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這是一位同仁提給我的一個(gè)問題，也是我多年摸索的一個(gè)課題。 當(dāng)年我初跟師學(xué)脈時(shí)是這樣的。我與師傅隔桌相對(duì)而坐。患者入內(nèi)打橫而坐。師傅搭脈，問診，論病，處方。我則診脈之后一言不發(fā)，老師也不理我。私下則認(rèn)真看書，回憶，思考。3個(gè)月之后，我可以提問題了。于是老師認(rèn)真地回答我的問題，而這時(shí)我除了診脈之外也可以抄處方。也就是說，當(dāng)我有能力提問題之前，老師跟我是沒有溝通基礎(chǔ)的。只有當(dāng)我可以提問題時(shí)我們才有溝通，也才有了學(xué)習(xí)與講解，一切都是從問題開始，也是在問題中進(jìn)步。我想這就是正宗的師帶徒的學(xué)習(xí)方法。用來大規(guī)模教學(xué)顯然不行，也許這就是脈診方法日漸走入沉寂的原因。 當(dāng)我?guī)W(xué)生時(shí)，想的是正宗的中醫(yī)學(xué)術(shù)多一個(gè)人學(xué)，就多一份火種。就努力摸索不同的教學(xué)方法。回想當(dāng)年跟師時(shí)，老師假設(shè)我是一張白紙，我也真是以白紙的心態(tài)去學(xué)習(xí)的。而今不同，學(xué)生們皆是先有知識(shí)，后習(xí)臨床，已經(jīng)是先入為主。且，動(dòng)則以己為能，以自己課本上的理論，代替自己的眼睛。以自己先前所學(xué)科目，劃定知識(shí)的邊界。此時(shí)教脈何其難也。故當(dāng)反其道而行之。所以我提出：明理為先，臨床跟進(jìn)，以脈隨法，悟道之機(jī)。 一、明理為先 1．脈求全象 王叔和在《脈經(jīng)》中曾云：“心中了了，指下難明”。這句話出自王叔和脈經(jīng)序，是說別人的。王叔和說出這句說明他是一個(gè)很真誠(chéng)的人。不過說別人也就是在說自己，這句話其實(shí)說的很實(shí)在，很真實(shí)。非真有體驗(yàn)說不出這樣的話。 以前我曾經(jīng)帶過一個(gè)學(xué)生，真下苦功來學(xué)脈診，看了很多書結(jié)果把自己看糊涂了，最后跑來問我。我就告訴他初學(xué)脈診，絕對(duì)不能學(xué)《脈經(jīng)》。為什么呢？因?yàn)椤睹}經(jīng)》這本書太好了。本書集晉以前脈學(xué)之大成。問題是這個(gè)大成是文字上的。我們看《脈經(jīng)》里邊有《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的脈學(xué)內(nèi)容，《難經(jīng)》中的脈學(xué)內(nèi)容，還有《扁鵲脈學(xué)》、《青烏子脈學(xué)》，本身就是一本脈學(xué)匯編。這個(gè)時(shí)代是脈診成形期，眾人各執(zhí)一家之言。王叔和乃文人出身，自己缺少師承，最后書看得多了，也看糊涂了，就有了“心中了了，指下難明”之言。從現(xiàn)在“馬王堆醫(yī)書”中，可以看到這些脈書的原型。也可以看到王叔和的《脈經(jīng)》確是集脈書之大成。 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，脈學(xué)就已經(jīng)有了不同的診脈體系，如有言“十二經(jīng)脈”體系者，有言“三部九候”體系者，有言“五臟脈法”體系者，等等。事實(shí)上，脈學(xué)本就是個(gè)多面體，有不同的側(cè)面及理解方式。每一種都是對(duì)的，但每一種也都不完整。這就像是盲人摸象，有人摸到耳朵，有人摸到鼻子，有人摸到身子，各執(zhí)一言。 晉以前是脈學(xué)的形成期，每一個(gè)前輩都只是看到了脈的一個(gè)側(cè)面。例如有的人診十二經(jīng)脈，有的人診臟腑氣血，有的人診形態(tài)部位。每個(gè)人都把自己所見、所得、所思記下來，于是就有了各家脈學(xué)。 如果能將各家知識(shí)合為一體，則為全象，如果做不到就會(huì)造成混亂。王叔和乃是文人出身，臨床經(jīng)驗(yàn)不夠，沒有能力將這些知識(shí)融會(huì)貫通，只是將各家學(xué)說匯集在一起而已，最后連自己也糊涂了。從而提出了這個(gè)千古一問。我之所以對(duì)學(xué)生說千萬不能先學(xué)《脈經(jīng)》。就是因?yàn)槊}是一個(gè)立體。從一個(gè)個(gè)側(cè)面去學(xué)太難了，也容易引起自己的混亂。這也引出另一個(gè)問題：脈學(xué)從哪里入手？ 要想學(xué)脈首先要學(xué)入門法，要由淺入深，先學(xué)一門。學(xué)會(huì)入門法，加上臨床經(jīng)驗(yàn)。形成整體觀的視角，再去看《脈經(jīng)》，再兼讀其余各家脈學(xué)。此時(shí)看《脈經(jīng)》就會(huì)覺得這本書太好了。但是一開始卻不能學(xué)《脈經(jīng)》。學(xué)習(xí)是有時(shí)效性及實(shí)用性的。如果我們一開始只知道盯著《脈經(jīng)》，不能從一個(gè)整體的角度看待問題。就會(huì)看得暈頭轉(zhuǎn)向，最后也能說兩句在氣在血、在表在里的套話。這可真就是“心中了了，指下難明了”。其實(shí)這時(shí)所知道的僅僅是一大堆支離破碎的片段。只有將這些片段用病機(jī)串起來成為一個(gè)整體才能說是“了了”。 我曾辯駁之曰：“心中不曾了了，指下如何可明。”王叔和所云“心中了了”者，不過背得兩句脈訣，說得兩句氣虛血瘀之類的套話而已，如此怎能說是明理？若如此便可稱“了了”者，則指下實(shí)在難明也。真知脈者必從機(jī)制上明白。不僅知道浮脈主風(fēng)，更需知浮脈為何主風(fēng)，何時(shí)主風(fēng)，有何變化，兼夾何脈，源于何證。處方用藥，以果推因，則自然明了。以病機(jī)為因，治療效果為果。脈則夾于其中，前后相參，才可得真知，才能驗(yàn)之于手，方有進(jìn)步之機(jī)。如一個(gè)人大熱大汗大渴，而小便少，當(dāng)是洪大脈。若是大熱大汗大渴，而小便頻，脈當(dāng)是虛大無力。如此學(xué)脈，才能真的明了。所以，要想學(xué)好脈診，必須從整體的角度，認(rèn)真的探索每一個(gè)脈象形成的機(jī)制，驗(yàn)之于臨床，才能真正明了。 2． 脈求因果 脈是會(huì)變的，脈象的變化來源于疾病的變化。醫(yī)者要以脈立論，施用于臨床。所以學(xué)脈是要講究因果的。診脈有兩個(gè)因果：一個(gè)是病的因果，即這個(gè)病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，在脈象上的反映；一個(gè)是看病的因果，即通過脈診，尋找治療疾病的方法與秩序，最后還要驗(yàn)之于臨床。 病的因果是從診斷上來，更多的則是從脈診上來。從脈象及癥狀推論疾病及癥狀是從哪來的？如前邊講的前庭神經(jīng)炎患者的案例。這個(gè)果是少陽經(jīng)的癥狀，而因是則從太陽經(jīng)來的。沒有太陽證哪來少陽證。所以，先要問病人之前有沒有感冒。現(xiàn)代人陽虛多，陽虛從哪來的？