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2016年ADA糖尿病診療標準（中文版） 美國糖尿病協會（王新軍 王轉鎖譯） 海南醫學院附屬醫院內分泌科，海口，570102，knewman@163.com 改進治療的策略 l 應該運用結合病人意愿、評估文化和計算力、處理文化障礙的以病人為中心的溝通方式。B l 治療決策應及時并且應以循證指南為基礎，并根據患者意愿、預后和伴發病調整。B l 治療應與慢病管理模式的內容一致，以確保有準備的積極的醫療小組和受教育的主動的患者之間的有效互動。A l 如果可能，治療體系應支持團隊管理、社區參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B 食品不安全 l c Providers should evaluate hyperglycemia l 供應商應評估食品高血糖and hypoglycemia in the l 和低血糖糖 l context of food insecurity and propose l 的風險并提出議 l solutions accordingly. A l 相應的解決方案。A l 一 l c Providers should recognize that l 供應商應該認識到到 l homelessness, poor literacy, and l 無家可歸、識字能力差和和 l poor numeracy often occur with l 計算能力低的糖尿病患者經常發生生 l food insecurity, and appropriate l 食品不安全問題，并為糖尿病患者提供合適的資源源 l for patients with diabetes. A l 。A 認知功能障礙individuals with type 2 diabetes. B l 不建議對認知功能較差的2型糖尿病患者進行強化血糖控制。B l 認知能力較差或有嚴重低血糖的患者，， glycemic therapy should be tailored 血糖治療應該個體化，的 to avoid significant hypoglycemia. C l 避免嚴重低血糖。C l 在心血管高危的糖尿病患者，他汀治療的心血管獲益超過認知功能障礙的風險。A l 如果處方第二代抗精神病藥物，應該嚴密監測體重、血糖控制和膽固醇水平的變化，并應重新評估治療方案。C HIV糖尿病患者的診治 l HIV患者在開始抗病毒治療之前和治療開始后3個月或治療方案變化時應該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結果正常，建議每年復查空腹血糖。如果篩查結果是糖尿病前期，每3~6個月復查血糖水平，監測是否進展為糖尿病。E 糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類 l 超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀的成人，不論年齡，進行檢查以評估未來糖尿病的風險。B l 對所有病人，應從45歲開始應進行檢查。B l 如果檢查結果正常，至少每3年復查是合理的。C l 使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B l 對于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B l 超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，進行檢查以篩查糖尿病前期。E 1型糖尿病 l 在有高血糖癥狀的個體應該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E l 通知1型糖尿病患者的親屬篩查1型糖尿病的風險，但僅限于臨床研究機構。E 2型糖尿病 l 超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀的成人，不論年齡，進行檢查以篩查2型糖尿病。B l 對所有病人，應從45歲開始篩查。B l 如果檢查結果正常，至少每3年復查是合理的。C l 使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B l 對于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B l 超重或肥胖且伴有2項或2項以上其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，進行檢查以篩查2型糖尿病。E 妊娠糖尿病 l 伴有危險因素的孕婦，首次產前就診時用非妊娠的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。B l 無糖尿病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A l 妊娠糖尿病的婦女，產后6~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。E l 有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B l 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙胍治療以預防糖尿病。A 單基因糖尿病綜合征 l 所有6個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行基因檢測。B l 在輕度持續高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，應該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E 囊性纖維化相關糖尿病 l 無囊性纖維化相關糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應每年用OGTT篩查囊性纖維化相關糖尿病。B l 不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關糖尿病。B l 囊性纖維化相關糖尿病患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。A l 未確診糖尿病的伴糖耐量異常的囊性纖維化患者，應考慮餐前胰島素治療以維持體重。B l 診斷囊性纖維化相關糖尿病5年后開始，推薦每年監測糖尿病并發癥。