從茯苓方證談經方之魅力（一）

關注我們，請點擊“經方追隨者”

1.茯苓其藥

茯苓為多孔菌科植物茯苓的干燥菌核，產地頗廣，以云南所產者質量較佳，視為道地藥材，稱為云茯苓（云苓）。西漢《淮南子》：“千年之松，下有茯苓”。唐代詩人李商隱：碧松之下茯苓多。茯苓既與青松相伴，故自古被視為延壽之品。茯苓常被制成糕點——茯苓餅，為清代宮廷名點，現成為北京特產之一。茯苓餅色白如雪，薄如紙棉，中夾芝麻、松子仁等，甜美可口。宋代文學家蘇東坡為制作茯苓餅的能手，在《服茯苓賦》及《東坡雜記》中記載：“以九蒸胡麻，用去皮茯苓少入白蜜為餅食之，日久氣力不衰，百病自去，此乃長生要訣”。茯苓在《神農本草經》被列為上品， “味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚（hui,怒也），驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不饑，延年?！?/span> 其中《傷寒論》入15方次，《金匱要略》入30方次。茯苓臨床被作為利水藥、健脾藥及安神藥廣泛應用，在《慈禧光緒醫方選議》的長壽方中，茯苓的使用率高居榜首，占78%。

2.茯苓其方

《傷寒論》入15方次，《金匱要略》入30方次。方名有茯苓者，有苓桂劑（苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯）、茯苓四逆湯、五苓散、小半夏加茯苓湯、外臺茯苓飲、茯苓澤瀉湯、防己茯苓湯、桂枝茯苓丸等。方名無茯苓者，有真武湯、豬苓湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、腎氣丸、附子湯、酸棗仁湯、當歸芍藥散等。

3.茯苓藥證

藥證是中醫辨證論治的最高境界！

藥證是中醫安全有效用藥的指征和證據，如“桂枝證”“柴胡證”等。每味中藥都有其特異性的指征和證據，而不是一說補氣藥就人參黃芪一把抓，一說活血藥就桃仁紅花當歸一起上。藥證可以是單個癥狀，如黃連梔子除煩，白頭翁治痢，桂枝甘草定悸；可以是綜合癥，如白術主眩冒四肢沉痛，桂枝湯主惡風自汗；可以是病，如半夏瀉心湯治心下痞；還可以是一種體質，如黃芪體質、柴胡體質等。

經方茯苓藥證總結：

1)眩悸：配桂枝甘草（苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯）

2)口渴而小便不利：配白術澤瀉豬苓（五苓散、豬苓湯、真武湯）

3)短氣、氣滿：配杏仁、橘皮枳實（茯苓杏仁甘草湯、外臺茯苓飲）

4)心煩失眠：配棗仁知母、龍骨牡蠣（酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯）

5)浮腫腹痛：配當歸芍藥、桂枝桃仁（當歸芍藥散、桂枝茯苓丸）

與《神農本草經》所述茯苓功效“主胸脅逆氣3)，憂恚，驚邪4)，恐悸1)，心下結痛5)，寒熱煩滿3)，咳逆，口焦舌干，利小便2)。久服安魂養神4)”十分契合，顯示了《傷寒雜病論》與《神農本草經》一脈相承。

3.1茯苓藥證之眩悸

①眩暈—旋轉感、上下或左右晃動感、傾斜感、如坐舟車感，多伴有惡心嘔吐

②幻覺—視物怪異感、恐怖感、恍惚感，多伴有驚悸噩夢

“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。

“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！頌檎裾駬u者，苓桂術甘湯主之”。

“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。

“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”

③悸、臍下悸——動，如心慌心悸、臍腹動悸、肌肉跳動等。

苓桂棗甘湯（65條）“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚”，茯苓用最大量（半斤）；小柴胡湯條下（96條）有“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”；理中丸條下（386條）有“悸者，加茯苓二兩”。

3.2茯苓藥證之口渴

1)口渴不能多飲喝水而不解渴；2)口渴與嘔吐并見；3)口渴與腹瀉、大便溏薄并見；4)伴有胸腹脹悶感；5)最常伴見小便不利（口渴與口干：口干，多指口腔干燥、舌面干燥等而言，是客觀癥狀；口渴為一種自覺癥狀）

小半夏加茯苓湯主治“先渴后嘔”（水停心下）；豬苓湯主治“渴欲飲水，小便不利者”；“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”“中風發熱，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”；茯苓澤瀉湯主治“胃反，吐而渴，欲飲水者”。

3.3茯苓藥證之小便不利

小便不利即小便的量、排尿次數等發生異常，如小便量少，尿次減少或小便不暢，出現尿痛、尿急等癥狀，并可伴有浮腫

小青龍湯條下（40條）“若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩”；

小柴胡湯條下（96條）“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”；

四逆散條下（318條）“小便不利者，加茯苓五分”；

真武湯條下（316條）“若小便利者，去茯苓”。

4.茯苓方證

4.1茯苓方證之眩悸

化飲制水——治以眩悸為特征的疾病，多與桂枝相伍，方如苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯等。

