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杜雨茂教授治療慢性腎衰的辨證施治規律 1．謹守病機，首辨虛實，標本緩急。 《至真要大論》日：“ 謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之， 虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達而致和平。此言病狀繁多，各宜細察， 然總不外于虛實也。謹守者，防其變動也。一慢性腎衰是多種腎臟疾病失治、誤 治或自然發展轉歸而導致的嚴重病癥，呈漸進性進展。《內經》云“ 正氣存內，邪不可干"，疾病之所以形成、發展是因為正氣虧虛。杜老診治慢性腎衰以正虛邪實立論，正虛是慢性腎衰之本，邪實則為標，臨證首辨虛實，正虛以何者為主，邪盛以何者為甚。虛實的主次亦各有不同，有的以正虛為主，邪實為次；有的以 邪實為主，正虛為次。在同一個病例病變過程中有時以正虛為主，以邪實為次，有時以邪實為主，正虛為次。根據疾病的正邪消長情況，必須區別正虛邪實的主次關系及主要方面，靈活運用，謹守病機，確立治則。 中醫學認為導致疾病的產生邪正雙方是互為消長的，此盛則彼衰，彼盛則此衰。 治療的措施和目的就是根據這兩方面的盛衰情勢，或驅邪，或扶正，或虛實兼顧， 攻補兼施，以達邪去正復的目的。大凡奇難病證，多虛實夾雜，治應首先權衡輕重 緩急，或寓攻于補，或寓補于攻，或攻補齊施?！?標本緩急原則"哪! 是在病情較復 雜或同時具有兩種病癥以上的病人施治時所必須注意的一個問題。標和本有三種含義，即“ 先病為本，后病為標；正氣為本，邪氣為標；在里者為本，在表者為標。杜老師臨證時根據具體病情確定標本，然后區別何者為急，何者為緩，遵 循“ 標急先治標，本急先治本"的原則施治，治法隨人，治有先后。在兩者都不甚 急重的情況下，應標本兼顧。 慢性腎衰初期，患者表現為脾腎氣陰虧虛，邪實主要表現為濕熱或濕邪。至慢 性腎衰失代償期以后，患者出現其他各系統損害，出現肝腎陰虧，脾腎陽虛之證， 臟病及腑，影響至胃、腸、三焦的氣機升降失常，邪實表現有濕濁，瘀血，邪熱等，伴隨各腑氣機升降失常。慢性腎衰病情相對平穩時，治療應遵循標本兼治的 原則，補虛邪實，且應根據正虛和邪實的不同情況，補虛和攻邪的側重點有不同。 杜老認為慢性腎衰正虛常見有兩方面：腎脾陽虛，肝腎陰虧，其中主要是腎脾陽虛，肝腎陰虧較少．邪實主要包括水濕、邪熱、痰濁、血瘀等。若以 本虛為主者，又應分清是脾腎陽虛還是肝腎陰虛；以標實為主者，應區分水濕、邪熱、痰濁、血瘀的不同。 在慢性腎衰出現急癥時，則先治其急癥。如濁邪內阻，盛則壅滯三焦，而致 惡心嘔吐頻作，湯藥難進，飲食也不納，為使機體恢復正常升降功能，解決嘔吐，實為關鍵。應辛開苦降以復胃腸氣機，如此飲食水谷才能化為精微物質。如慢性腎衰因痰瘀閉阻，胸陽不振，發作胸痹，證見胸悶、胸痛、心悸、氣短、脈細弦，舌質暗紫，苔灰膩等。先治宜通陽化瘀，宣痹寬胸，胸痹緩解再治原病。如皮膚瘙癢難以忍受，伴有咳咯痰涎，小便不利，面肢浮鐘，脈多沉弦者此為水濕濁邪 阻于腠理，玄府不暢，肺失宣肅所致，可運用宜肺發汗之法，宜予辛溫宜散之品， 如紫蘇葉、防風、荊芥、蒺藜等藥以宣肺發汗散邪，且通利下焦水道，給病邪以 出路，自可達邪外出，促使病情緩解。 疏利降濁湯的證治是邪勝為主，正虛不著。