E 糖尿病自我管理教育和支持 l 根據糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國家標準，糖尿病患者在確診后根據需要應接受DSME和DSMS，以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。B l 有效的自我管理、改善臨床結局、健康狀態和生活質量是DSME和DSMS的主要目標，作為管理的一部分應該進行判斷和監測。C l DSME和DSMS應該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應該指導臨床決策。A l DSME和DSMS計劃應該包括預防糖尿病的基本課程。如果以預防糖尿病為目標，DSME和DSMS應該專門為此制定相關內容。B l 因DSME和DSMS可以節省花費和改善結局B，DSME和DSMS應由第三方支付者充分支付。E 營養治療推薦 主題 推薦 證據等級 營養治療 推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注冊營養師制定的個體化的醫學 A 的有效性 營養治療（MNT）。 對處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合 A 物計算或估算餐時胰島素劑量能夠改善血糖控制。 對于應用每天固定胰島素劑量的患者，保持穩定的碳水化合物的攝入時間和 B 量可以改善血糖控制，減少低血糖風險。 簡單有效的糖尿病膳食計劃方法，如份數控制或健康食物選擇，可能更好的 C 適用于文化程度不高、計算力較差和易于發生低血糖的老年不使用胰島素的 2型糖尿病患者。 因為糖尿病營養治療可以節省花費B并可改善結局（如降低A1C）A，MNT應該 B,A,E 由保險公司及其他支付者充分支付。E 能量平衡 通過生活方式改變聯合限制能量攝入中等程度減輕體重對超重或肥胖的成年 A 2型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益。推薦活方式改變聯合限制能量攝 入中等程度減輕體重。 飲食方式 所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例； E 和宏量營 所以宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。 養素分配 應該建議碳水化合物來自于全谷類、蔬菜、水果、豆類和奶制品，特別是纖維 B 較高和糖負荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些含糖食品。 糖尿病患者或有糖尿病風險的患者，應該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和 B，A 減少CVD及脂肪肝B 的風險，而且應減少含蔗糖食物，以更健康營養豐富的食 物代替。A 蛋白質 2型糖尿病患者攝入蛋白質似乎能增加胰島素應答，但不升高血糖濃度。所以 B 含蛋白質較高的碳水化合物不應用于治療或預防低血糖。 膳食脂肪 目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸 B 的地中海式飲食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應推薦為低 脂高碳水化合物飲食結構的一個有效替代。 推薦富含長鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅果和種子（ALA） B，A 的食物預防和治療CVD B；然而證據不支持補充ω-3具有有益的作用。A 微量營養 沒有明確的證據支持飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗 C 氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。 酒精 如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年 C 男性每天≤2份）。 飲酒或可能增加糖尿病患者遲發低血糖的風險，尤其是應用胰島素或促胰島素 B 分泌劑的患者。保證使患者如何識別和治療遲發低血糖的教育和知曉。 鈉 推薦普通人群減少鈉攝入至<2300 mg/天，對糖尿病患者也是合適的。對糖尿病 B 合并高血壓的患者，或許應該進一步減少鈉攝入。 體力活動 l 應鼓勵糖尿病或糖尿病前期的兒童每天參加至少60分鐘的體力活動。B l 應勸告成年糖尿病患者每周至少進行150 分鐘中等強度有氧體力活動（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能連續超過2天不運動。A l 目前的證據支持應鼓勵包括糖尿病患者在內的所有人減少靜坐時間，尤其是避免長時間靜坐（＞90分鐘）。B l 若無禁忌證，應鼓勵2型糖尿病患者每周進行至少2次耐力鍛煉。A 戒煙：煙草和電子香煙 l 建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產品或電子香煙。A l 戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規組成部分。B 免疫接種 l 和普通人群一樣，應為兒童和成人糖尿病患者提供常規接種疫苗。C l 年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。C l 年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C 心理評估與治療 l 患者心理和社會狀態的評估是糖尿病持續治療的一部分。B l 心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態度、對治療和預后的預期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關的生活質量、資源（經濟、社會和情感方面）以及精神病史。E l 常規篩查心理問題，如抑郁和糖尿病相關的苦惱、焦慮、飲食障礙以及認知缺損。B l 老年糖尿病患者（≥65歲）應優先考慮進行認知功能的評估及抑郁癥的篩查和治療。B l 糖尿病伴抑郁癥的患者應接受逐步的協作治療方法來治療抑郁癥。A 全面醫學評估 首次就診時應進行完整的醫學評估以 l 確定糖尿病的診斷和分型。B l 篩查篩查糖尿病并發癥和潛在的伴發病。E l 對已有糖尿病的患者回顧以前的治療和危險因素控制。E l 讓患者開始參與到治療計劃中。B l 制定持續治療計劃。B 預防或延緩2型糖尿病 l 糖尿病前期的患者，應轉診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標是減輕體重的7%，增加中等強度的體力活動（如快步走）到每周至少150分鐘。