陽虛從“勞逸”來的。長(zhǎng)期生活不規(guī)律，經(jīng)年累月的積累就可以導(dǎo)致陽虛。 曾經(jīng)有一位病人來看病。診脈后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人的脈象，只是單純的尺脈緊中帶滑，我的判斷是：這個(gè)人受涼了，而且是腿下受涼。證候是寒濕困于下焦。問病人職業(yè)。病人說：“我是賣魚的。”好了，跟他說：“這病治不好，只可以減輕。”為什么治不好？患者是賣魚謀生之人，穿個(gè)大膠鞋，天天泡在水里，他這病怎能治好。減輕就可以了，我們總不能讓人家隨便更換職業(yè)呀。所以有效就好，輕點(diǎn)就行。這是病的因果。 看病的因果。一個(gè)腰痛患者來看病，診脈后提示肺氣虛。患者說：“我就是要治療腰痛。”如果就這樣在腰上扎針，在腿上扎針，吃點(diǎn)補(bǔ)腎強(qiáng)腰健骨的中藥，我可以肯定效果好不到哪去。病人肺氣虛，升提無力，就算這些治療方案看上去都對(duì)，但依然效果不會(huì)太好。這時(shí)，我們問問病人，有沒有慢性咳嗽？有沒有氣短、氣喘？如果病人回答說：“有”，這就是找到因果了。這時(shí)跟病人商量：“你這腰痛難治療，要不我給你先治療咳嗽，把病調(diào)理順了，等到?jīng)]別的不舒服了，再給你治腰。為什么呢，病時(shí)間太長(zhǎng)了，已經(jīng)影響到其他的地方。這種病起來治療比較棘手，不能直接去調(diào)腰。我先給你調(diào)別的，先把氣調(diào)順，等到氣調(diào)順了這時(shí)腰也會(huì)輕松了。再去治腰效果就出來了。” 先給患者一個(gè)證據(jù)，讓他自己去判斷。然后再治療。等到患者不喘了，不咳嗽了，精神體力都好了。腰痛自然會(huì)輕一點(diǎn)了。最后再去治療腰痛，效果就出來了。前因后果一串，一個(gè)明顯的因果關(guān)系就出來了。這種效果是不能否認(rèn)的，治療中有很強(qiáng)的預(yù)見性，也可以取信于人。我們中醫(yī)老說西醫(yī)是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，結(jié)果我們自己也是這樣。糊弄糊弄西醫(yī)可以，糊弄糊弄病人可以，糊弄自己可就糊弄不過去了。有的時(shí)候病人也會(huì)要求：“我就是腰痛，你就給我扎腰吧。”我會(huì)說：“你就是扎腰還需要找我嗎？一大早六點(diǎn)多來排隊(duì)，一等就是三四個(gè)小時(shí)，太不值了。隨便找個(gè)針灸醫(yī)生都可以給你扎腰了。”我們臨床醫(yī)生，治療時(shí)首先是要做判斷。在美國(guó)這個(gè)地方，就要跟西醫(yī)醫(yī)生做面對(duì)面的抗衡與比較，還停留在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的水平，肯定是不行的。怎樣解決這個(gè)問題？學(xué)習(xí)脈診對(duì)病情的判斷與病程中因果的推斷，則是一個(gè)捷徑。 3． 立志當(dāng)明
古人有一個(gè)說法，“取法乎上者，僅得乎中，取法乎中者，僅得乎下”。意思就是，立志很重要。立志時(shí)所立下目標(biāo)與最后得到的結(jié)果往往是不相符的，并且是有差距的。如果學(xué)摸脈，就是為了將來能夠給病人摸到一個(gè)感冒咳嗽，就用不著下工夫了。患者感冒了自己都知道去買藥，哪兒需要醫(yī)生花那么大工夫。或者說，為了能摸出咽炎。假若病人一來，醫(yī)生問：“您哪不舒服？”回答：“咽喉痛”。一下就清楚了。或者說，摸到肺里有個(gè)洞，自己拿不準(zhǔn)，再去拍個(gè)胸片吧。當(dāng)然，這也算是一個(gè)立志。如果目標(biāo)是審證查因，明辨病機(jī)，分析疾病，中西并用，這也是立志。能不能做到？不知道。但這一定要學(xué)、要練才行。如果學(xué)脈是為了打開中醫(yī)之門，從診脈走向臟腑病機(jī)、辨證論治，通過脈診去尋找中醫(yī)理論的內(nèi)在基礎(chǔ)。這就是一個(gè)不錯(cuò)的立志了。我以為，學(xué)脈診的確是學(xué)中醫(yī)的方便之門，是個(gè)捷徑。脈診是實(shí)證的，是客觀的，有利于我們將那些偏于虛幻的中醫(yī)基礎(chǔ)理論實(shí)證化。學(xué)脈診還可以找到中醫(yī)基本理論的來龍去脈，可以養(yǎng)成中醫(yī)特有的實(shí)證化象形化的思維模式。 臨床中有時(shí)解決了別人解決不了的難題，別人常常會(huì)問我：“你怎么會(huì)這樣想，你是怎么樣想到的？”回答：“就是這么想的。”但事實(shí)上，這些都不是憑空想出來的，而是經(jīng)過對(duì)臨床證據(jù)的搜集，再加上理論推演，推斷出來的。這也就是脈診的價(jià)值所在。比如給病人治病，用百合固金湯，以金能生水立法。別人問：“你怎么這樣去處理這個(gè)問題？為什么？”不為什么，我從脈上已經(jīng)看到了相關(guān)的證據(jù)，結(jié)合患者的癥狀一推論，結(jié)果就出來了。那有什么難的。也就是說：我的辨證論治，理法方藥都是從脈象入手，都是以脈象為基礎(chǔ)的。所以，以理為先，重要的是要明白脈的道理。 二、 手感次之 1．認(rèn)識(shí)手感 從認(rèn)識(shí)脈的層次上講，手感應(yīng)當(dāng)放在第一位，而不是放在第二位。因?yàn)椋覀儸F(xiàn)代的學(xué)習(xí)，就是學(xué)習(xí)，而不是傳承。老法子教徒弟，就是你先去干活，去摸脈。等摸出點(diǎn)感覺了，從脈象上摸出問題了，才算是開始真正的學(xué)習(xí)。事實(shí)上，以手感而言，每一個(gè)人的手感都是不一樣的。 實(shí)踐中，老師傅會(huì)把學(xué)生的表述用自己的語言規(guī)范化。如學(xué)生說：“老師，我怎么覺得這個(gè)病人的脈，咯吱咯吱的不滑溜。”老師說：“摸對(duì)了，這就是澀脈。”好了，下一次再有澀脈，學(xué)生自己就知道了。這樣，老師就將學(xué)生的手感歸納到自己的感知體系之中，加以分析與歸納。反過來，學(xué)生也就通過自己的感知領(lǐng)悟了老師的知識(shí)，這就是傳承，是老一代師帶徒所必經(jīng)的階段。在這種情況下，老師傅是不用講手感的，因?yàn)樗菍W(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。在最初的學(xué)習(xí)中手感就在不知不覺中形成了。 但我們現(xiàn)代的醫(yī)者不是這樣傳承的。我們被迫只能是在“學(xué)習(xí)”。用自己的知識(shí)與理性，指導(dǎo)自己的感覺。所以手感就被放到第二位了。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)脈診，我們首先要理解脈象是一個(gè)什么東西，知道它是干什么用的，然后自己教自己。比如感冒是個(gè)浮脈，但它就是浮脈嗎？肯定不是。為什么呢？就一個(gè)感冒有多少種不同類型呀：桑菊飲證、銀翹散證、小柴胡證、桂枝湯證、麻黃湯證、荊防敗毒散證、羌活勝濕湯證、人參敗毒散證，等等。這么多方證，哪是一個(gè)浮脈所能涵蓋得了的。