“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”；“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩......身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”；“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”；“傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，欲治其厥”。

苓桂劑應用互參：

苓桂術甘湯：表證誤吐下后損傷中陽，陽虛不能制水導致飲停中焦，另有心下逆滿、氣上沖胸，起則頭眩的飲動的表現，故在茯苓四兩、桂枝三兩溫陽化飲之外，加白術、甘草各二兩以健脾除濕。

苓桂棗甘湯：汗多傷心陽后，陽虛不能制水，但是飲停部位在下焦，故小便不利，又見水飲欲動的臍下悸動，欲作奔豚的表現，除重用茯苓半斤、桂枝四兩溫陽化飲外，加大棗十五枚、甘草二兩以健脾和中，另以甘瀾水煮藥不助飲邪。

認識甘瀾水：

甘瀾水最早見于《內經》之半夏秫米湯。做法是：“取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。”即用勺子不停地將大盆內的水舀起再從高處倒下，直到盆面上水珠滾滾相連。需人力操作，故稱為“勞水”，揚其千下，水爛熟，故又稱“甘瀾水”。錢天來：“動則其性屬陽，揚則其勢走下?！币鉃楦蕿懰驌P水的過程得了天陽之氣，去除了水的陰寒之性，不致助腎水之邪；又因其勢下行，可降欲上逆之腎水。以上下之落差激蕩后，甘瀾水中的水分子由普通的大分子水（六到八個水分子組成）變成了小分子水（三到四個水分子組成）。小分子水的含氧量更高，更利于人體吸收，故不助水飲。以此方法操作后的甘瀾水，水中亞硝酸等有害物質明顯少于普通水，更有利于人體健康。所以，經方中各種煎煮湯劑的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在臨床中也需引起重視。

病案：（苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯）

李某某，男，50歲。2013年6月4日初診。

主訴：虛里悸動2年，加重1月。

患者無明顯誘因出現虛里悸動，悸動感在左胸第五肋間、胸骨劍突下及右脅下游走，搏動表皮可見，其動應手，伴胸悶、短氣、自汗，每逢陰雨天或體力勞動后明顯。輾轉多家醫院行心電圖、超聲心動等檢查未見異常，僅運動平板試驗顯示三尖瓣略有反流?？淘\：虛里悸動，悸動發作時煩躁易怒，大便日二行，不成形，小便可。舌紅胖邊齒痕，苔薄白滿布，脈滑有力，兩關脈大。

處方：苓桂術甘湯合小柴胡湯、枳實薤白桂枝湯 茯苓20g、桂枝15g、炒白術15g、炙甘草6g、柴胡15g、黃芩10g、清半夏10g、黨參15、枳實15g、薤白15g、瓜蔞10g、厚樸15g、生姜4片、大棗5枚7劑，甘瀾水煎服。

三方相合，意含苓桂棗甘湯，因本案患者飲邪為患，特囑其置大盆，揚水百余遍自制甘瀾水煮藥，取甘瀾水不助飲邪之義。

2013年6月11日二診：悸動減輕，已無走竄感，胸悶緩，大便日一行，量少質粘，解不盡，小便略增。因大便量少質粘，故炒白術改生白術30g以健脾通便。

7月2日就診時，虛里悸動已消，無氣短、右脅不適，改服丸藥鞏固。

7月23日其家屬告知，半月來天津夏雨連綿，患者心悸未作，諸無不適，心情愉悅。

按語：本案患者為虛里悸動所苦，患者悸動感在左胸第五肋間、劍突下及右脅下，可歸入中醫“虛里悸動”、“心下悸動”等范疇。因患者舌胖、有齒痕、苔白滿布、大便不成形，呈脾虛飲盛之象?；蚍觋幱晏鞖?，內飲得外濕之助，飲邪泛濫，上凌于心；或逢勞倦太過，脾虛乏源，無以制水，水飲逆上，皆可出現悸動不安。陽虛飲動，“病痰飲者，當以溫藥和之”，故以健脾化飲、溫陽制水的苓桂術甘湯為主方。

4.2茯苓方證之口渴、小便不利

化氣利水——治以口渴、小便不利為主要特征的疾病，多與豬苓澤瀉白術相伍，如五苓散、豬苓湯、真武湯。

“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；“若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”；《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。……真武湯主之?！?/span>

五苓散中澤瀉、豬苓、茯苓滲水利濕，白術健脾利濕，桂枝通陽化氣。遵用原方比例，效果更佳，即澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝比例為5:3:3:3:2。

病案1：(五苓散)