A l 應進行隨訪咨詢和堅持計劃以便長期成功預防糖尿病。B l 基于糖尿病預防的成本效益，這些計劃的費用應由第三方支付。B l 對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療來預防2型糖尿病。A l 建議糖尿病前期患者至少每年進行監測是否進展為糖尿病。E l 建議篩查并治療可改變的CVD危險因素。B l 糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為。B l 技術輔助工具包括以互聯網為基礎的社會網絡、遠程學習、DVD內容和移動APP對于有效的生活方式干預預防糖尿病是有用的。B 血糖控制的評估 l 對于胰島素注射次數少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內容的一部分或許有助于指導治療和/或自我管理。E l 處方SMBG后，應確保患者獲得持續指導，定期評估SMBG技術和SMBG結果以及他們用SMBG數據調整治療的能力。E l 大多數采用強化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應在餐前和加餐前，有時餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關鍵任務前（如駕駛）進行自我血糖監測（SMBG）。B l 對于部分成年（年齡≥25歲）1型糖尿病患者，如果正確使用，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療，是降低A1C的有用方法。A l 雖然CGM在兒童、青少年和青年成年患者中降低A1C的證據不強，但CGM或許有幫助。成功與這種儀器持續使用的依從性相關。B l 在無癥狀低血糖和／或頻發低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種補充工具。C l 由于CGM的依從性變異較大，處方前應評估患者持續應用CGM的準備狀態。E l 處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續使用。E l 成功使用CGM的患者應該持續使用到65歲以后。E A1C檢測 l 對于治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應該檢測A1C至少兩次。E l 對更改治療方案或血糖控制未達標的患者，每年檢測A1C四次。E l 應用即時A1C檢測有助于更及時調整治療方案。E A1C目標 l 許多非妊娠成人合理的A1C目標是<7%。A l 對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預期壽命較長或無明顯心血管疾病（CVD）的患者。C l 對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發癥、有較多的伴發病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1C目標（如<8%）或許是合理的。B 低血糖 l 每次隨訪時應該詢問有低血糖風險的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。C l 清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續低血糖，應該重復治療。一旦SMBG血糖恢復正常，患者應進餐或小吃，以預防低血糖復發。E l 所有具有嚴重低血糖風險的患者應處方胰高血糖素，指導照護者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫護專業人員。E l 對于無癥狀低血糖或一次或以上嚴重低血糖發作的糖尿病患者，應該重新評估其治療方案。E l 使用胰島素治療的患者如有無癥狀性低血糖或嚴重低血糖發作，建議放寬血糖控制目標，嚴格避免至少數周內再次發生低血糖，以部分逆轉無癥狀性低血糖并減少以后發生低血糖的風險。A l 如發現認知功能較低和/或認知功能下降，建議持續評估其認知功能，臨床醫生、患者和看護者應高度警惕低血糖。B 2型糖尿病患者的肥胖治療 l 每次就診時應該計算BMI并記錄在病歷中。B 飲食、體力活動和行為治療 l 準備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應該處方飲食、體力活動和行為治療，以減輕體重的5%。A l 這種干預措施應該是高強度的（6個月內≥16次），專注于飲食、體力活動和行為治療，以每天減少500~750千卡熱量。A l 含相同熱量但蛋白質、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對減輕體重的效果是相同的。A l 對達到短期體重減輕目標的患者，應該處方長期（≥1年）全面體重維持計劃。這種計劃應該提供至少每月隨訪一次，鼓勵持續監測體重（每周或更頻繁），持續減少膳食熱量，參加高水平的體力活動（200~300分鐘/周）。A l 為達到體重減輕>5%的目標，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個月）高強度的生活方式干預應該謹慎，并應嚴密監測。為保持體重減輕，這種計劃應該結合長期全面體重維持咨詢。B 藥物治療 l 超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時，考慮對體重的作用。E l 在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E l 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物服役飲食、體力活動和行為咨詢或許是有效的。必須權衡潛在的益處和潛在的藥物風險。A l 如果3個月后患者對減肥藥物的應答<5%，或者任何時間有安全性和耐受性的問題，應該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A 減重手術 l BMI>35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關伴發病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術。B l 已經接受減重手術的2型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進行醫學監測。B l 盡管小型研究顯示對BMI在30~35kg/m2之間的2型糖尿病患者進行減肥手術有血糖獲益，但目前證據不足以普遍推薦對BMI＜35 kg/m2 的患者手術。