所以，要練習(xí)，先摸大方向，先摸出一個(gè)浮脈，浮脈是對(duì)的。然后，看它是個(gè)什么方證，是個(gè)桂枝湯證。記住了，桂枝湯的脈證是這個(gè)樣子。如果，辨出來了這是個(gè)桑杏湯證，那么桑杏湯的機(jī)制是什么，桑杏湯的機(jī)制是燥。所以，這樣一個(gè)浮脈，它內(nèi)部一定有一個(gè)燥的征象，抓住了它，我們也就知道燥邪是怎么判斷了。還有銀翹散呢？都是浮脈，但也都有各自的特點(diǎn)。慢慢地，手感也就一點(diǎn)點(diǎn)的積累出來了。 2．手感先天，后天可補(bǔ) 實(shí)際上，手感是先天形成的，人體皮膚觸覺的敏感度天生是不同的。比如我們說，看這小孩，手指細(xì)細(xì)的、白白的、長(zhǎng)長(zhǎng)的，一看就是彈鋼琴的料。如果手粗粗的，短短的，皮膚粗糙，肯定不是彈鋼琴的料，這就是天生的。 手感是天生的，各拿一張五美元、十美元、一百美元的紙幣，放在面前，蒙上眼睛，讓你去摸。三分之一的幾率，摸到哪張是哪張。換個(gè)人來，次次都拿一百美元。沒得比。這種手感是天生的，為了提高自己的手感，就得去學(xué)去練。 我曾給劉醫(yī)生的太太摸脈，說她十二指腸上有傷疤，事實(shí)上他太太十年前得過很嚴(yán)重的十二指腸潰瘍，吃了很長(zhǎng)時(shí)間的西藥才好。我告訴她，那潰瘍面雖然好了，但從脈象看那地方還有問題。不好好處理，等到身體免疫力下降的時(shí)候，這問題還得犯。很神嗎？是很神，不過大家也有可能做到這一點(diǎn)。為什么？我講脈，有一個(gè)很重要的前提，我是個(gè)普通人，起步階段跟大家都差不多，天生差別不大。但后天，我曾經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練。如果真找一個(gè)每次都能挑出一百美元的人給大家講課，他大概也不知道怎么講，大家也不知道怎么學(xué)。老師在上邊講脈象，一個(gè)脈講了十個(gè)點(diǎn)。學(xué)生在底下也就摸出了兩個(gè)點(diǎn)，甚至一點(diǎn)摸不出，那怎么學(xué)呀。手感天成，只能下工夫慢慢學(xué)。 現(xiàn)代研究，人的感覺是可以訓(xùn)練出來的。西方人做過這樣的實(shí)驗(yàn)。普通人可以看出十多種黑色，天性好一些的可以看到二十多種黑色。但一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的老印染師可以辨別出五十多種黑色。比如同看兩幅不同的黑布，別人就能看到區(qū)別，這幅好一點(diǎn)，色彩均勻。我們?cè)趺纯炊家粯印＿@種色彩上的差別看到了就是看到了，沒看到就是沒看到，沒有任何道理可講。比如我們講“芤脈”，如按蔥管，兩邊微實(shí)，中間略空。有人就說了，脈就是一個(gè)血管，怎能分出什么兩邊與中間？“芤脈”就是寸尺浮，關(guān)脈沉。這就是有手感與無手感之間的區(qū)別。 老輩子人形容中醫(yī)就是“一個(gè)老頭三個(gè)指頭，一個(gè)枕頭”。為什么一定是老頭呢？這就是手感與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。從醫(yī)時(shí)間，訓(xùn)練歷程，臨床感悟，都是與經(jīng)驗(yàn)的積累相關(guān)的。這個(gè)老頭要在這里邊有著幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，幾十年的臨床練習(xí)。那些沒多少臨床經(jīng)驗(yàn)的老頭，肯定是不算數(shù)的。為什么新中國(guó)成立后，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)，使得診脈這種技術(shù)瀕于失傳？就是少了這些過程。后來，就算有人下了工夫，練出了一些感覺，但因?yàn)橐庾R(shí)跟不上，而將自己找到的問題輕輕放過，也就難以找到診脈的精髓了。 我認(rèn)識(shí)一位老醫(yī)生，在一家三級(jí)甲等中醫(yī)院工作，西學(xué)中的根底，自稱會(huì)診脈。帶學(xué)生查房的時(shí)候，學(xué)生測(cè)血壓。有時(shí)，他說你測(cè)的不準(zhǔn)，自己來。一手按住病人的橈動(dòng)脈，另一手按肱動(dòng)脈，交替用力稍作調(diào)節(jié)，就把血壓值報(bào)出來了。準(zhǔn)不準(zhǔn)？很準(zhǔn)。有用沒用？沒用。這不算診脈，頂多就是一個(gè)血壓計(jì)。最后，還得靠水銀血壓計(jì)復(fù)核。這用的就是人體觸覺中壓力覺的感知。 當(dāng)然，這也是學(xué)習(xí)脈學(xué)的一個(gè)方法。用摸血壓作為提高手指對(duì)壓力敏感度的好方法。作為個(gè)人練習(xí)壓力感的一個(gè)辦法，我自己也曾這樣訓(xùn)練自己。手邊放一個(gè)血壓計(jì)，診一個(gè)脈，測(cè)一下血壓，慢慢地手指的壓力感就練成了。用三個(gè)指頭測(cè)血壓的誤差在5mmHg以內(nèi)，對(duì)病人來說已經(jīng)很神奇了。但血壓只是一個(gè)體征，并不是中醫(yī)辨證的依據(jù)。我們?cè)\脈的目的是尋找病機(jī)。而且，很多病人高血壓，服西藥后血壓正常了。有的根本就是血壓時(shí)高時(shí)低，一時(shí)的血壓高低代表不了什么，這種情況必須做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。人對(duì)壓力的敏感訓(xùn)練不失為一個(gè)好辦法，但它也只能是訓(xùn)練壓力感覺，而人體的脈感卻是一個(gè)綜合感覺。 3．手感明理 手感是人的一種感知能力。正常情況下，人的日常生活中，處處都會(huì)用到這種能力。但這種能力，對(duì)于醫(yī)生診查疾病則是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要靠后天去培養(yǎng)。現(xiàn)代科學(xué)研究認(rèn)為，普通人指端對(duì)距離感知僅是0.5mm的跨度，也就是說，我們可以在光滑平面上摸到兩個(gè)相距為0.5mm距離的微小突起。經(jīng)過訓(xùn)練后可達(dá)到0.1～0.2mm的跨度。從數(shù)量上看，這也就是零點(diǎn)幾個(gè)毫米的進(jìn)步，但這卻是幾倍的進(jìn)步。從目前看，這樣一個(gè)級(jí)別的提高，就夠用了。已經(jīng)可以用來指導(dǎo)臨床實(shí)踐了，但這也僅僅是對(duì)長(zhǎng)度的感知。這個(gè)時(shí)候看脈書一般也就能看懂了。若在手感上達(dá)不到共識(shí)，則有“前人說脈如天花亂墜，后人聽脈似云山霧罩”之感。也正因如此，一般老師傅教徒弟，起初是什么都不說的，直到學(xué)生開始提問題為止。而且這些問題還得問到他心里才行。此時(shí)他就會(huì)夸你有前途有悟性。如果沒有師傅帶怎么辦？那就得回到臨床，以明理為先。我們講手與心合，是以脈診為出發(fā)點(diǎn)，以對(duì)病機(jī)的探尋為目的，走向臨床處方用藥為結(jié)論。