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郭藝芳 河北省人民醫院 美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）每年更新并頒布糖尿病醫學診療標準，2016年ADA新版標準剛剛頒布。關于心血管疾病預防的推薦要點如下[原文見Diabetes Care 2016;39(Suppl.11)：S60-S71]： 一、血壓管理 新指南指出，應將血壓測量作為患者每次就診時的常規檢查項目。糖尿病患者的血壓控制目標為<140 0="" mm=""><130 0="" mm="" hg。對于血壓超過120/80="" mm="" hg的患者應予以改善生活方式的建議，血壓="">140/90 mm Hg的患者應在改善生活方式基礎上立即啟動降壓藥物治療。老年患者不應通過藥物手段將血壓降至<130 0="" mm="" hg，因為現有研究顯示低于此值不會更多獲益甚至可能增加死亡率。糖尿病患者的降壓治療方案應該包括血管緊張素轉化酶抑制劑（acei）或血管緊張素受體阻滯劑（arb）。為使血壓達標，多數患者需要聯合用藥，其方案應包括一種噻嗪類利尿劑與一種acei或arb，并可能需要用到最大劑量。妊娠伴慢性高血壓患者的血壓控制目標為110~129/65~79="" mm=""> 在血壓管理方面有兩個問題最值得注意： 1.SPRINT研究結果公布后，關于下調降壓目標值的呼聲不絕于耳，雖然該研究并未納入糖尿病患者，但新一輪的強化降壓理念也已波及糖尿病患者。ADA新指南并未因此而調低糖尿病患者的血壓控制目標。 2.為老年高血壓患者設立了血壓控制的低限，即130/70 mm Hg。這一建議有助于避免因過度降壓給患者帶來不利影響。雖然該指南所推薦的血壓控制目標并不能直接照搬到我國，但設定降壓低限的做法值得我國在指南修訂過程中借鑒。 二、血脂管理新指南建議，對于未接受他汀治療的糖尿病患者，初診時應檢測血脂參數，此后至少每5年復查一次，必要時增加監測頻度。應對所有患者做出改善生活方式的建議。空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者應注意排查導致繼發性血脂異常的病因并考慮藥物治療，以降低急性胰腺炎風險。若無禁忌證，所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者應在生活方式干預的基礎上予以高強度他汀治療。無ASCVD與其他危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以高強度他汀治療。無其他危險因素的>75歲糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。臨床上需要根據患者的治療反應（不良反應、耐受性與LDL-C水平）適時調整他汀治療強度。近期發生急性冠脈綜合征且LDL-C≥1.3 mmol/L 的患者或不能耐受高強度他汀治療的患者，可考慮聯合應用中等強度他汀與依折麥布。一般情況下不推薦聯合應用他汀與貝特類藥物，然而對于甘油三酯≥2.3 mmol/L且HDL-C≤0.9 mmol/L的男性患者，可以考慮聯合應用他汀與非諾貝特。不推薦聯合應用他汀與煙酸類藥物。 三、抗血小板治療在ASCVD-級預防方面，新指南建議，10年ASCVD風險>10%(年齡≥50歲且伴有至少1項主要心血管危險因素，即早發心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）且出血風險無增高的糖尿病患者，應考慮阿司匹林（75~162 mg/d）治療。10年ASCVD風險<><><50歲且伴多項危險因素者（10年心血管風險5%~10%）需要根據患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。具有ascvd病史的糖尿病患者需應用阿司匹林進行二級預防。具有ascvd病史但不耐受阿司匹林治療者，可應用氯吡格雷（75> （來源：《國際糖尿病》編輯部） |
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