E 1型糖尿病的藥物治療 l 大多數1型糖尿病患者應該用MDI注射（每天注射3到4次基礎和餐時胰島素）或連續皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A l 應該教育大多數1型糖尿病患者如何根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量調整餐前胰島素劑量。E l 大多數1型糖尿病患者應該使用胰島素類似物以減少低血糖風險。A l 成功應用持續皮下胰島素輸注的患者，應該持續應用到65歲。E 2型糖尿病的藥物治療 l 如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A l 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，考慮開始胰島素治療（單用或聯合其他藥物）。E l 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達到或維持A1C目標，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素。A l 以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費、潛在副作用、體重、伴發病、低血糖風險和患者意愿。E l 對于沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲胰島素的治療。B 高血壓／血壓控制 篩查和診斷 l 糖尿病患者每次常規隨訪應測量血壓。血壓升高的患者，應該另日重復測量證實。B 目標 l 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該<140 mmHg。A l 較低的收縮壓目標，如<130 mmHg，如果不過度增加治療負擔，可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血壓并有一個或一個以上動脈粥樣硬化性心血管危險因素的患者。C l 糖尿病患者舒張壓應該控制在<90 mmHg。A l 較低的舒張壓目標，如<80 mmHg，如果不過度增加治療負擔，可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血壓并有一個或一個以上動脈粥樣硬化性心血管危險因素的患者。B 治療 l 應建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B l 確定的診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，還應立即開始接受藥物治療，并及時調整藥物劑量使血壓達標。A l 在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到<130/70mmHg以下；并未顯示將收縮壓降到<130mmHg能夠改善心血管結局，將舒張壓降到<70mmHg與較高的死亡率相關。C l 血壓升高的生活方式治療包括超重或肥胖者者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結構；適度酒精攝入；以及增加體力活動。B l 糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯用。B 如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物替代。C l 為使血壓控制達標，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。B l 如果應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E l 糖尿病合并慢性高血壓的孕婦患者，為了優化長期孕婦健康和減少胎兒發育損害，建議血壓目標為110～129/65～79 mmHg。E 血脂管理 l 未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫學評估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復查。E l 起始他汀治療和以后定期復查血脂，或許有助于監測治療應答和治療的依從性。E l 糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動。A l 對甘油三酯水平升高（≥150mg/dL[1.7 mmol/L]）和/或HDL膽固醇降低（男性<40 mg/dL [1.0 mmol/L]，女性<50 mg/dL[1.3 mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優化血糖控制。C l 對空腹甘油三酯≥500 mg/dL (5.7 mmol/L)的患者，評估繼發性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風險。C l 所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療。A l 對年齡<40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。C l 無其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。A l 伴有其他心血管危險因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用高強度的他汀治療。B l 無其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療。B l 伴有其他心血管危險因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上使用中等或高強度的他汀治療。B l 臨床實踐中，醫務人員可能需要根據個體病人對藥物的反應（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調整他汀治療的強度。E l 與單用中等強度的他汀治療相比，中等強度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，可以在近期發生急性冠脈綜合征的LDL膽固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高強度他汀的患者使用。