長(zhǎng)了“肺結(jié)節(jié)”怎么辦？

來(lái)源：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院呼吸科

呼吸科門(mén)診有很多病人咨詢一個(gè)問(wèn)題：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查報(bào)告上赫然寫(xiě)著“肺結(jié)節(jié)”，肺結(jié)節(jié)是什么？！我是不是得了“不好”的毛病？

今天，我們就來(lái)認(rèn)識(shí)一下“肺結(jié)節(jié)”。

1. 什么是“肺結(jié)節(jié)”？

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm、周?chē)耆缓瑲夥谓M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。

依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。

依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)。

如果病灶直徑>3cm，定義為肺部腫物，而非肺結(jié)節(jié)。

如今隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。很多 患者往往自覺(jué)沒(méi)有明顯癥狀，而是在健康體檢或因其他原因就診行胸部CT時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。（下圖A、B、C圖白色箭頭所示分別為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)）

2. “肺結(jié)節(jié)”就是肺癌嗎？

目前來(lái)說(shuō)，肺部影像學(xué)檢查手段主要以X片和CT 為主，而X片檢查中肺結(jié)節(jié)的檢出率僅0.09%~0.20%，CT則能高達(dá)40%~60%。胸部CT檢查是判斷肺結(jié)節(jié)特征的主要依據(jù)。

肺結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)診斷，而非病理診斷，肺結(jié)節(jié)的種類(lèi)有很多，良性或惡性病變都可表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)影，良性病變例如炎性假瘤、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺腺瘤等，惡性病變例如肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等。所以，肺結(jié)節(jié)不都是肺癌，而肺癌主要表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，中晚期也可表現(xiàn)為肺部腫物、伴或不伴胸腔積液等。

CT檢查評(píng)估肺結(jié)節(jié)良惡性風(fēng)險(xiǎn)主要根據(jù)肺結(jié)節(jié)的特征，這些特征包括：肺結(jié)節(jié)數(shù)量、部位、結(jié)節(jié)邊緣是否光滑清晰、分葉征、結(jié)節(jié)密度分布、鈣化、空洞、支氣管充氣征、血管集束征、周?chē)Y(jié)構(gòu)、與鄰近胸膜關(guān)系、強(qiáng)化情況、淋巴結(jié)腫大、動(dòng)態(tài)隨訪觀察結(jié)節(jié)大小變化等。以上這些信息對(duì)于判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性非常重要，臨床上評(píng)估肺結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)是非常復(fù)雜的過(guò)程。

請(qǐng)大家記住：①并非所有的肺結(jié)節(jié)都是肺癌，因此不要因?yàn)橐淮误w檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就覺(jué)得是得了“不治之癥”；②發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后需要進(jìn)行良惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不要忽視肺結(jié)節(jié)！

3. 肺結(jié)節(jié)怎么治？

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，更重要的是在評(píng)估了肺結(jié)節(jié)的良惡性風(fēng)險(xiǎn)之后，決定進(jìn)一步檢查、治療、隨訪的方案。基于肺結(jié)節(jié)類(lèi)型、惡性概率分級(jí)、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。

（1）外科手術(shù)治療是明確診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于具有高度惡性概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)。目前來(lái)說(shuō)，胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法。

（2）非手術(shù)活檢常被用來(lái)明確肺結(jié)節(jié)良惡性的診斷，但因其有創(chuàng)性，具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，適用于中度惡性概率的肺結(jié)節(jié)明確診斷，或是患者要求手術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)。非手術(shù)活檢檢主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周?chē)鸁o(wú)肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。

（3）CT監(jiān)測(cè)隨訪觀察應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比，CT監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于良性病變避免了不必要的侵入性檢查，卻存在延誤診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于惡性概率很低、具有外科手術(shù)或非手術(shù)活檢禁忌證、不能耐受手術(shù)或活檢的患者來(lái)說(shuō)，推薦CT監(jiān)測(cè)隨訪觀察。在隨訪過(guò)程中推薦監(jiān)測(cè)病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變可能性較大。

根據(jù)結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小，2013年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布了對(duì)單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南。

①實(shí)性、孤立、直徑8mm~3cm肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑如下圖：

②實(shí)性、孤立、直徑<>肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑如下圖：

③亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：對(duì)于直徑≤5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對(duì)于直徑5～10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對(duì)于直徑>10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個(gè)月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對(duì)于直徑≤8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對(duì)于直徑>8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個(gè)月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑>15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，無(wú)需復(fù)查CT，直接積極處理。

④多發(fā)肺結(jié)節(jié)：對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)待及處理。

小編的話：

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，關(guān)于肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估、診斷是十分復(fù)雜的。根據(jù)肺結(jié)節(jié)不同的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，采取個(gè)體化定制的治療、隨訪方案。有了肺結(jié)節(jié)不要怕，評(píng)估和隨訪是關(guān)鍵！

參考文獻(xiàn)：

1. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When IsIt Lung Cancer? American College of Chest Physicians evidence-based clinicalpractice guidelines. Chest, May 2013, Vol 143, No. 5_suppl.

2. Guidelines for management of small pulmonary nodulesdetected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005Nov;237(2):395-400.