肺部超聲

 因超聲波無法穿透充滿氣體的肺臟和骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實質無法顯像，肺部一直被認為是超聲禁區。然而，受損肺臟的肺泡和間質充氣、含水量的改變所產生的一些超聲影像及偽影，使肺超聲檢查成為可能Ⅲ。近年來經胸壁超聲檢查肺和胸膜病變的價值被重新評價。由于床旁X線的低敏感性和重癥患者搬運到CT室的困難和風險，且傳統的X線和CT不能實時監測疾病的發展和轉歸，床旁肺超聲對危重癥患者心肺狀態的評估及實時監測顯得特別有價值。有研究認為可以常規應用及減少甚至替代傳統放射學檢查。本文就肺超聲的基本原則、征象和臨床應用作一綜述。1 肺超聲基本原則及征象1.1基本原則 ①簡單的二維超聲設備均適合肺部檢查；②肺臟是氣與水的緊密結合體，幾乎所有病變都伴隨氣與水的相互消長；③大多數急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線；④肺超聲征象多是基于對偽影的分析；⑤從出生到死亡肺臟一直不停地隨呼吸運動，肺超聲多為動態征象。1.2儀器要求及檢查要點 目前臨床使用的超聲設備分辨率均適合于肺和胸膜的檢查。常用實時的B型和時間一運動的M型兩種超聲模式。B型由線陣換能器掃描一個解剖平面并顯示二維圖像，M型記錄朝探頭方向來回運動的結構圖像。如放置心電圖6個電極位置那樣嚴格限定檢查時探頭放置位置，可增加結果判讀的可重復性和縮短檢查時間。探頭頻率選擇決定于病變位置的深度和患者的體質量指數。高頻線性探頭（7.5～10 MHz）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2～5 MHz）能提供很好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者。探頭應始終垂直于胸壁，采用直接肋間隙法縱向掃描，橫向掃查時探頭輕微的移動會引起圖像較大的變化。1.3肺超聲檢查體位及步驟1.3.1體位經胸壁肺超聲檢查可在仰臥、半臥、側臥、俯臥位及坐位時進行。由于肩胛骨的遮擋，上背部無法進行趟聲檢查。用低頻線性或凸性探頭以肝、脾作透聲窗定位膈肌并觀察肺底部。膈肌的定位可以區分胸、腹水及肺泡實變與腹腔臟器。1.3.2步驟①仰臥位的前胸壁；②腋中線前后的側胸壁；③后胸壁。機械通氣或外傷性危重患者往往是仰臥位，若用9 cm×10 mm×12 mm的微型凸性探頭檢查其背部，可在患者作最小搬動時得到最多的超聲信息。輕癥患者側身或坐位以系統地檢查后胸壁，系統超聲檢查可獲得類似胸部CT檢查的效果。1.4肺超聲正常解剖 相對于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強高回聲線即為胸膜線，長度約2.5 cm，與上0.5 cm處相鄰肋骨（約2 cm長高回聲線，間隔2 cm）構成蝙蝠樣圖像稱蝙蝠征。胸膜線上0.5～1 cm處分別為皮下組織和肋間肌肉。1.5 正常征象1.5.1 A線 B型超聲下多條與胸膜線平行的高回聲偽影稱為A線。正常胸膜下充滿氣體的肺組織或氣胸時胸膜腔內空氣阻止了超聲波穿透，胸壁軟組織和充氣肺表面的強反射形成A線，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數倍。前胸壁掃查到A線提示肺動脈閉塞壓≤18 mm Hg，特異性為93%，敏感性為50%，陽性預測值為97。