A l 聯合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A 然和，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL膽固醇≤0.9mmol/L的男性或許可以考慮聯用他汀和非諾貝特。B l 聯合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風險，一般不予推薦。A l 妊娠期間禁用他汀治療。B 抗血小板藥物 l 心血管風險增加的1型或2型糖尿病患者（10年風險>10%），一級預防考慮阿司匹林治療（75～162 mg/d）。這包括至少有一項其他主要危險因素（早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的大多數>50歲男性或女性。C l 動脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者（10年CVD風險<5%），如無其他主要動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的<50歲男性女性，不應推薦使用阿司匹林預防動脈粥樣硬化性心血管疾病，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。C l 具有多項其他危險因素的<50歲患者（如10年風險在5~10%），需要臨床判斷。E l 有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級預防治療。A l 有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷（75 mg/d）。B l 急性冠脈綜合征發生后，雙聯抗血小板治療一年是合理的。B 冠心病 篩查 l 對于無癥狀的患者，不推薦常規篩查冠狀動脈疾病，因為只要對動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素給予治療，常規篩查并不能改善結局。A l 以下患者考慮篩查冠狀動脈疾病：非典型心臟癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、短暫性腦缺血發作、卒中、跛行或外周動脈疾病；或心電圖異常（如Q波）。E 治療 l 已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）A并考慮使用ACEI C以減少心血管事件的風險。 l 有既往心肌梗死的患者，應該在心梗后持續使用β-受體阻滯劑至少2年。B l 有心力衰竭癥狀的患者，不應使用噻唑烷二酮類藥物。A l 病情穩定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。CHF 病情不穩定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍。B 糖尿病腎臟疾病 篩查 l 病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評估尿白蛋白（如隨機尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球濾過率（eGFR）。B 治療 l 優化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。A l 優化血壓控制（＜140/90mmHg），以減少糖尿病腎臟疾病風險或延緩其進展。A l 對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質攝入量應該是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對于透析的患者，應該考慮較高水平的蛋白質攝入量。A l 除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30–299 mg/d）B和強烈推薦用于尿白蛋白排泄>300 mg/d的患者和/或eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的患者。A l 當使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時，定期監測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發生肌酐升高或血鉀變化。E l 用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續監測尿白蛋白/肌酐比值以評估糖尿病腎臟疾病的進展是合理的。E l 糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算腎小球濾過率正常，不推薦應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防。B l 當估計GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2時，評估和處理慢性腎臟疾病（CKD）的潛在并發癥。E l 當估計GFR（eGFR）＜30 ml/min/1.73 m2時，應該轉診進行腎臟替代治療評估。A l 當腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進展較快時，應該立即把患者轉診給有經驗的腎病專科醫生。B 視網膜病變 l 優化血糖控制以降低視網膜病變的風險或延緩其進展。A l 優化血壓和血脂控制以降低視網膜病變的風險或延緩其進展。A 篩查 l 成人1型糖尿病患者在糖尿病發病后的5年后，應該接受眼科醫師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B l 2型糖尿病患者確診后應該接受眼科醫師或驗光師散瞳后綜合性眼檢查。B l 一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。如果存在任何水平的糖尿病視網膜病變，之后應由眼科醫師或驗光師每年檢查1次。若視網膜病變進展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B l 雖然視網膜照相可作為視網膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼檢查。至少開始應進行一次全面的眼科檢查，由眼科專家推薦隨訪頻次。E l 計劃懷孕或已經懷孕的女性糖尿病患者應該進行綜合性眼檢查，綜合評價糖尿病視網膜病發生和/或發展風險。妊娠前三個月應進行眼科檢查，隨后整個孕期和產后1年密切隨訪。