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舉例:彭師醫案(三歸二;二歸一;一歸無)
張某某,男,50歲,2009年1月19日復診。
2009年患肝病與心衰,至今仍然在服用西藥。服藥之后,現癥見:兩側頭痛,天冷環境下易發作,納食不香,量不多而知饑,小便量次均少,大便如常。脈診:左手:輕取不浮不緊,沉取緊帶滯。腎脈稍起,但短不至關,久取弱下去了,要久取仍如初。總體印象腎脈還是乏力乏神。右手:肺脈滯帶緊,脾脈略緊、滯,胃脈弱。
從本醫案中可以看出,病人左尺重取至骨,腎脈緊帶滯,緊提示有寒,滯提示腎氣不足,同時濕在骨里,彭師說等待春天季節木氣升發之際,可服除風濕之藥二劑,以借機宣散里濕之邪。肺脈滯帶緊,顯示其肺中寒氣,且肺氣不足。脾脈緊,胃脈弱,提示脾有寒,胃氣不足,功能差而胃口不好,故吃東西不行。
處方原則:因肺有寒邪,上周已經用了4天桂枝法(未用附片),最后二天加用附片,至今寒邪未除。因此,再用桂枝法開通表邪之法再用不妥,改為扶正氣的方法除邪(加用附片)。再因腎脈提示陽氣不足且有寒,皆在于里。因此,脈象提示的信息是輕取沉取都帶緊滯,則表明表里皆有寒且皆陽虛,現必須扶正氣、助陽氣,以大劑助陽之附子桂枝法,達標本兼治,重在扶正氣祛肺中寒邪。在治上焦同時,再逐步過度到調整中焦,最后達到下焦,即助陽納氣歸根,才能解決最終問題。
處方用藥:
第一方(解決肺寒問題)
制附片80g(先煎2小時),生貢術(即白術)15g,茯神15g,法半夏20g,桂枝尖30g,生山楂肉20g,石菖蒲20g,刺五加皮15g,炙甘草15g,毛化紅(即化橘紅)15g,生姜80g。3付。
方解:
五甲皮(刺五甲皮和五加皮):二者功效相等,五加皮有毒,刺五甲無毒,其功皆通肌腠之寒濕,刺五甲皮尚有擴張血管之功用。痰多、喉堵,又非外邪,則遣法半夏、石菖蒲。五加皮單用可去寒。
第二方(由肺過度到調脾胃)
制附片80g(先煎2小時),生貢術(即白術)15g,茯神15g,桂枝尖30g,生山楂肉20g,刺五加皮15g,川芎25g,淫羊藿20g,炒麥芽20g,炙甘草15g,生姜80g。3付。
處方原則:
服第一方祛除肺寒后,去掉肺家藥石菖蒲,毛化紅,法夏;加淫羊藿,大麥芽,川芎。生楂肉+大麥芽理中;五甲皮+川芎化瘀破血。因為我有腦動脈硬化,血脂也高。
方解:
用四逆法(制附片,草,姜)牢固根基。桂枝尖再開太陽,領川芎,制五加皮,行氣中之滯,化血中之凝,破內膜之結,去寒凝之痛。茯神與貢術,滲濕泄濕,燥土制水,化氣行水,助太陽寒水天地順接之功能,分清別濁之道路。麥芽化積滯調肝脾,木土交質,化機自轉,生機自動,與生山楂聯袂而行,化氣滯,行血瘀,消內食,通腸胃,為建中立軸,生化之本也。用陳皮醒胃氣,由絡、而肌腠、而皮毛,引太陽之氣相通內外。砂仁,生姜通神明而上下協合,乃濁隨陽化。
第三方(重點調理脾胃)
制附片90g(先煎2小時),生貢術(即白術)15g,上安桂15g,補骨脂20g,炙甘草15g,西砂仁15g,淫羊藿20g,生姜90g。3付。
處方原則:
醒脾~上安桂+補骨脂
方解:
用制附片大溫腎水,水暖而氣行,氣行而木暢。用貢術安定坤土,引土之氣機通達于四旁。補骨脂增添脾液,坤土艮土皆得其暖,土暖則引坎中之氣機緣木上行,交達于離宮。離火下照,君臨天下;相火上升,兩火照耀中間,群陰化為烏有。再遇上安桂益火溫土,大溫太陰,西砂仁納五臟之氣歸于坎宮,又復返于天空,使清歸清能升,濁歸濁能降,二五之氣循環自如。再用四逆(附片、草、姜)牢固根基并交達于六和,柔筋健骨,益精生志,全身內外,處處皆春。
第四方(益脾添精法)
制附片90g(先煎2小時),生貢術(即白術)15g,上安桂15g,補骨脂20g,炙甘草15g,西砂仁15g,淫羊藿20g,巴戟天20g,葫蘆巴30g,生姜90g。3付。
處方原則:
巴戟天20g+葫蘆巴30g;走少陰,腎。
方解:
用制附片大助腎陽,化精為氣,氣升而神隨,神氣得交,精血得固。上安桂通心熱脾,使火土之生機透達于陰霾之地。生貢術助脾中之質,解脾中之滯,四旁運行更加有力。西砂仁納五臟之氣歸于腎宮,使腎水溫溫不息,氣流源源而升,助全身之大氣流行無間。補骨脂引脾通腎,透達于少陰之底,啟發于太陽之面,使內外互相照顧,心腎兩相既濟。用杭巴戟通筋達骨,迎五液潤濡筋骨,與桂附連成一氣,迎精血充實于內外。再與葫蘆巴偕伴而行,啟腎陽,益腎精,如添柴加油而爐火更旺,火旺則極立,極立則氣生。精、氣、神打成一片,元陰元陽相互守衛,心脾腎三家互為其根,交相為用。此乃益脾添精之大法也。
我們看看上面四個處方,每個處方都是吃三劑,總共是12天,也就是二周的處方用藥。這12天的用藥,其治療次第就遵循著上、中、下的一個原則。即,先去肺寒(解決上焦問題);再過渡到脾胃(解決中焦問題);最后益脾添精(解決下焦問題)。其實這就是一個三而二,二而一,一而無的過程。