腎、脾、肺氣虛，濕熱濁邪內盛犯及三焦，氣機紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，濁邪難 以下泄，法當扶正達邪，疏調三焦，利濕清熱，降逆泄濁。 溫陽扶腎降濁湯應用于腎脾陽虛，水濕泛濫證，且以陽虛為主時，法當溫陽利水為主，兼以清熱泄濁，救扶腎氣，恢復腎功?；鼋禎釓湍I湯應用于脾腎陽虛，瘀濁壅滯三焦。正虛是腎脾陽虛，邪實側 重于瘀血，且以陽虛為主，治療當益氣健脾，化瘀利濕，降濁和中，疏利三焦。 滋陰益腎湯用于治療肝腎陰虧，濕熱內停。補腎健脾化濁湯用以治療腎脾氣虛，水濕內郁者。 2．臟腑辨證與腎功能分期相結合 在腎功能不全的各個階段，病變所涉及的臟腑不同，病理特點亦不同。杜老臨證時注重中西醫結合，將慢性腎衰的分期與臟腑辨證相結合。在腎功能不全代償期，此期因殘存腎功能尚能夠代謝體內毒素，因此臨床并發癥較少。此期病位在腎脾。各種腎臟病日久不愈，進一步耗傷正氣，皆可傳入少陰。有少陰寒化證和少陰熱化證兩種證型，可伴有脾虛證。腎為先天之本，腎陽虧虛，腎陽主導一身之陽氣，火衰其本則陽虛之證迭出。機體失于溫養，則腰膝酸痛，或腰背冷痛，筋骨痿軟，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，小便清長或不利，舌淡胖苔白，脈沉弱；腎陽虧虛，溫化無權，水液泛濫則顏面和四肢水腫；腎虛則精微物質失于封藏，尿蛋白持續不消。腎臟病日久，除損及腎陽外，亦有不少病人以 腎陰不足為主要表現，即少陰熱化證，患者表現腰膝酸軟，五心煩熱，口千喜飲，頭暈耳鳴，失眠多夢，耳聾耳鳴，舌紅少苔。 腎功能不全失代償期，此時臨床癥狀明顯，電解質和酸堿平衡紊亂，消化系統 受累。病位涉及腎、脾、肺，肝，三焦，此期腎、脾、肺之正氣更虛，濕熱濁 邪內盛犯及三焦，氣機紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，濁邪難以下泄。此期腎脾陽虛，濁邪壅滯，三焦不通，此期病情復雜，已成邪盛正虛之勢，以邪實為矛盾的主要方面。此期可見頭昏乏力，惡心嘔吐，脘腹脹悶，小便不利，大便利而不暢，面色萎黃少華，脈沉弦，舌淡紅苔白厚或黃濁膩。 腎功能衰竭期，此時消化系統癥狀同第二期而更重，貧血明顯，大多數患者血壓均高，夜尿多于白晝，水及電解質失調，輕或中度代謝性酸中毒，水鈉潴留，低血鈣癥、高血磷癥多見，病情較重，癥狀體征復雜。病變涉及臟腑腎、脾、肺，肝，累及三焦、胃、腸、膽，膀胱。在正虛方面有氣、血、陰、陽虛損之別。此期病變錯綜復雜，可以說是虛實互見、寒熱錯雜，病機復雜多樣。腎脾陽虛臨床可見：惡寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黃而潤澤，脈沉細，陽虛不能溫化水濕則見顏面四肢浮腫，甚至全身腫脹；病交涉及肝臟，多由肝腎陰虧，肝陽上亢，肝風內動，臨床可見血壓持續升高，四肢抽搐。三焦、胃、腸、膽受累，表現為各腑氣機失常，出現胃脘脹滿，惡心嘔吐，大便秘結或溏稀，尿少，失眠，多夢以及全身水濕運化障礙。 慢性腎衰第四期即尿毒癥期，此期病情危重，涉及多個系統、臟器損害，癥狀復雜多變，易于危及生命。中醫辨證為此期真陽衰敗，濁毒內留，三焦氣機升降失司，病至厥陰，病機復雜多變，治療以溫陽泄濁為法。若陰虛失攝，熱毒交迫，水瘀互結，瘀阻脈絡則出現便血、吐血、咳血等血溢脈外之癥，治療以桃核承氣湯合大黃附子湯化裁，酌加三七、槐花、旱蓮草等清熱養陰，止血化瘀之品。病及肺臟，則咳嗽吐痰。