B 治療 l 有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變（增殖性糖尿病視網膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的患者，應該立即轉診給有處理和治療糖尿病視網膜病變豐富經驗的眼科醫師。A l 高危增殖性糖尿病視網膜病變和部分嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變的患者，激光光凝治療可以降低失明的危險。A l 糖尿病黃斑水腫是玻璃體內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）治療的指征。A l 由于阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變的存在不是用于心臟保護的阿司匹林治療的禁忌證。A 神經病變 l 所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應該篩查糖尿病周圍神經病變（DPN），以后至少每年篩查一次。B l 評估應包括詳細病史、10g尼龍絲試驗及至少以下1種：針刺、溫度覺和振動覺。B l 存在微血管和神經病變并發癥的患者應該評估自主神經病變的癥狀和體征。E l 優化控制血糖可預防或延緩1型糖尿病患者神經病變A，并可延緩2型糖尿病神經病變的進展。B l 評估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經病變相關的疼痛B和自主神經病變的癥狀，從而改善生活質量。E 足部治療 l 對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。B l 詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術或血管外科治療、吸煙、視網膜病變、腎臟透析的病史，并評估目前神經病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲勞、跛行）。B l 足部檢查應該包括檢查和評估足動脈搏動。B l 檢查應包括皮膚視診、評估足部畸形、神經評估包括10g尼龍絲試驗和針刺或振動覺試驗或評估踝反射，和血管評估包括下肢和足部血管搏動。B l 對潰瘍、截肢、足部畸形、足部感覺缺失和周圍動脈疾病病史的患者，其潰瘍和截肢的風險明顯增加，應在每次就診時進行足部檢查。C l 有跛行癥狀或足背動脈搏動減弱或消失的患者應該進行踝肱指數進一步進行血管評估。C l 對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學科管理。B l 對吸煙、有下肢并發癥史、保護性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動脈疾病的患者，應該轉診給足病專家進行持續性預防治療和終生監護。C l 對所有糖尿病患者都應給予綜合的足部自我管理的教育。B 老年人 l 對老年糖尿病患者考慮進行醫學、功能、心理和社會老年領域的評估，以確定治療目標和治療方案。E l 在日常生活的基本和結構活動受限的老年患者篩查老年人綜合征或許是合適的，因為這可影響到糖尿病的自我管理。E l 老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應該考慮優先進行抑郁癥的篩查和治療。B l 老年糖尿病患者應該避免低血糖，應該通過調整血糖目標和藥物干預來篩查和管理低血糖。B l 機能和認知完整、預期壽命較長的老年患者，應該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標。E l 對一些老年患者放寬血糖控制目標是合理的，使用個體化標準，但所有患者應避免導致癥狀或急性高血糖并發癥風險的高血糖。E l 老年患者篩查糖尿病并發癥應該個體化，但應特別注意導致功能障礙的并發癥。E l 考慮患者獲益時間段及具體病人，老年患者其他心血管危險因素應該予以治療。對于所有老年患者都應該治療高血壓。降脂和阿司匹林治療在預期壽命至少等于一級或二級預防試驗時間段的患者或許獲益。E l 考慮長期護理機構的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E l 居住在長期護理設施的糖尿病患者，需要仔細評估建立血糖目標，根據他們的臨床和功能狀態，進行合適的降糖藥物的選擇。E l 全面舒適，預防令人痛苦的癥狀，并保持生活質量和尊嚴是臨終糖尿病管理的主要目標。E 兒童和青少年 糖尿病自我管理教育和支持 l 1型糖尿病的少年兒童和其父母/監護人（年齡<18歲的患者）在診斷時和之后，應該根據國家標準接受文化敏感和發展適當的個體化糖尿病自我管理教育和支持。B 心理社會問題 l 在診斷時和以后的常規隨訪治療時，評估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭應激，并適時轉診給心理問題專家練 professionals, preferably experienced in childhood diabetes. l ，最好是對兒童糖尿病有經驗的專家。E l 鼓勵兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認識到糖尿病治療過早轉移至兒童可以導致依從性和血糖控制的惡化。B l 考慮精神健康專業人員作為兒童糖尿病的多學科小組的組成成員。E 血糖控制 l 所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標＜7.5%。E 自身免疫性疾病 l 診斷和若癥狀發展時，評估其他自身免疫性疾病。E 甲狀腺疾病 l 1型糖尿病患兒在診斷后立刻考慮檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E l 1型糖尿病診斷后，立刻測定TSH濃度是合理的。如果正常，考慮每1~2年復查一次。如果患者出現甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長速率異常或罕見血糖變異者，立即復查。E 乳糜瀉 l 1型糖尿病診斷后，血清總IgA水平正常，考慮測定組織型谷氨酰胺轉移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。E l 有乳糜瀉家族史、生長發育停滯、體重不增、體重下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征的兒童或頻發不能解釋的低血糖或血糖控制惡化的兒童，應該考慮篩查。E l 活檢確診乳糜瀉的兒童應無麩質飲食，并咨詢擅長管理糖尿病和乳糜瀉的營養師。B 心血管危險因素的管理 高血壓 l 每次隨訪應測量血壓。