這里面起內(nèi)在作用的，則是對(duì)中醫(yī)基本理論的認(rèn)識(shí)與理解。所以，一定是手感達(dá)到一定高度之后，才有手與心合。 我們講診脈是人的一種綜合感覺，診脈的結(jié)論則是對(duì)整體感知內(nèi)容的整合。人的感知是個(gè)綜合的感覺，包括長(zhǎng)度、寬度、硬度、彈性、形變、濕度、溫度、流利度等感覺。 臨床上，有時(shí)病人說：“我感覺不舒服，是不是感冒了？”我一摸脈告訴他：“你就是感冒了，很快就會(huì)發(fā)燒，先扎針吧。”扎完針告訴他：“可以了，回家后，還要再燒上一下，就會(huì)降溫，溫度下來就好了。”為什么能這樣講？這就要靠對(duì)溫濕度的判斷。寬度與硬度，是對(duì)洪大脈與實(shí)脈的感覺。從流利度流動(dòng)感來說，也就是滑與澀。滑與澀從理論上講是相對(duì)的，脈感則未必。我對(duì)脈的手感給出現(xiàn)一個(gè)標(biāo)桿，也就是“滑澀共見（是對(duì)流利度的感覺），遲數(shù)兼形（這是對(duì)速度覺的感受）”，把這作為手感成功的一個(gè)標(biāo)志。 我對(duì)脈的認(rèn)識(shí)也是以手感為基礎(chǔ)的，這樣一個(gè)學(xué)習(xí)只能從臨床實(shí)踐中獲得，在書本上學(xué)不到。這樣也學(xué)出了辨別力。比如說“緩脈”，前一段一位老前輩，給大家講脈診，說如果在右手關(guān)脈見緩，則可以用理中湯。可是我們?nèi)绻粗軐W(xué)霆《三指禪》講，緩是有胃氣，緩是有神氣，緩為百脈之祖，緩是正常脈。那么這兩者之間的區(qū)別是什么呢？脈診進(jìn)入實(shí)踐中也就可以明白了。也就是說，用理中湯的這個(gè)“緩脈”應(yīng)該是有點(diǎn)沉而無力，脈來偏慢。這就是理中湯的脈證。所以說，只有從臨床出身的人才能看書就懂，聽說就明。以手感明脈理，以脈理帶醫(yī)理，在實(shí)踐中反復(fù)學(xué)習(xí)歷練方可成功。有了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)才能有辨別能力。 三、讀書第三 經(jīng)常有同學(xué)說：“想學(xué)脈診，讀了很多書，結(jié)果越讀糊涂”。前邊舉了很多例子，講了很多感性認(rèn)識(shí)。臨床中一定是感性認(rèn)識(shí)在先，但理性知識(shí)也很重要。所謂的理性認(rèn)識(shí)就在書里。也就是說，我們搜集脈診的資料，推求出臨床病機(jī)，在這中間的過程依靠的是對(duì)理論的理解。這些理論知識(shí)，包括診脈之前的種種理念的準(zhǔn)備，都來源于書本知識(shí)。而且書本中的知識(shí)，本也來源于前輩的臨床實(shí)踐。所以，讀書是非常重要的事情。 前邊講我看過一本脈書。一看就知道，作者脈學(xué)功底有限。為什么？他沒有手感。可這作者那也是民國(guó)初年的名醫(yī)呀。這不矛盾。這位作者，醫(yī)理明，臨證精，當(dāng)?shù)蒙蟼€(gè)名家。而且，這本書也算是脈學(xué)名著。既然是名著，自有它獨(dú)到的地方。所以這書可讀，但書中有一些指責(zé)別人的地方就不要照搬了。書中講他自己的經(jīng)驗(yàn)都很好，有借鑒意義。只是他手感不到位，那么在他手感可控的范圍之內(nèi)他是對(duì)的。出了這個(gè)圈子，就沒那么好了。所以看這本書，會(huì)看到其中有些指責(zé)別人的內(nèi)容，有些解釋前人的東西。因?yàn)樗约菏指胁坏轿唬w驗(yàn)不到前人的感受。于是，就是這些指責(zé)，暴露了他自己手感不到位。他在用自己所沒有的能力，去評(píng)價(jià)別人的知識(shí)。他的認(rèn)識(shí)有誤，同時(shí)也暴露了自己的弱點(diǎn)。如果全信他說的，那我們就會(huì)陷入混亂了。 所以，要想讀脈書，先得學(xué)會(huì)怎么讀脈書。有了方法，再去讀書。用之實(shí)踐，臨床有驗(yàn)，就不會(huì)亂了。 1．由淺入深 上文已經(jīng)說了，手感天成，后天可練。手感要一點(diǎn)點(diǎn)練。一開始就學(xué)很深是不可能的。所以，要由淺入手，一門深入。從我自己的經(jīng)驗(yàn)來說，是從《神仙濟(jì)世良方》入門的。書中有七脈法“浮、沉、遲、數(shù)、虛、澀、滑”，也就四五行字，七個(gè)脈象。我就是從這里開始感受脈診的味道的。 過去曾經(jīng)有所謂的練脈法，拿個(gè)竹棍漂在水上，用三個(gè)指頭輕輕按壓。面對(duì)這樣一種辦法我也無話可說。個(gè)人認(rèn)為，脈是一個(gè)綜合感覺，不是一蹴而就的，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的練習(xí)。而且這個(gè)練習(xí)應(yīng)當(dāng)靠臨床，靠在病人身上練習(xí)，從治病審證中練習(xí)，才能練出明堂。這種練習(xí)，需要專注。不可好高騖遠(yuǎn)，要讓自己的視野與能力相當(dāng)，才能達(dá)到最好的練習(xí)效果，所以才要由淺入深。 當(dāng)然，如果有一個(gè)好師傅在旁邊時(shí)時(shí)指導(dǎo)，如同我之前所經(jīng)過的，那就更妙了。必須先要一門直入學(xué)好學(xué)深，然后才能廣泛學(xué)習(xí)，博采群書。這種方法不只是學(xué)脈的方法，也是學(xué)好中醫(yī)的方法。我們知道中醫(yī)有一個(gè)很重要的特點(diǎn)，就是門派的存在。其實(shí)中醫(yī)的門派，無所謂好，無所謂不好。都是因時(shí)而化，因地制宜。每一個(gè)學(xué)派的興起，都是其存在的內(nèi)在動(dòng)因與外在誘因共同作用的結(jié)果。一開始學(xué)醫(yī)，就去學(xué)習(xí)這些門派，便會(huì)覺得紛繁復(fù)雜。從一個(gè)門派入手，一直學(xué)透，找到這一門派的內(nèi)在動(dòng)因，外在誘因。然后再去博采眾長(zhǎng)，也就有了依據(jù)。 剛開始，我學(xué)二十八脈法，結(jié)果把自己學(xué)得稀里糊涂。像濡、弱、緩，不同的脈書相互之間都不統(tǒng)一，都在變。什么結(jié)代促，沉呀伏呀，搞不明白的，不知道在講什么。 按《脈經(jīng)》序中所云：“弦緊浮芤，展轉(zhuǎn)相類。在心易了，指下難明。謂沉為伏，則方治永乖；以緩為遲，則危殆立至。況有數(shù)候俱見，異病同脈者乎？”意為：弦脈與緊脈、浮脈與芤脈，雖然是不同的脈象，但相互之間也有很多相似的特點(diǎn)。心里邊容易明白，但在手上就難以分清。將沉脈誤認(rèn)為伏脈，那么方法與治則就會(huì)錯(cuò)誤。將緩脈誤認(rèn)為遲脈，依此立法處方，患者就會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。何況，臨床可以見到不同的脈象同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)病人身上。或者，不同的病人不同的病，可以出現(xiàn)相同的脈象。可見，脈診的學(xué)習(xí)是很難的。 