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導(dǎo)讀：本文乃吳雄志先生診療授課隨語。為求真實，茲保持其口語原貌而錄之。本文從中西醫(yī)匯通角度解說了黃疸的診療思路。以后我們將陸續(xù)推送相關(guān)內(nèi)容，并且這些內(nèi)容將歸類在本微信平臺的中西匯通的板塊內(nèi)，方便眾師友學(xué)習(xí)交流。 （一） 吳雄志先生抓獨截斷論黃疸 曾某某，男，64歲。因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝肺轉(zhuǎn)移、肝門區(qū)、腹膜后腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1月余”2015年12月1日入院?；颊呱砟堪l(fā)黃，食欲不振，厭油膩，乏力，時有胃脘部不適，口不渴，不欲飲，小便黃，大便前干后溏，舌質(zhì)淡潤，苔白稍黃，脈弦緩。 既往史：2015年11月27日在天津市第三中心醫(yī)院行膽管支架術(shù)。 入院時（天津市第三中心醫(yī)院2015-11-30）肝功能示：總膽紅素 202.2 umol/L 結(jié)合膽紅素 172.6 umol/L 游離膽紅素 29.6 umol/L 處方：茵陳五苓散加減 茵陳30 桂枝10 白術(shù)10 茯苓10 豬苓10 澤瀉10 川芎10 白芍10 敗醬草30貓爪草30 醋鱉甲10 半枝蓮20 白花蛇舌草20 黨參30 滑石10 石膏15 生薏苡仁30 15劑，水煎服 服藥半個月后，食欲正常，乏力減輕，身目黃疸減退。 2015-12-20天津腫瘤醫(yī)院復(fù)查肝功能：總膽紅素 84 umol/L，結(jié)合膽紅素 39.5 umol/L。 吳雄先生授按：這是典型的茵陳五苓散證。我們辨證不用那么復(fù)雜，大道至簡，簡就是能從獨處發(fā)現(xiàn)一個病的特殊性，直接可以診斷。這個病例無論從哪方面入手都是茵陳五苓散證，第一辨脈：脈緩是桂枝證，脈弦在少陽，沒有濕用柴胡，有濕用茵陳，考慮到黃疸，就是茵陳五苓散證；第二辨舌：舌邊腫脹用柴胡或茵陳，苔膩有濕故用茵陳，苔膩多津是五苓散證，那就是茵陳五苓散。第三望診：皮膚黃用茵陳，顏色晦暗說明濕重于熱，就是茵陳五苓散證。第四問診：大便先干后溏五苓散，黃疸用茵陳，也是茵陳五苓散。第五觸診：肝區(qū)有叩擊痛、肝大在少陽，是柴胡證或茵陳證，結(jié)合黃疸用茵陳，手心潮用桂枝，也是茵陳五苓散。第六抓獨：手心潮用桂枝，大小魚際潮紅在少陽，臉上冒油汗，少陽夾濕用茵陳，還是茵陳五苓散。第七匯通：肝功能直接膽紅素升高，提示瘀膽，即濕重于熱，膽紅素升高用茵陳，還是茵陳五苓散證。 茵陳是辨病論治截斷法，五苓散是辨證論治抓獨法，抓獨截斷病證結(jié)合。（注：此例患者的黃疸消退與膽管內(nèi)引流有密切關(guān)系，臨床上多例患者配合使用中藥治療，提示中藥可能縮短它的退黃時間，使膽紅素降至更低水平，并能有效控制膽道感染。） （二） 補(bǔ)講茵陳五苓散 茵陳是辨病，五苓散是辯證，病證結(jié)合。 黃疸病從辨病的角度上來講，這個辨病的專藥他就是茵陳，茵陳退黃。從辯證的角度來講，如果是濕重的，用五苓散，茵陳五苓散；熱重的，茵陳蒿湯；寒濕的茵陳術(shù)附湯。 然后呢，茵陳五苓散里頭五苓散利尿，因為膽紅素的排泄一個是大便、一個是小便，大家都知道。由于小便，小便尿少了之后尿就會黃，大家知道這個尿的黃其實就是尿膽原。膽紅素的排出一個是通過小便，茵陳五苓散可以促進(jìn)小便的排出膽紅素；還有一個是大便，膽紅素在腸肝循環(huán)，茵陳蒿湯可以通過通大便阻斷膽紅素腸肝循環(huán)。大家知道，大便是黃色這個黃色是糞膽源的顏色。這就是從小便和大便分別去解它，一個是 濕重，一個是熱重；因為，熱重它陽明腑實嘛，所以熱重的從大便祛濕，濕重的從小便去。 我們知道有濕的人小便不利。而茵陳本身是一個保肝利膽退黃的藥，由于茵陳具有保肝利膽退黃的作用，所以它是黃疸的專藥。 這里還有一個梔子柏皮湯，對具有茵陳蒿湯證的患者如果說他的熱象很重，熱象很重再加黃柏。黃柏是中醫(yī)取類比象的一個藥物，以皮治皮，因為黃疸皮膚黃。這是有中醫(yī)取類比象的思想，它能夠發(fā)揮梔子一個強(qiáng)烈的抗炎作用。梔子黃柏能夠發(fā)揮著強(qiáng)烈的抗炎作用。梔子能夠清肝涼血，這個是梔子的特點，清肝涼血解毒。而黃柏能夠清熱燥濕。所以梔子柏皮，用梔子的這個清肝涼血的作用我們說這個瘀熱在里嘛。它是黃疸嘛，利用這個柏皮清熱燥濕的作用梔子柏皮湯加強(qiáng)了清熱的作用可以合上茵陳蒿湯，所以我們說茵陳是辨病五苓散是辯證，病癥結(jié)合。 你知道它這個偏寒濕所以是陽氣不足之證，如果你重用了的大柴胡，大柴胡是正邪相爭有余，轉(zhuǎn)入陽明，少陽陽明合病，相爭有余；大柴胡本身是正氣不足的，這種容易導(dǎo)致他病毒遷延，疾病不容易好。 |
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