1.5.2肺滑動征 實時B型圖像中可見臟、壁層胸膜隨呼吸運動相互滑動，這種正常運動稱為肺滑動征。M型超聲肋骨下0.5 cm可見高回聲線隨呼吸朝探頭方向來回運動。1.5.3海岸征M型超聲胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實質稱海岸征，為肺正常動態征象。1.6異常征象1.6.1 B線或彗尾征 彗尾征產生于一個物質和其周圍物質之間的聲阻抗差異比較顯著時，可以單條或多條出現，局限或彌散于整個前胸壁。單條彗尾征稱b線，兩條稱bb線.b線可能產生于葉間裂，bb線亦可能無臨床意義。至少3條垂直于胸膜線的高回聲線稱為B線（以B+表示）。B線呈7個特征：彗尾征；起自胸膜線；高回聲；鐳射樣；不衰減、直達屏幕邊緣；擦掉A線；隨肺滑動一起運動。B線的數量取決于肺通氣損失程度，其回聲強度隨吸氣運動增加。B線之間的平均距離可由線性和凸性探頭測量，這一距離蘊含重要的臨床信息。間距≤3 mm的多條B線（稱B3線）與肺CT毛玻璃影相關，其變異較少見。偽影間隔大約7 mm（稱B7線）提示小葉間隔增厚。胸膜下的小葉間隔厚度約0.10～0.15 mm，大部分小于超聲分辨率（約1 mm），故正常情況下多為肺泡內氣體強回聲所包繞而不能顯示。當小葉間隔增厚時，與周圍肺泡內氣體的聲阻抗差異增大，從而形成B7線。前胸壁均可見B線為彌漫性，個別部位掃查到為局限性肺泡間質綜合征。肺局部炎癥、間質疤痕及乳腺癌放療后可在局部胸壁掃查到B線。側胸壁掃查到而前胸壁未見B線可能是肺炎或中度m流動力性肺水腫。后胸壁掃查到B線提示重力依賴性肺水積累，長期臥床患者后胸壁未掃查到B線可能提示血容量不足。28%正常人在第11～12肋間隙（膈肌上方）可見局限性B線。1.6.2 肺點 肺點是診斷局灶性氣胸的特殊超聲征象，B型和M型都能檢測到。呼氣階段氣胸模式（B型超聲下A線伴肺滑動征的消失、M型超聲下的水平模式）突然替代吸氣階段正常模式（B型超聲下肺滑動征或病態的彗尾征、M型超聲下的沙粒模式）的臨界點稱為肺點。為確定局灶性氣胸的診斷，超聲檢查應擴展到外側胸壁來定位肺點。1.6.3肺搏動 肺搏動是完全性肺不張早期，動態、診斷性的征象。正常條件下呼吸時兩層胸膜的滑動妨礙了M型超聲觀察心臟活動引起的胸膜線的震動。當主支氣管阻塞或單肺通氣產生完全性肺不張時，不張的肺和臟、壁層胸膜滑動消失。在這種條件下，心臟跳動引起的胸膜線震動可被M型超聲記錄到。B型超聲下肺滑動征的消失伴隨M型超聲下胸膜線隨心臟的搏動稱為肺搏動。1.6.4支氣管氣影 支氣管氣影是不均勻的組織樣的（類似肝臟回聲）超聲圖像內點狀或線狀高回聲征象，分為動態和靜態。組織動態運動時支氣管內充氣影稱動態支氣管氣影。靜態支氣管氣影以不張肺區域內靜止的支氣管內充氣影為特征。支氣管氣影是區別肺炎和肺不張重要的診斷性肺偽影。2 臨床應用2.1肺實變、不張肺實變是呼吸危重患者中較常見的一種病理狀態。超聲診斷支氣管氣影可能比X線更精確，特別是動態支氣管氣影可除外肺不張（敏感性為90%，特異性為98%）。研究表明超聲在診斷胸腔積液、肺泡實變、壞死性肺炎、間質綜合征及氣胸時可能優于X線和CT掃描。動態支氣管氣影在實施機械通氣的新生兒中也有發現。在這些脆弱的人群中，超聲可能減少放射線的應用。肺不張足呼吸ICU相對常見的病理狀態，需要早期發現和緊急處理。由胸腔積液引起的壓迫性肺膨脹不全（被動性）和吸收性肺小張（阻塞性或主動性）均可由超聲檢測到。肺不張也可由超聲下觀察到心臟和縱隔的移位及膈肌位置改變來提示。