出現(xiàn)這種情況的原因，是因?yàn)樗姆诸愄?xì)微了，而體系則過于混亂。沒法把手上的感覺與頭腦中的思想得到相統(tǒng)一。王叔和自己提出了這個(gè)問題，卻沒能解決這個(gè)問題。 比如《脈經(jīng)》中對(duì)基本脈的描述本身就有很多都是不相容的。“滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然，與數(shù)相似。一曰浮中如有力。”是說關(guān)于滑脈有兩種說法，一種指滑脈是對(duì)脈搏流利度的表述，一種指浮而有力為滑脈。顯然，這兩種解釋是不相類同的。“弦脈，舉之無有，按之如弓弦狀。一曰如張弓弦，按之不移。又曰浮緊為弦”。這弦脈也就更離譜了。一種弦指沉取而脈的緊張度高，如按琴弦；一種僅僅指脈象的緊張度問題；再一種則是浮取緊張度高。第二種說法尚可，而第一與第三種說法根本就是不相容的。“伏脈，極重指按之，著骨乃得。一曰手下裁動(dòng)。一曰按之不足，舉之無有。一曰關(guān)上沉不出，名曰伏。”伏脈則有四種說法。一說脈極深沉，著骨乃得；一說沉取厥厥動(dòng)搖；一說沉取無力；一說關(guān)上無力。這四種說法，都是不能類比的。 其實(shí)古人也知道這里邊有問題。所以，一方面立《脈經(jīng)》為四大經(jīng)典之一，另一方面又有很多人對(duì)《脈經(jīng)》提出質(zhì)疑。更多的人則想規(guī)避其中的矛盾。崔嘉言《四言脈訣》提出綱要脈，將脈法歸納分類。既可以簡(jiǎn)化脈法，減少記憶理解的困難；又可以規(guī)避對(duì)每個(gè)脈象獨(dú)立定義所引起的混亂。李時(shí)珍的父親李言聞，繼之作“補(bǔ)正四言脈訣”，提出以“浮沉遲數(shù)”四總脈象為總綱，提出以四脈法入門。這是最簡(jiǎn)易、最好上手的入門法。隨著手感進(jìn)一步，再進(jìn)一步細(xì)化，別的脈也就出來了。如“浮脈主表，腑病所居，有力痰實(shí)，無力氣郁。”也就是先找到大的方向，再一點(diǎn)點(diǎn)深化，將臨床與脈象相對(duì)應(yīng)。其他還有六脈法、十脈法，等等。但是，這依然不能真正解決脈法定義混亂的問題。 2．熟讀經(jīng)典 熟讀經(jīng)典，其實(shí)這也就是說一說罷了。真正的經(jīng)典不是用來讀的，是要背的。“浮脈為陽表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘，浮而有力多風(fēng)熱，浮而無力是血虛”，“滑脈為陽元?dú)馑ィ瞪俨∈成鸀?zāi)，上為吐逆下蓄血，女脈調(diào)時(shí)定有胎”。這些脈訣要背得滾瓜爛熟。我教學(xué)生學(xué)習(xí)脈診，就讓他們先練背功。二十八脈不必全背下來，幾個(gè)重要的則必須背熟。 在我們臨床實(shí)踐中，脈的診查與判斷分析，就是一瞬間的事。如果背功不到位，臨床之時(shí)現(xiàn)去想。一邊摸一邊想，時(shí)間就全浪費(fèi)完了。所謂診脈看病，就是一閃念的事，所以必須得背。而且，《四言脈訣》、《瀕湖脈學(xué)》都得背。后世說“脈訣出脈經(jīng)隱”，也就是說高陽生的《王叔和脈訣》一出現(xiàn)，王叔和的《脈經(jīng)》就沒人讀了。其實(shí)也不難解釋，《王叔和脈訣》本來就是按《脈經(jīng)》的內(nèi)容編寫的。《脈經(jīng)》是講脈診的方法與理論，所以，它的文體不適合去背誦。《脈訣》則是專門為了背誦而編的，我們說“左手心肝腎，右手肺脾門”，就是從《王叔和脈訣》中來的，朗朗上口，非常好記，這句話講了上千年。所有學(xué)脈的人都離不了這句話。所以要背經(jīng)典，背下來的東西才能用。 就師門所傳，背誦最好是從《瀕湖脈學(xué)》和《脈理求真》這兩本書入手。 3．廣泛涉獵 我學(xué)脈診，背的就那么幾條，臨證倒有近二十年，看的書不計(jì)其數(shù)。可以說是無書不看，脈診方面的書少說也有幾十本。當(dāng)然，讀書的前提是“手有感覺，胸有定見”才能去廣泛涉獵，也才能看懂這些書中真義。前邊講到了脈象是立體的。很多人講脈診，講自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際上是從不同的角度去講。每個(gè)人都有自己的臨床體會(huì)。然后用自己的臨床體會(huì)與理論知識(shí)對(duì)照，就知道問題在哪兒，該怎么去理解。 比如前邊那個(gè)老中醫(yī)說濡脈，我一聽，就知道老先生講的是什么意思。如果只是看書的話，別人關(guān)于濡脈的定義與老先生不一樣，這樣得出的結(jié)論自然也不一樣。如《三指禪》中說濡是正常脈，不用治。相差幾百年的二位前輩，沒辦法對(duì)濡脈的定義取得一致，只是各說各話。苦的就是我們這些后來人。所以胸有定數(shù)之后看書就不容易混亂。《出師表》中有“兼聽則明，偏信則暗”，學(xué)診脈也是這樣。古人對(duì)同樣的問題也許會(huì)有不同的觀點(diǎn)與看法，如果看的書多了，再加臨證，辨別能力就會(huì)越來越強(qiáng)，也就不容易被這些歧義攪亂。 明朝李時(shí)珍就有一篇文章叫《脈訣考證》，專門解決這一方面的問題。前人還有《脈訣刊誤》等書專門辨別之，最后結(jié)果只能是越辨越糊涂。所以，學(xué)脈當(dāng)由淺入深，不可貪多求深，更不可妄想一日功成。 北宋名相范仲淹有“不為良相，便為良醫(yī)”之嘆。后人尊之，以從儒入醫(yī)為醫(yī)門正途。故醫(yī)書之盛，蔚為大觀，脈診之書，又是重點(diǎn)。除單行本之外，諸論著中單列篇章，單獨(dú)討論者，自《難經(jīng)》、《備急千金要方》以下，比比皆是。然自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首論脈學(xué)，就非是一途，于是根基先亂。王叔和《脈經(jīng)》與高陽生《脈訣》已有高下之爭(zhēng)。有尊《脈經(jīng)》者，有尊高陽生《脈訣》者。其實(shí)，諸賢者所述歸一（脈），所論則相互否藏，傳法則變化無窮。如脈賦、四言脈訣、七言脈學(xué)、脈圖、脈論、脈證合參等。 故手感若得，當(dāng)多讀書，心照前人之得。何者為弦，何者為滑，然后驗(yàn)之臨床，方能得真。一本好書，當(dāng)清晰明了，要言不煩，尤重舉一反三，前后照應(yīng)。又謂為醫(yī)之道，全是活法；讀書之法，明理為先；死于句下，也是枉然。故診脈三要，是謂讀書。然讀書亦有必讀者，即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《瀕湖脈學(xué)》，前者是脈學(xué)之根本，后者平白易讀，上手容易。 4．相信古人 學(xué)古人書，先要學(xué)會(huì)相信古人，再要學(xué)會(huì)存疑。我個(gè)人來說，比較推崇唐以前的書，尤其《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之屬。歷史上，漢以前是沒有紙的，大家都是刀筆簡(jiǎn)書。也就是用刀子將文字刻在竹簡(jiǎn)上。寫書那是力氣活，所以大家沒什么廢話。那時(shí)寫書，不是為了現(xiàn)實(shí)的需求，如賣錢，升職稱。