如發現兒童有正常高值血壓（收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數）應該非同日復測3次血壓證實。B l 正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數）的起始治療包括針對控制體重和增加體力活動的飲食干預和運動。如果生活方式干預3～6個月血壓不達標，應考慮藥物治療。E l 高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數）一旦確診，應考慮藥物治療。E l ACEI或ARB類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸作用，應進行適當的生殖咨詢。E l 控制目標值是血壓持續低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數。E 血脂異常 篩查 l 所有≥10歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E l 如果血脂不正常，每年檢測是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險水平（<2.6 mmol/L）內，每5年復查血脂譜是合理的。E 治療 l 起始治療可包括優化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國心臟協會2級飲食的醫學營養治療。B l 10歲以上患者，如在醫學營養治療和生活方式改變后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)， 或LDL-C ＞130 mg/dL (3.4 mmol/L)且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。E l 治療目標是LDL-C<100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E 吸煙 l 在糖尿病起始和隨訪治療獲取吸煙史，阻止不吸煙的年輕人吸煙，鼓勵吸煙者戒煙。B 微血管并發癥 腎病 l 糖尿病病程超過5年的患兒，應該考慮至少每年篩查白蛋白尿，取隨機尿樣檢測白蛋白/肌酐比值（UACR）。B l 初次評估時測定肌酐清除率/估算腎小球濾過率，以后根據年齡、糖尿病病程和治療決定。E l 當3次尿標本至少2次UACR升高（>30mg/g），應該考慮應用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄恢復正常。通過改善血糖控制和基于年齡的血壓控制，應該在6個月內達標。B 視網膜病變 l 兒童青春期開始或≥10歲，一旦糖尿病病程3～5年，應該考慮進行首次擴瞳后綜合性眼檢查。B l 首次檢查后，通常推薦每年進行常規隨訪。按照眼科專家的建議，每兩年檢查一次的檢查頻率或許是可以接受的。E 神經病變 l 兒童青春期開始或≥10歲，1型糖尿病病程5年，考慮每年一次全面的足部檢查。E 從兒科到成人治療的過渡 l 青少年過渡到成人期間，健康保健人員和家人必須認識到他們的許多弱點B，并在青少年早期到中期開始，至少在過渡前1年做好準備。E l 兒科醫師和成人健康保健人員應協助青少年和剛成年的患者提供支持和資源聯系。B 心理問題 l 在診斷和常規隨訪治療時，評估能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉診到心理健康專業人員（尤其是對兒童糖尿病有經驗的）。E l 鼓勵逐步的適宜的家庭參與的兒童和青少年糖尿病管理模式，應認識到把糖尿病管理過早轉移給兒童會導致依從性下降和血糖控制惡化。B 孕期糖尿病管理 l 孕前咨詢說明嚴格控制的重要性以減少先天異常的風險，理想的A1C達到6.5%（如果不發生低血糖可以達到）。B l 應該討論計劃生育，并處方和應用有效的避孕措施，直到婦女準備懷孕。A l 計劃懷孕或已經懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應該咨詢有關糖尿病視網膜病變發生及進展。孕前糖尿病的婦女應該在孕早期進行基線眼科檢查，以后根據視網膜病變的程度進行監測。B l 妊娠糖尿病應首先進行飲食和運動治療，如果需要，應該加用藥物治療。A l 懷孕時首選藥物是胰島素和二甲雙胍；格列本脲或許可以使用，但和胰島素和二甲雙胍相比有較高的新生兒糖尿病和巨大兒的風險。其他藥物并未被充分研究。大多口服藥物可通過胎盤，均缺乏長期安全性的數據。B l 潛在致畸的藥物（血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物等）應避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。B l 建議對妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的婦女進行空腹、餐前、餐后自我監測血糖監測。 l 由于懷孕時紅細胞更新的改變可降低孕期正常A1C水平，懷孕時A1C的目標是6-6.5%，<6%可能是合適的（如果不發生明顯低血糖能達到），但為預防低血糖，必要時目標可以放寬到<7%。B 院內糖尿病管理 l 所有入院糖尿病患者如果入院前3月未檢測A1C，考慮行A1C檢查。E l 持續高血糖患者，血糖不高于180 mg/dL (10 mmol/L)，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，推薦將大多數危重患者A和非危重患者C血糖控制在140–180 mg/dL (7.8–10 mmol/L)之間。A l 更嚴格的目標，如110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到目標。C l 重癥患者需要靜脈應用胰島素，應該應用經過認可的基于血糖波動和胰島素劑量預設胰島素輸注速率調節方案的書面和計算機程序。E l 經口進食較差或不能經口進食的患者首選基礎加校正胰島素方案。營養攝入較好的患者優先選擇基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素方案。A l 非常不鼓勵住院患者單一使用滑動胰島素注射方法。A l 每個醫院或醫療機構應采用和實施低血糖處理流程。應對每位患者制定低血糖預防和治療計劃。醫院內低血糖發作應在醫療文書中記錄并跟蹤。E l 當血糖<3.9 mmol/L時，應該重新評估并改進治療方案，以預防以后低血糖的發生。C l 出院時應提供個體化的糖尿病治療計劃。B
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