Bouhemad等利用床旁超聲評估機械通氣相關性肺炎預后，研究結果顯示肺超聲與CT及床旁X線有很好相關性。2.2肺泡間質綜合征 細菌及病毒等炎癥性病變、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、特發性肺纖維化急性期、液體負荷過重及急性左心衰等引起肺水腫均表現為肺泡間質綜合征。特征性的改變有血管外肺水的增加、小葉間隔增厚及毛玻璃影。肺部超聲B3、B7線對診斷CT表現為毛玻璃影、小葉間隔增厚的敏感性、特異性均為100%。2.3氣胸 自發性氣胸是呼吸科常見病癥。機械通氣、診斷及治療性胸腔穿刺、中心靜脈置管等常可引起氣胸。肺滑動征消失伴A線診斷氣胸的敏感性、特異性分別為95%和94%。肺點為局灶性氣胸的特異性征象，其敏感性為79%，特異性為100 %。前胸壁掃查到B線可除外氣胸，因B線起自胸膜線。2.4肺栓塞 目前肺栓塞的診斷仍然是一個挑戰性的聞題。胸片、通氣灌注顯像、螺旋CT、MRI等影像學檢查敏感性和特異性都不高而且無法在床旁進行，肺血管造影仍是診斷“金標準”。一項352例患者入組的床邊胸部超聲和CT肺血管造影（CTPA）對照研究結果表明，超聲診斷敏感性為80%，特異性為92%，CTPA敏感性、特異性分別為82%、100%。Lichtenstein等研究顯示胸部超聲掃查到雙側前胸壁A線合并有深靜脈栓塞形成者，診斷肺栓塞敏感性為81%，特異性為99%。2.5胸腔積液 少量胸腔積液的超聲敏感性高于床旁X線。超聲胸腔積液表現為無回聲、游離與分隔的混合回聲及高回聲四種類型，與積液的性質有關。胸腔積液時液體隨著呼吸運動和心臟搏動而發生移動，在彩色多普勒超聲上形成特異的“fluid color”征，能很好地和胸膜增厚相鑒別，敏感性為89.2%，特異性為100%。Remerand等報道一種多平面超聲測量胸腔積液量的方法，能精確定量評估少量積液。2.6慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘肺滑動征伴前胸壁A線而后、側胸壁無異常征象，或沒有肺滑動征和肺點，考慮慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘，其敏感性為89%，特異性為97%。支氣管哮喘患者不存在B線，可與心源性哮喘鑒別。Prosen等聯合氨基末端腦鈉肽前體及肺超聲評估來鑒別慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘與心衰引起的急性呼吸困難，其敏感性、特異性均為100%。2.7 ARDS肺復張評估 ARDS患者存在下垂區肺不張，早期X線表現為雙側模糊影，CT可以提供精確的評估。Gardelli等首次報道利用床邊超聲評估及監護ARDS患者肺復張。Stefanidis等用超聲測量不同呼氣末正壓水平下ARDS患者重力依賴區肺不張面積變化來指導肺復張操作。2.8其他應用 肺超聲可以觀察膈肌運動，用以診斷膈肌麻痹及指導撤機和預測成功撤機的可能性，也可以引導胸腔穿刺及中心靜脈導管置管以減少操作失敗和并發癥。肺超聲檢查可在床邊進行，可方便、實時、動態觀察病情變化，與傳統放射學檢查相比，得到有用信息的時間短、費用低且無放射線暴露，尤其對不宜搬動的危重患者及兒童、孕婦很有益處。熟練的肺超聲檢查町以減少X線或CT掃描的應用。但是皮下氣腫、胸膜鈣化、全身性水腫、肥胖等影響經胸部超聲的應用。非超聲專業臨床醫師操作和結果判讀需要長時間的訓練。