痰涎上犯，則咽喉拘緊不利，惡心嘔吐，此多為此腎脾陽虛，水津不化，反聚為痰上犯于肺，治擬健脾溫里，理肺化痰。水濕濁邪郁于腠理，則皮膚瘙癢，顏面四肢水腫，宜宣肺發汗。邪熱宿垢等濁邪內結腸腑，可降濁通腑。此期病情復雜多樣，預后較差，非一法一方貫穿始終。應多種方法如灌腸，外熏法，針灸等皆可選用。 慢性腎衰病情錯綜復雜，兼之患者體質不同，在臨床診治疾病時，仍以中醫辨證施治為主，參考慢性腎衰分期。 3．辨邪實 杜老認為慢性腎衰在邪實方面有風、寒、濕、熱、痰飲、瘀血、氣滯之不 同。在慢性腎衰中，常見的風證為內風?！饵S帝內經》說：“ 諸風掉眩，皆屬于肝。"內風多是從肝而起的。臨床表現以肝的陰陽氣血失調、以風動為特征，有虛實之別。肝陽化風：肝腎陰虛，濁熱濁邪內盛犯及三焦，氣機紊亂，升降失司，清濁相干，肝失疏泄，肝陽妄動上亢，引動肝風，癥有眩暈欲仆，步履不穩，頭搖肢顫，手足抽搐，語言蹇澀，甚至突然昏仆，口眼歪斜，頭脹頭痛，急躁易怒，舌紅，或苔膩，脈弦細有力。血虛生風：陰血虧虛，筋脈失養，虛風內動，主虛癥。 主癥，肢體震顫，關節拘急，肌肉潤動。兼癥肝血虛證，肢體麻木，皮膚瘙癢，舌淡，脈細或弱。肝風內動證與肝腎陰虛血虧、肝陽上亢有關，臨床當分析各個時期的病機特點及臨床表現特征，從而作出正確辨證。氣滯因部位不同而表現各 異。氣滯于脾胃可見食納減少，胃脘脹滿疼痛；氣滯于肝則肝氣橫逆，脅痛易怒； 氣滯于肺則肺氣不清，痰多喘咳。水濕痰飲：水濕痰飲是因肺脾腎氣虛，水谷不 能化生精微，反化為痰飲、濕濁而成?？梢娝闹伱嫠[，咳吐痰涎，便溏，舌 體胖，苔厚膩或黃厚。腎脾陽虛，水氣上犯外溢，陽虛邪盛，小便不利，面肢水 腫、胸水、腹水較著，依息難以平臥，且兼惡寒肢涼，心悸氣短者。陽虛日久，水津不化，反生為痰而犯肺，痰濁壅肺，臨床表現有咳嗽，咳唾痰涎，咽喉拘緊。 水濕郁久化熱，濕熱內阻，三焦升降功能失常，可見胸脘痞悶，腹脹納呆，惡心 嘔吐，食納差。大腸傳導失司，導致邪熱濁邪宿垢等內結腸腹，臨床表現為腹脹， 大便秘結，干澀難解，數日不解，或大便臭穢不暢。血瘀證是慢性腎衰中較為常 見的兼證，臨床多表現有胸部或腰部刺痛，舌質暗紫或有紫紋，脈沉澀。 4．辨寒熱 寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰。陰盛或陽虛表現為寒證；陽盛或陰 虛表現為熱證。寒證又有實寒、虛寒之分。慢性腎衰是有各種慢性腎臟病遷延不 愈，久病及腎而形成的。初期，虛證方面表現腎脾虧虛，按寒熱辨證，有陽虛和陰虛兩方面。腎脾陽氣不足，不能發揮其溫煦形體的作用，故見畏寒肢冷，腰膝酸軟而冷痛，蜷臥，面色咣白。陰寒內盛，津液不傷，所以口淡不渴。陽虛不能溫化水液，可見顏面、四肢水腫，小便不利或清長，夜尿量多。脾陽虧虛，則運化失司而見大便稀溏。陽虛不化，寒濕內生，則舌淡苔白而潤滑。 根據熱證的病因與病位的不同，有表熱、里熱之別。里熱中，有實熱和虛熱之 分。慢性腎衰存在腎陰虛和濕熱內郁，濕熱內郁可由各種腎臟病伴隨而來，如淋證中下焦濕熱證，也可水濕郁久化熱而成，為實熱證，可見口干苦，尿熱痛，舌紅苔黃膩等癥。虛熱表現于腎陰虛，究其原因，或素體陰虧，或過服辛燥滲利，特別是應用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑日久，皆可損傷真陰。可見腰膝酸軟，五心煩熱，口于喜飲，耳聾耳鳴，舌紅少苔。 在同一病人身上同時出現寒證和熱證，呈現寒熱交錯的現象，稱為寒熱錯雜。 