寫書就是寫書，是為了把自己的經(jīng)驗(yàn)傳諸后世，甚至于寫書就是為了給自己的子孫后代看，所以書中無假貨，書中無虛言。 到明清以后，就不同了，紙也輕了，筆也輕了，寫書也可以圖虛名了。而且很多是文人入醫(yī)，隨筆一揮，千言萬語就出來了。當(dāng)人圖名圖利的時(shí)候，就開始爭(zhēng)了，也就開始罵人了，文人相輕嘛。見得多了，就發(fā)現(xiàn)這些人罵來罵去，卻看不出他們?cè)诹R什么。不過我還是愿意相信他們，相信他們只是限于學(xué)識(shí)所限，而不是想把人教壞。所以，我只是相信他們說的，而不相信他們罵的。只相信他們自己的表述，相信他們自己的臨床體驗(yàn)與知識(shí)。對(duì)罵人的部分就丟到一邊。比如說，某大師書中說了，某某某說的沒有道理。也不知道誰說得有道理。兩家學(xué)術(shù)底蘊(yùn)不同，學(xué)術(shù)出身不同，學(xué)術(shù)流派不同。當(dāng)雙方?jīng)]有就一些基礎(chǔ)概念的認(rèn)識(shí)達(dá)成一致時(shí)，出現(xiàn)一些爭(zhēng)執(zhí)是很正常的。 我們知道中醫(yī)分三六九等，有庸醫(yī)、眾醫(yī)、明醫(yī)、神醫(yī)。宋元明清時(shí)期，張三李四各說句話，講點(diǎn)理論就成一家之言。對(duì)嗎?也對(duì)。不過差距真有那么大嗎？比如說所謂四大經(jīng)典之一的《溫病條辨》，吳鞠通自己都說是仿《傷寒論》的體例，并且第四條就偽造《傷寒論》條文云：“按仲景傷寒論原文，太陽病，但惡熱不惡寒者而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之”。他實(shí)在是傷寒大家呀，為一己之論，偽造《傷寒論》條文，他在干什么？他在立偏言。他不立偏言，怎么會(huì)引起別人的重視。他為什么這么做？救時(shí)弊也。所以，把問題看明白了，也就沒有什么爭(zhēng)執(zhí)了。 明末清初，瘟疫流行。此時(shí)用溫病法的幾率，就明顯多了。于是就出現(xiàn)了溫病學(xué)派。那么，這溫病法是不是明清才有的呢？當(dāng)然不是。這種方藥，是清朝才有的。但其立法則早已經(jīng)有之。白虎湯、竹葉石膏湯、麥門冬湯不都是溫病法嗎？后邊的實(shí)踐部分還會(huì)提到這些內(nèi)容。所以，看古人書不要看人罵人，如說某某人不好，對(duì)某某的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，不要去看。就看這些前輩自己的經(jīng)驗(yàn)就行了。如果他說什么很好，就行了。我們立刻拿來用就行了。從實(shí)踐中去驗(yàn)證古人的經(jīng)驗(yàn)。證實(shí)或者是證偽，都沒問題。這是相信古人。 5．學(xué)會(huì)存疑 前邊提到《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書是漢以前，特點(diǎn)是言簡(jiǎn)意賅。這樣后人注《黃帝內(nèi)經(jīng)》就會(huì)出現(xiàn)異議。比如同一句話，后人解釋紛紛不同。所以，自古代起中醫(yī)就有各個(gè)不同的流派。我們說“傷寒派”、“溫病學(xué)派”、“金元四大家”，都是從古《黃帝內(nèi)經(jīng)》中變化出來的。那么誰對(duì)誰錯(cuò)？都對(duì)。如何理解？從臨床中理解。古人著書立說，就要講理，講理就要將理講圓了。此時(shí)，也就有問題了。天下道理真的永遠(yuǎn)都可以自圓其說嗎？于是，有人糊涂了。當(dāng)然，有的人是真糊涂，有的人是假糊涂。真糊涂是不明白；假糊涂則是要立偏言。所以，讀書中有不理解的地方，就放在那兒不理它。等到自己水平提高了，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富了。自然也就明白過來了。 實(shí)際上，很多醫(yī)書中攻訐別人的地方，也是大家都有疑問的地方。這些地方也是著書人有困惑的地方。自然也是我們進(jìn)步的階梯。往往過了很久以后，再回頭看這些問題。知道他們?yōu)槭裁催@樣說了，這就提示自己水平提高了。所以不對(duì)別人的爭(zhēng)執(zhí)發(fā)表意見，時(shí)不時(shí)回頭看這些問題還有沒有，也就知道自己進(jìn)步的速度了。每解決了一個(gè)問題就是進(jìn)步了一點(diǎn)。從我個(gè)人學(xué)中醫(yī)的體會(huì)，學(xué)中醫(yī)是要下很大工夫的。我這一路不是走平地順大路來的，而是爬大山，一步步爬過來的。那么，我們向上爬的階梯，就是這些有爭(zhēng)議的問題。 后世朱丹溪、崔嘉彥、李中梓、李時(shí)珍、秦景明、張景岳等于診脈一道各有心得，或有專論，或有專著，發(fā)為高論；若能用之臨證，但求心心相印，則脈學(xué)可得。然諸賢之論，理固相同，小異當(dāng)存。如十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈所存何處？臟腑表里如何搭配？實(shí)踐之中，又有種種之難題，須得一一解明。如遲數(shù)如何共見？滑澀為何共顯？濡本主濕，浮濡何以又為傷暑？諸如此類，總須明辨。 諸脈名稱又是變化紛紛。高陽生著《脈訣》立“七表八里九道”之名，于是大行于天下。有《脈訣》出，《脈經(jīng)》隱之論。后世論脈者日漸繁雜，有二十七脈，二十八脈，多至一百零三種脈象。一般而言，論脈象有二十余種，加奇經(jīng)八脈共為三十余種，此為常論。又有“太素脈”，專論清濁以明貴賤。諸本中，雖言大同，又多有小異。有問者曰：“如此多之論，何者為對(duì)？”答曰：“論有善與最善之別，而無對(duì)錯(cuò)之分。”蓋此種種之書之論，皆是作者經(jīng)驗(yàn)之談。其著者無不以為后學(xué)指路明燈自詡。是書皆是真?zhèn)鳎拚吒魅嗣}學(xué)功力有異，表達(dá)方式不同而已，故皆曰善。也許有一法可應(yīng)脈，就是“只言其是，勿論其非”。也就是于諸書之中，凡言是處則驗(yàn)之，凡所辨別處則存疑以待將來。 四、臨證第四 臨證的重要性，前邊已經(jīng)說的很多了。臨證既是我們?cè)\脈的出發(fā)點(diǎn)，又是診脈的回歸點(diǎn)。首先診脈得到臨床資料，其次判斷病機(jī)，處方用藥。待病人吃了藥，有反應(yīng)了，才完成一個(gè)完整的診療過程。這時(shí)我們可以用這種臨床效果反推診斷辨證用藥的準(zhǔn)確性。也就是說脈診只不過是臨證的一個(gè)重要的組成部分。脈診有手感，臨證才能明理。 明脈須得臨證，讀書須得臨證，練習(xí)手感尤其要多臨證。所以，世人有“熟讀王叔和，不如臨證多”之語。又有“知易行難”之辨，可知明理臨證本是一途。學(xué)理而不臨證只是紙上談兵，終是虛言。臨證而不讀書，又有事倍功半之弊。比如手感一道，古人有診漂木之法以達(dá)之，而今則純靠臨床。 1． 脈證相應(yīng) 事實(shí)上，臨床上有些癥狀，我們是可以通過脈診直接摸出來的，比如前邊講劉大夫夫人的十二指腸上的問題，就是摸出來的。有的則要通過病理病機(jī)推理出來。比如說，咽喉炎是在寸脈上診斷。