法，那么，我們在判斷的時候，可能主要還是以，要么就是從髂骨平行過來，我們認為是腰4、5之間。或只能是我們在臨床上判斷腰3橫突的時候，我們就是通過肋弓的下緣，然后平行過來所碰到的那一個間隙呢，我們就基本上判斷她為腰2、3的棘（突）間。 那么對于骶骨的話，我們知道，骶骨兩邊的髂骨，以及髂后上棘、髂后下棘以及髂棘的位置，我們就相對根據(jù)這些比較明顯的骨性標志，來判斷骶骨和兩邊髂骨之間的一些位置的改變，同時呢，我們也可以通過骶三角，看他兩邊是不是等腰的三角形，來判斷骶骨的位置的改變。 那么，對于整個脊柱而言的話，我想我們經歷很多臨床的人，大家都可能意識到，其實在枕骨一直到腰骶段，我們不同的地方，所產生的問題是不同的，所以呢，在整個脊柱這地方的話，應該這幾個部位是相對比較容易產生問題的。 那么基本上可以分兩大類，第一大類，就是在動靜結合節(jié)段；第二大類就是活動的比較高的地方。那我比說是在動靜結合節(jié)段，我們的枕骨和第1、2頸椎之間那么在這個節(jié)段，第二個節(jié)段就在頸胸交界的地方，第三個節(jié)段是在胸腰交界的地方，第四個節(jié)段的是在腰骶交界的地方。這些地方因為處于動靜結合節(jié)段，所以在臨床上的意義是很大的，很多問題脊柱的問題都是在這地方容易發(fā)生的。 其次就是我們認為活動度比較高的地方，第一個是頸椎的頸4、5之間，以她為中心的上下段，另外一個呢，就是以腰3為中心的上下這個節(jié)段，那么她主要是因為活動多的增加，容易在臨床上產生一些問題。 以上就是說是我們在臨床上對于脊柱的觸診，觸診，主要是通過對骨性結構的觸診，使我們掌握一些我們想要捕捉的一些信息。 那么下面呢，我就用一點時間把我們第1頸椎的結構特點給大家稍微做一個解釋。我們稱第1頸椎為寰椎，那么為什么稱寰椎呢？因為她沒有椎體，她沒有很多東西，既沒有椎體、也沒有棘突，所以像一個環(huán)狀的，我們稱她為寰椎。那么她由前后弓和兩個側板所組成，特別是在寰椎的上面，有一個我們椎動脈所通過的地方我們稱她為椎動脈溝。這個呢，在臨床上是，還有很有意義的一個解剖結構。 那么第2頸椎解剖特點呢，椎體上方有一個齒狀突，剛才已經講過了，等于說是她把寰椎的椎體作為自己的一個部分，最后呢，她就突了起來，然后，她雖然是拿了寰椎的椎體，但是她的位置。還是給了寰椎的椎體的那個部位。 那么，其次呢，正因為這個齒狀突，放到了寰椎的椎體的位置，所以呢，她才成為一個軸樣的一個東西。能讓我們的寰椎沿（繞）著齒狀突做左右的旋轉運動。 我想在這里說的另外一個最大特點是什么？ 其實我們幾乎所有的關節(jié)都是一個凹一個凸。那，唯一不同的一個地方，就是我們的寰椎和樞椎---寰椎的下關節(jié)面和樞椎的上關節(jié)面。寰椎的下關節(jié)面她是相對平，或者，甚至有一點凸的，那么樞椎的上關節(jié)面一定是向外凸的，所以對這樣一個形成的關節(jié)的話，因為是凸對凸，所以這個關節(jié)的穩(wěn)定性是極差的。 因為穩(wěn)定性差，同時也帶給我們的活動度的增加。所以其實我們應該把寰椎稱為是顱骨和樞椎之間的一個骨性的墊片。 我們在臨床上經歷這么多年以后我們就發(fā)現(xiàn)因為寰椎和樞椎之間的這種解剖結構，從而使她的活動的增加。也就是因為這樣的狀態(tài)，在寰樞椎之間會出現(xiàn)很多臨床癥狀，那么我們在臨床上所發(fā)現(xiàn)的很多眩暈、包括頭痛都跟這個關節(jié)活動的過度有一定的關系。 