慢性腎衰純虛證情況較少，存在的寒熱錯雜證有外感風寒后表寒里熱；腎陽虛，水濕郁久化熱；腎脾陽虛，邪熱內停；腎脾陽虛，瘀熱內停。少陰寒化證，少陰熱化證。總之是虛實寒熱錯雜。 寒熱錯雜的辨證，除了要辨別上下表里的部位之外，關鍵在于分清寒熱的多少。寒多熱少者，應以治寒為主，兼顧熱證；熱多寒少者，應以治熱為主，兼顧寒證。 5．辨證為主，辨病為輔。 慢性腎衰為疑難雜癥，臨床表現一般較為復雜，有時癥狀并不典型或無癥狀，給臨床辯證增加了一定的難度。現代醫學的一些診斷手段，擴大了中醫四診的范圍，能早期發現疾病，以便早期診治。由于歷史條件限制，蛋白尿、潛血在中醫歷代著作中未提到，但根據臨床表現和水腫發病的機理聯系起來看，主要與脾腎病變有關。杜老認為蛋白尿、隱血皆為精微物質，與脾腎虧虛，失于固攝封藏和濕熱內擾有關。尿中蛋白是水谷之精微，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虛虧，形成了惡性循環。因此臨床中慢性腎衰伴隨有大量蛋白尿時，杜老常用方中配伍應用大劑量黃芪，一般情況下，黃芪劑量在45克以上。現代藥理研究認為黃芪有提高血漿蛋白和降尿蛋白作用，用量在30克以上還有擴張血管和降血壓的作用。慢性腎衰伴隨肉眼血尿或鏡下血尿明顯時，血尿的形成多與下焦濕熱內擾有關，杜老臨證時常加白茅根，用量在30克以上，白茅根清熱利濕，涼血止血。另外治療慢性腎衰中草藥的現代研究也取得了一定的成績，在慢性腎衰的各期均可隨證選用。目前，研究證實一些個藥如冬蟲夏草、大黃單用治療慢性腎衰療效確切，杜老自制蟲草健腎寶膠囊( 含冬蟲夏草、西洋參) ，大黃蘇打片，臨床證實對慢性腎衰腎功能恢復有一定的療效。灌腸法在慢性腎衰中應用較為普遍，該方法模仿現代醫學透析原理，杜老一般在慢性腎衰中晚期配合中藥應用，可起到通便，排泄腸道毒素作用。慢性腎衰出現電解質出現紊亂，以及心包積液等急癥時，若臨床檢驗結果明顯異常，甚至危及患者生命時，采用西醫對癥治療 或血液透析；臨證時必須結合腎衰分期，參考檢驗結果，明確病情，才能做到有的放矢。臨證時，仍以辨證為主，辨病為輔。 6．重視疾病的養護 “ 治未病” 學說，是中醫學獨特的預防醫學理論。治未病的學術思想最早出于《黃帝內經》?！?治未病"是仲景指導臨床辨證論治的重要原則之一，“ 治未病"包括有未病先防，已病防傳，已變防逆，初瘥防復等方面。 慢性腎衰為沉痛頑疾，非一朝一夕和短時間能顯效和向愈，疾病的養護就很重要。故在臨床中，杜老強調：一方面要求患者長期服用藥物調理；另一方面慢性 腎衰的患者要特別注意在整個治療過程中情緒方面的調節，飲食起居的調養，勞 逸適度的控制，這對病情的好轉和向愈也非常重要。在飲食方面應該低鹽，優質 低蛋白，限制高鉀飲食。注意勞逸結合。避免接觸化學毒物、強力射線導致腎臟損害的物質，避免使用有腎毒性的中西藥。中醫認為七情、飲食勞倦皆可致病， 因此調暢情志，合理的飲食，恰當的休息是疾病向愈的因素之一，體現了中醫治 未病的思想。 《傷寒論》最后一篇“ 辨陰陽易差后勞復病脈證并治"專論差后勞復諸病的辨證論治方法，意在提示醫、息注意預防疾病復發。預防的重點在于防止勞復、食復、房勞復、陰陽易、感邪復、傷神復等多種因素。杜老臨證時，針對病情緩解、已停藥的患者，要求其定期復查脈、舌、癥及腎功能、血和尿常規等，若有病情波動，仍應再進行服藥治療，防病復發，一旦反復，也要求早期診治。 |
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