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說的。這是從脈上可以摸出來的。那如果病人來了，一搭脈，說：“你得這個(gè)病，口苦，咽干，夢(mèng)多，老想罵人”。這就不是摸出來的。為什么？咽喉炎只不過是咽喉部位的一種病理改變，所以我們可以摸出來。口苦，夢(mèng)多則是人的一種自身感受，所以這東西是摸不出來的，這靠的是推理。以脈測(cè)證，用手感診測(cè)出來一個(gè)“少陽經(jīng)郁熱”的證候。這些口苦，夢(mèng)多，都是少陽經(jīng)的病。話說回來，我們摸出一個(gè)咽喉炎，能不能就給處方用藥呢？如果我們是西醫(yī)，這就行了，給點(diǎn)抗生素吃上一周。作為中醫(yī)，這不行。我們先要判斷這炎癥是實(shí)火還是虛火，實(shí)火宜清，虛火宜補(bǔ)。如果可確定是實(shí)火，還得看它是心火，肺熱，還是少陽火。一切查明，方可處方用藥。所以，脈診的目的是查病機(jī)，明辨證。然后處方用藥才能有的放矢，才能確實(shí)有效。脈診是四診之一，我們還說脈診是四診的骨干，最重要的組成部分。這依然體現(xiàn)于脈的實(shí)際價(jià)值，即診脈就是我們采集臨床信息的一個(gè)方法。為我們的辨證提供最主要的依據(jù)。辨證則是一個(gè)綜合歸納的行為。要用證候?qū)⑼⒙劇枴⑶兴脑\所得到的所有信息，甚至于B超、CT、抽血化驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)，所有臨床資料匯總，并且在這個(gè)證候的框架中可以相互引證，才能說是得到了一個(gè)完整而確定的診斷。像這樣一些知識(shí)，都要靠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，才能掌握。 中西醫(yī)一體。比如說，發(fā)現(xiàn)患者左手關(guān)脈脈形不清，提示肝代謝有問題。臨床中，最常見的情況是什么？是高脂血癥。那么，高脂血癥患者，左手關(guān)脈會(huì)不會(huì)出現(xiàn)脈形不清？臨床證明會(huì)的。于是，生理病理與脈理就結(jié)合起來成為一體。一般來說，看見別人胖，就說血脂高，見人長(zhǎng)得瘦，就說營(yíng)養(yǎng)不良。這種看法是不準(zhǔn)的。現(xiàn)代人普遍營(yíng)養(yǎng)品過剩，但每個(gè)人的代謝情況不一樣。有的人胖，但血脂不高；有的人瘦，但血脂卻很高。以前，我給一個(gè)親戚看病，說她血脂高，后來另一個(gè)醫(yī)生說：“噢，他看你胖，就說你血脂高”。這話就讓我不知該如何評(píng)論，人胖就血脂高嗎？我就見過很多體型較胖，但血脂不高的人。也見過很瘦，但血脂很高的人。很顯然，血脂高不高與胖瘦無必然聯(lián)系。 2．脈有所變 我們?yōu)槭裁春苤匾暶}診？是因?yàn)槊}診是四診中相對(duì)客觀的部分。為什么這樣講？脈象對(duì)病人來講是客觀。對(duì)醫(yī)生來講是主觀。對(duì)病人來說脈象是相對(duì)穩(wěn)定的，在無干擾事件出現(xiàn)下，脈象是穩(wěn)定的，不可能脈象一會(huì)變成這樣，一會(huì)變成那樣。我們?cè)诠湃酥幸灿忻}時(shí)緊時(shí)數(shù)的描述。事實(shí)上，人體的脈象飯前飯后，晨起午后都是應(yīng)時(shí)而變的，但它的基本結(jié)構(gòu)是不變的，是穩(wěn)定的。從醫(yī)生的角度看脈象卻是相對(duì)的，隨醫(yī)生的不同而各異。一方面，醫(yī)生的水平不同，其指端的感受也是不同的；另一方面，每一個(gè)醫(yī)生的學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，經(jīng)驗(yàn)各異，所以對(duì)同一病人脈象的關(guān)注度不同，其結(jié)論也有差異。同樣的，對(duì)同一脈，大家對(duì)大趨勢(shì)的看法應(yīng)該是趨同的。我們通過這樣一個(gè)相對(duì)客觀的診斷方法，來整合其他的臨床觀測(cè)指標(biāo)，最后得到對(duì)病情的一個(gè)相對(duì)固定的描述，并進(jìn)而指導(dǎo)處方用藥。這也是診脈的目的。 脈是變化的，我們古代的醫(yī)書，經(jīng)常有某某脈證某方，這樣一種表述方式。我通過脈象來決定處方用藥。我們常常講“西醫(yī)治病，中醫(yī)治本”。事實(shí)上，如果高血壓病人，給他吃點(diǎn)西藥，很好，血壓降下來的，但過不了多久，血壓又升上去了。那就再吃藥，吃它幾十年，血壓控制幾十年。這固然很好，但也說明疾病本身沒有得到真正的治療，而只是控制。還有一部分人，血壓越來越高，控制不住了再加另一種藥。當(dāng)然這也是好辦法，但畢竟病也沒有得到有效治療，只不過是在控制臨床癥狀。正因?yàn)椤安 北旧頉]有得到真正治療，所以治療用的“藥”也是穩(wěn)定的，至少在一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間段中，是不需要調(diào)整的。中醫(yī)則不一樣，中醫(yī)是從癥狀出發(fā)，但治療目的卻是對(duì)疾病本身進(jìn)行治療。所以，中藥一旦見效，則疾病本身也會(huì)發(fā)生變化。此時(shí)就要對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整，我將其叫做“效則更方”。這種變化的依據(jù)，則是脈會(huì)隨著疾病的病情演化而變化。 十幾年前，當(dāng)我在脈診學(xué)習(xí)上漸入佳境時(shí)，在住院部治療過一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。 患者女性，是本院的一位老護(hù)士長(zhǎng)，因?yàn)樵摬√崆巴诵荨Ｃ磕昵锒唤缰畷r(shí)都會(huì)因癥狀加重住院，而且一住就是兩三個(gè)月。治療的時(shí)間長(zhǎng)了，就摸出了一點(diǎn)規(guī)律。當(dāng)她病情改變時(shí)，脈就先變了。此時(shí)，我的中藥也會(huì)作相應(yīng)的改變。那是一家西醫(yī)三甲醫(yī)院，需在固定的時(shí)間開中藥，藥房才給煎藥。所以，一般醫(yī)生開藥，到患者吃藥這之間總有一個(gè)時(shí)間差。因?yàn)橛辛嗣}診查病這個(gè)提前量，當(dāng)該患者告訴我她哪里不舒服時(shí)，當(dāng)天就可以喝到合適的中藥。老護(hù)士長(zhǎng)高興得不得了。當(dāng)然臨床療效也非常好。這件事讓我有了“脈有所變，變?cè)诎Y先”的認(rèn)識(shí)。后來的臨床實(shí)踐，更堅(jiān)定了這種觀點(diǎn)。 脈有所變，審證求因，尋找脈象及病理改變的原因。有時(shí)候，我們真的通過吃藥扎針，讓患者的脈象改變了，病情好轉(zhuǎn)了。有的時(shí)候則是通過改變患者的生活習(xí)慣達(dá)到病情與脈象的改變，其實(shí)診脈處方也是臨床治療的重要方法。但到底是什么引起了患者病情的改變？我們可以通過脈診來檢驗(yàn)與證實(shí)。前邊已經(jīng)談到臨床中脈、證、方、癥是統(tǒng)一的。