如果要想把我們有關脊柱的骨性結構給大家講的非常的詳細話，可能是需要很多時間呢。我呢，就大概利用了四十分鐘的時間，給大家做了一個簡要的概述，以及我在臨床上所能用的上的一些知識點給大家做一個介紹。那么以后還有機會的話，我想我會在第二節(jié)里邊給大家開始講有關脊柱的脊椎之間的連接。我今天所要講的一些內容就到這邊告一段落，謝謝大家。 好，今天章瑛教授有關脊柱的應用解剖之脊椎的講座十分精彩，她讓我們所有論壇的朋友感到很溫馨的是她說有一種回家的感覺，今天，她給我們講述了脊柱的解剖和相關疾病，這是脊柱相關疾病的一個基礎，這也是章瑛教授的研究課題，也是她的強項，下面大家在這方面有什么問題，可以在十分鐘之內，以文字形式提出，章瑛教授會在現(xiàn)場解答。 棘突首先是增加了肌肉的附著面。 我們如果要想看脊椎的作用，其實我們人體的現(xiàn)在的結果應該，我們現(xiàn)在是直立的，其實我們的確是從爬行動物，最后進化到了直立這個階段。所以呢。要判斷她的作用還是我們要以爬行的這種狀態(tài)下，然后再認識棘突的作用。 頸椎病引起手麻，過去呢，我們總是認為是因為頸椎的椎間盤脫出啊，或者是什么什么肌肉啊，或者是什么引起的壓迫了神經根，然后引起了神經根受壓引起的上肢的發(fā)麻等癥狀，其實現(xiàn)在的話，我們細細的觀察一下，很多因為整個臂部的筋膜鏈，后背部淺層或者深部的筋膜鏈，肌肉啊或者是什么的攣縮縮短，同樣也可以引起手臂發(fā)麻，所以說，可能至少是兩個方面在這里起作用。 一般情況下頭痛、頭暈的話，應該從上頸段去尋找，那么頭痛的話，應該是皮神經卡壓，所以我們對頭痛的話，我們都會認為是枕大或者枕小神經受到刺激，或者是說是整個的帽狀腱膜是受到牽拉有關系。 那么，對于頭暈的話，我們可能會認為是枕下三角肌群，或者是壓迫了椎動脈，或者是什么什么這種因素。或者甚至于是整個椎動脈的供血不足啊，有些人也可能因為是顱內的靜脈回流不好，所以呢，動脈的血就沒有辦法到顱內去供應大腦的營養(yǎng)，總之，說法很多。 其實，頸部的很多問題，是上頸段的引起的頭痛頭暈耳鳴眼睛不好以及我們所引起的，上肢的麻或者是脹痛。這些問題，其實都不是某一個因素引起的，肯定是整體的一個狀態(tài)的改變所引發(fā)出現(xiàn)的。 另外，我想棘突的功能，她還有一個，我們單獨拿出了一個脊椎的話，我們覺得她是一個不規(guī)則形的，但是我們把所有的脊椎排列到一塊兒的話，我們就看到，脊柱她是一個外形像三角形，而里邊像一個圓形的這樣一個形態(tài)，其實外形有三角形，在某種含義上，可能有很好的穩(wěn)定性。棘突的存在，除了說她可以增加了肌肉的附著面以外，她可能在平衡左右的橫突上面，應該也起到了非常好的重要一個作用。 那么對于椎間盤突出的話，要問治療周期是多久。那么椎間盤突出有各種不同的階段，這個很難說得清的。 而且有些患者對椎間盤突出這種病的要求也不一樣。有些希望自己不疼就可以了，有些呢也還希望可能通過某種的治療，讓她的整體的結構發(fā)生一些改變，所以治療周期應該是因人而異吧！ 但是對癥狀的緩解，我想應該我目前所從事的中醫(yī)軟組織微創(chuàng)的話，應該一次有一次的效果，應該每次都應該有非常大的改變。 好了，現(xiàn)在講座和解答時間已經結束，下個星期四，同樣時間，依然有精彩的中醫(yī)講座！朋友們下周再見。 |
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