趙某，男，70歲，2015年6月22日初診。

主訴：呃逆1周。

患者1月前腎囊腫切除術后受涼引起呃逆，夜間為甚，飲水后加重，自服中成藥、西藥后緩解不明顯。伴口渴口干，口苦納差，寐可但因呃逆而差，大便日1行，小便不利，常自汗，怕涼。舌紅苔白中根稍膩，脈滑微弦。

處方：澤瀉25茯苓15生白術15豬苓15桂枝10柴胡15黃芩10黨參10半夏10白芍10炙甘草10黃連3干姜6生姜4大棗（五苓散合柴胡桂枝湯加減 ）7劑，水煎服。

2015年6月29日二診，不但口渴得緩，小便得調，而且呃逆消失，他癥亦緩解。

按語：

患者呃逆飲水后加重，乃因水液代謝失常，阻遏脾胃中焦氣機，升降失司所致。膀胱氣化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不得上承于口，故渴飲欲水。以五苓散通陽化氣利水。

《傷寒論》第72條言： “······煩渴者，五苓散主之。”黃煌教授謂五苓散是中醫的全身水液代謝障礙調節劑。

病案2：（豬苓湯）李姿病案

患者張某某，女，69歲。

初診：2015年6月11日入住于包頭市河東鎮衛生院內科病房。

主訴：咳嗽10余日。

患者10余日前感冒后咳嗽至今，干咳少痰，口苦咽干，渴多飲水，寒熱交作，時汗出淋漓，乏力肢軟，心慌心悸，下肢腫，按之凹陷，納尚可，食后胃脘脹滿，寐差易醒，難復入睡，大便調，小便尚可。舌暗紅胖，有瘀點，苔薄黃，脈右寸浮，左沉細。

考慮患者外感之后表邪未解，入里化熱，邪熱壅肺而見咳嗽、口干渴等癥，邪陷少陽見寒熱交作、口苦等癥，故以柴胡桂枝湯合麻杏甘石湯調和營衛、和解樞機、清熱宣肺。

二診：2015年6月15日

患者咳嗽稍減，寒熱交作及口苦緩解，仍口咽干，渴欲飲水，量不多，時汗出淋漓，心慌心悸，手足冷，但覺有熱自骨而出，納尚可，但進食及飲水后脘腹脹滿，寐尚可，下肢腫，按之凹陷，小便不利，色黃，大便調。舌暗紅胖，有瘀點，苔薄黃，根部略厚，脈澀時有一止?？紤]患者太陽膀胱氣化失司，致津液不能上承、廢水不得排泄、水蓄下焦上犯阻滯中焦氣機，故見口干口渴不多飲，脘腹脹滿、下肢水腫、小便不利，故以上方去麻杏甘石湯加五苓散。

三診：2015年6月17日

口苦與寒熱交作明顯緩解，現咽干，口渴不多飲，手足冷，但覺有熱自骨而出，失眠早醒，下肢水腫，尿道口墜痛，小便灼熱，量少，色微黃（追問病史，患者患慢性尿道炎數年，反復發作），大便調。舌暗紅胖，有瘀點，苔薄黃，根部略厚，脈沉澀。

細問患者小便不利，量少，尿時尿道灼熱疼痛、兼見口渴、身熱、寐差、下肢水腫等癥，知其為津傷有熱、水氣不利、結于下焦，故加豬苓湯清熱滋陰利水。

按語：患者病情復雜，思考甚久，仍難以抓住病機關鍵，并有顧及不全之處，再者患者剛剛服用三診湯劑，學生就返回天津，心中不安，就囑咐當地賈大夫及時向我反饋患者病情。三天后，賈大夫微信回復，患者服藥后癥狀明顯改善，小便轉佳，并表示感謝，觀生從包頭回來后也向我轉述該病人服藥后改善較好，并連連稱贊。

319條:“小便不利，咳而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。

五苓散、豬苓湯、真武湯應用鑒別：

五苓散：以二苓、澤瀉配桂枝通陽化氣，白術培土制水，合成化氣利水之劑，主治膀胱氣化不利之蓄水證。（偏寒，全身，無尿血，有汗出）

豬苓湯：以二苓、澤瀉配滑石清熱通淋，阿膠滋陰止血，合成清熱滋陰利水之劑，主治水熱互結之小便不利。（偏熱，偏下，有尿血，無汗出）

真武湯：以茯苓白術配附子辛熱壯陽制水，生姜宣散水氣，芍藥斂陰止痛，主治腎陽虛衰，膀胱氣化不利之小便不利。（寒性，全身，水腫，痛瞤）

茯苓白術辨：

主心悸（苓桂棗甘湯）、小便不利（豬苓湯）之方，可以無白術，但一定有茯苓；主水腫（越婢加朮湯）、下利（理中湯）之方，可以無茯苓，但是一定有白術。只眩不悸用白術（澤瀉湯），只悸不眩用桂枝（桂枝甘草湯）。眩悸并作，茯苓白術都用（苓桂術甘湯、五苓散）。