當(dāng)疾病發(fā)生改變后，我們同樣可以診查這種脈證的變化是否與方藥相當(dāng)相應(yīng)。相應(yīng)則是治療有效果，不相應(yīng)則有新的干擾因素，當(dāng)然，這種干擾因素，可以是正向的，也可以是負(fù)向的。 3．脈有所藏 前邊舉過這個(gè)例子。患者，女性，乳腺癌術(shù)后，在吳醫(yī)生診所長(zhǎng)期治療。病情穩(wěn)定。針灸前在右手寸關(guān)部位有濡散之象，這與其本病及手術(shù)有關(guān)。治療后，這種征象明顯好轉(zhuǎn)，但其基本結(jié)構(gòu)未見變化。提示治療有效，病情出現(xiàn)了量變而非質(zhì)變，當(dāng)然對(duì)一次針灸治療來說，療效已經(jīng)是很好的了。這時(shí)候，因?yàn)榛颊呙}象向正常靠攏之后，又在患者右手關(guān)脈發(fā)現(xiàn)一弦緊之象，因此，斷其為慢性胃炎。病人先否定，但后又肯定了我們的判斷。為什么一開始什么也沒有摸到？是因?yàn)椤懊}有所藏”。也就是說疾病的脈象是可以相互掩蓋的。事實(shí)上，我們知道疾病的發(fā)生發(fā)展不是單純的、直線性的，而是互相摻雜，互助掩蓋的。一般來說是新病蓋久病，實(shí)證掩虛證。從脈象上講，它也表現(xiàn)出同樣的規(guī)律性。也就是說，脈有所藏的基礎(chǔ)是證有所藏。 有一本書叫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，舊題曹穎甫著，其實(shí)不是，是曹穎甫的徒弟姜佐景所作。這本書實(shí)際上是姜佐景跟曹穎甫學(xué)習(xí)的跟師筆記。后來，將這個(gè)筆記整理后寫成一本書。其中說，曹有一次開兩方之能。書中記載了這樣一則病案：一個(gè)體型壯碩的外感病人，搬運(yùn)工人出身。曹給他開了一劑麻桂湯，又開了一劑小承氣湯。囑，先服第一付藥以汗出為效。第二天再服第二付藥，病就好了。這學(xué)生不明白，又不敢問，就拿著這個(gè)病例去找另一位老師。那個(gè)老師看了后說，先解其標(biāo)，后解其里。先用麻桂湯解其表，后用小承氣湯解其里，這是仲圣大法，又有什么可怪的。也就是在《傷寒論》中明確提出的分層次治療的思想。而其中的“一日太陽，二日少陽，三日陽明”，也是疾病分層次的一種體現(xiàn)。事實(shí)上，脈象的變化也是一致的。先有里證再有新感，此時(shí)，脈中以新感為顯，治療以新感為先。我也有這樣的經(jīng)歷。病人來看病，說：“周醫(yī)生，我早就想來調(diào)理了，一直沒時(shí)間。最近有點(diǎn)感冒，就趕來看看，你幫忙一起調(diào)理一下吧。”回答：“對(duì)不起，還是先看感冒，感冒好了再調(diào)理。”這就是脈有所藏與病有所藏，有新感時(shí)是無法處理老病根的，只能是看見什么，處理什么。老說“不需病家開口，便知病癥來由”。是不是我們什么都可以知道？是的，我們什么都知道，但我們知道的只是現(xiàn)在的狀態(tài)。還有很多事要靠經(jīng)驗(yàn)，靠推理。在美國(guó)看過這樣一個(gè)病例。患者，男性，以左肩背劇烈疼痛為主訴求治。診斷肩周炎，治療后，有效，疼痛減輕到患者可以睡覺了，但依然很痛。診脈后認(rèn)為患者是太陽經(jīng)俞不利，囑先取雙側(cè)昆侖穴，再針雙攢竹穴。此時(shí)，患者述背部不適明顯減輕。剩下按肩周炎常規(guī)取穴，患者當(dāng)時(shí)反映疼痛明顯減輕，療效立刻就表現(xiàn)出來，說明我們的判斷是正確的。但患者太陽經(jīng)俞不利是從哪兒來的？不知道，也可能是晚上散步受了風(fēng)寒，也可能是家中空調(diào)太冷。最后得知，為吹空調(diào)所致。脈有所藏，講得是疾病是有層次的，相應(yīng)的治療也要有層次。我曾經(jīng)治療過一位三叉神經(jīng)痛的病人，他號(hào)稱走了半個(gè)地球也沒治好自己的病。患者幾年前得了三叉神經(jīng)痛，痛苦難忍，到處求醫(yī)。找到一國(guó)內(nèi)名醫(yī)，以重劑麻黃附子細(xì)辛入手治療。服藥后上吐下瀉，難以忍受。最后找我治療，初始兩周效果不佳，但漸漸出現(xiàn)怕冷癥狀。兩周后自覺怕冷癥狀明顯加重，此是本病漸出，仍加大附子用量達(dá)30克/劑。配合針灸，效果漸顯。直到最后控制癥狀。這個(gè)病例的關(guān)鍵點(diǎn)就是從平到冷，從冷到溫，痛止身安，這幾個(gè)轉(zhuǎn)換點(diǎn)的把握。這種能力也是在脈診實(shí)踐中慢慢培養(yǎng)出來的。 4． 相信自己 在《醫(yī)學(xué)三信篇》中講“信于前人，信于今人，信于來者”。要相信古人的真誠(chéng)，相信古人不會(huì)騙我們。相信病人的真實(shí)，病人不會(huì)亂說，亂說是坑他自己。尤其是要相信自己，相信自己的判斷力。作為醫(yī)生要有相信自己的勇氣。比如病人來看病，說自己有什么病，有什么樣的癥狀，讓你給看。一搭脈，沒摸出相應(yīng)的指征，再摸還沒有。是不是就非常灰心，覺得自己不是學(xué)中醫(yī)的這塊料。沒必要，沒必要這么妄自菲薄。很可能這方面的征象被別的問題給掩蓋了，你摸不出來，別人也摸不出來。病人是不懂什么層次呀、先后呀、新舊呀，他是沒有這些概念的，他們只有兩個(gè)字“需求”。換言之，病人是想要什么就干什么。醫(yī)生卻不是這樣。醫(yī)生是能干什么才干什么。一字之差，其逾千里。臨床上，我們?cè)诿}象上看到了什么，就從什么地方入手。有了這樣一個(gè)概念之后，再去摸脈，心里就有底了，也就會(huì)進(jìn)步了。這時(shí)才是“心中了了”。若仍是“指下未明”，怎么辦？沒關(guān)系，需要時(shí)間。只要心明，指下總有明了之日。如果隨隨便便就說，“心中了了，指下難明”。反之，“指下未曾分明，心中如何可了？”有時(shí)間，有練習(xí)，才能練好手感，而前提是，要從理念知道脈象是怎么回事，怎么來的，怎么變的，怎么分層的。然后才有機(jī)會(huì)談到浮沉、滑澀這種具體的概念。當(dāng)然，如果有一個(gè)好的老師的指導(dǎo)就可以少走很多彎路。 回想二十多年前，初習(xí)脈診，尚不敢妄稱己能。臨證之時(shí)，先切診后問診。切診之后，將脈診所得記于紙上，略作分析。然后再細(xì)細(xì)問診。將所得結(jié)論，兩相對(duì)照，認(rèn)真揣摩。相得則竊喜之，相異則深思之。有時(shí)也會(huì)將自己紙上所寫，付與患者，則有皆大歡喜之嘆。這個(gè)過程極是微妙。所謂“功力日進(jìn)而不知，學(xué)力日加而不言”。然也有難言之時(shí)。老師曾言一例。治一老嫗，時(shí)腹脹痛，以脈診辨之為氣郁證。7天后復(fù)診病未愈，而癥更重，直言：醫(yī)生不神。再診脈而細(xì)查之，脈證方藥皆當(dāng)，就是藥不見效。復(fù)問之，而不得其故。后有旁人指點(diǎn)，原來老太太與兒媳斗氣，故病未減而反加。所以，臨床經(jīng)驗(yàn)是很重要的。臨床既多，仍需理明，故曰臨證第四。 【本文選自《脈診導(dǎo)論》】 |
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