手繪：腦外側裂分離技術

在大腦里開刀，神經外科醫生盡量分離天然的腦裂達到腦子的深部。外側裂分離技術，是翼點開顱手術耗時耗力的操作，也是年輕神經外科醫生的基本功。外側裂的分型要搞清楚，分離外側裂是必要的，不要偷懶，不僅僅是剪開那層蛛網膜，而是要完全撐開外側裂。

外科是一門手藝，我們可以從其它手藝中吸取營養。首先向裁縫學習：如何裁布？

 第一步，打濕布料（沾水后剪就不會留豁邊）； 

第二步，拉平布料（平鋪后輕輕拉伸布料，能剪得更直）。 

這就提示我們在分離外側裂時要滴水，保持蛛網膜濕潤，還要用腦壓板或吸引器拉平蛛網膜。

1. 外側裂的靜脈引流形式是非常多樣的。大腦中淺靜脈（sylvian靜脈）是外側裂比較恒定的引流靜脈，它通常與上矢狀竇和橫竇分別通過Trolard靜脈、Labbe靜脈相聯系，主要分為單干型，雙干型，多干型和未發育型。

2. 有3%的情況無外側裂靜脈。M.Gazi Yasargil說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢牢地長在一起，這時候沒有辦法分開側裂。 

3. 外側裂分為水平段和垂直段。在釋放腦脊液后垂直段的處理相對要容易。

1. 最常見的如圖三條靜脈，分離面為“額單顳雙”，即在離蝶骨脊約3cm處，從額側靜脈與顳側雙靜脈交叉處開始分離。

2. 將靜脈從腦表面分離出來，可以先從動脈靜脈交界處下手，那里蛛網膜比較疏松。

左手工具：吸引器、1*1cm棉片、精細顯微鑷；

右手工具：精細顯微鑷、顯微剪、1ml注射器。

技巧：1. 吸引器膨脹蛛網膜：將1*1小棉片蓋在分離交叉處，吸引器吸住，蛛網膜就會膨起來。

2. 水分離技術：1ml注射器針頭挑開后，在里面注水20ml，松解外側裂。

3. 吸引器拉伸左邊，腦壓板擋住右邊，拉緊蛛網膜。

4. 精細顯微鑷雙側撕開蛛網膜，分離的過程中不斷滴水，將蛛網膜浮起來。

1. 深部分離直接用顯微剪剪開。

2. 蛛網膜池或者瘤腦屏障是一個天然的間隙，不要用雙極把它破壞掉了，用顯微鑷或者顯微剪剪開，就能干凈清爽地完成手術。

3. 側裂中的每一根動脈都很重要，避免損傷造成偏癱失語。

4. 一般情況下，動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向顳側。

5. 顳葉可以填塞棉片微微撐開，額葉用腦壓板輕輕擋一擋，腦壓板應置于操作周邊。使用腦壓板要避免腦組織壞死。剪刀在腦袋里剪不死人，但是腦壓板可以壓死人。

在保留靜脈的情況下顯露出一個操作間隙，這就是剝離技術的目的。 

1. 在手術過程中遇到一些細小血管擋住我們去路，側裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側裂上，這時可以將其兩端適當剝離血管外的蛛網膜，即可不用切斷該血管，照樣能將外側裂分開。

 2. 匯入蝶頂竇的靜脈最好保留。 

3. 靜脈最怕雙極，有破裂出血時可以用小片明膠海綿加腦棉“雙胞胎”壓迫止血,效果良好。 

4. 萬一要斷靜脈，“丟額保顳”。

平時可以采用高血壓腦出血的患者練習外側裂分離技術，但前提是打開硬膜后先進行穿刺抽吸減壓。穿刺定位的技巧是觸壓血腫表面腦組織有柔軟落空感。