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踝關節骨折在臨床中較為常見，美國統計年發病率約122/100 000(1: 800)，其中不少患者涉及后踝骨折，后踝骨折可以單獨出現，但更多的足伴有內、外踝骨折或其他結構損傷。由于內、外踝骨折處理相對容易，而后踝骨折的治療卻爭議較大，因此本文針對后踝骨折，就近期國內外的手術治療進展進行綜述。 一 踝關節骨折最常用的分型包括AO分型、Weber分型和Lauge-Hansen分型，對指導臨床治療和撰寫論文有幫助。Weber分型是基于外踝骨折線和下脛腓聯合韌帶損傷，闡述踝關節穩定性。I,auge-Hansen分型則是基于暴力作用機制和局部解剖。后踝關節骨折通常是旋轉暴力導致，而軸線暴力往往導致pilon骨折。pilon骨折一般指脛骨下段1/3且累及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面常嚴重粉碎，常伴有骨缺損及遠端松質骨壓縮。后踝骨折和低能量暴力導致的后pilon骨折在概念上各有側重，但臨床實踐巾有時難以徹底區分。Wang等近期提出一些特殊的類型，在旋轉暴力和軸線擠壓下整個后踝出現骨折，又進一步分為2個業型。一些計算機輔助下的新型三維重建圖像技術可以清楚地顯示骨折塊大小和形態，這對于臨床治療方案的形成有很大幫助。
二 骨折塊波及關節面1/4~ 1/3，這是后踝骨折的傳統手術適應證。近年來，后踝骨折的手術適應證有拓寬的趨勢，有些學者認為以下情況也應考慮手術，包括：①關節而錯位>2mm，②伴有下脛腓聯合損傷，③脛距關節半脫位。例如基于踝關節生物力學研究，Miller等提出即使后踝骨折塊較小，只要影響了下脛腓聯合穩定性，就需要考慮手術。而后外側切口顯露后踝骨折塊時，可以直視下探查下脛腓聯合后部纖維束，骨塊的解剖復位有利于恢復下脛腓聯合的穩定性。 三 骨折后有兩個手術時機，要么早期創傷反應還沒有明顯出現前實施，要么等待肢體腫脹減輕后實施，而這通常是傷后1~2周，此時受傷踝關節皮膚開始出現皺紋，在此之前可先簡單復位、制動，等待軟組織條件改善。Schepers等在系統查閱文獻后統計分析閉合性后踝骨折實施手術治療的患者，發現早期手術切口并發癥是3. 6%，而推遲手術切口并發癥是12. 9%(P<0.05)，兩組患者的滿意度存在顯著差異，因此，他們建議最好在踝關節傷后第1天內手術。不過目前仍缺乏相應的隨機對照研究。 四 有文獻報道手術切口選擇和手術技術細節。早期開展后踝骨折手術治療時，主要是采用問接復位技術。首先解剖復位并固定外踝，依靠下脛腓聯合韌帶后部纖維(posteroinferiorLibiofibular ligament，PITFL)的牽拉間接復位移位的后踝，然后螺釘經皮從踝關節前方到后方同定后踝骨折塊。該技術簡單，風險低，取內固定時創傷小。但陳舊性骨折需要局部清理后才能復位，或使用更牢固的內固定時，就暴露出這種技術的局限性。Patel等報告采用該技術出現螺釘尖端刺激患者脛神經導致癥狀，建議采用其他切口來處理后踝更妥當。
20多年前開始有文獻報道采用后內側切口同時處理內、后踝骨折。后內側切口位于內踝后方，需要切開支持帶，然后將脛后肌腱和趾長屈肌腱牽拉向前，才能夠顯露后踝。通常后踝骨塊偏向外側，依靠后內側切口不能很好地暴露和進行鋼板螺釘崮定，且該切口鄰近脛神經和脛后動脈，這些局限性影響了后內側切口的推廣。另外，Holt報告采川關節鏡輔助下的后踝骨折復位。Kim等報告采用經外踝顯露后踝的技術細節，并報告術后療效滿意，這些都是有意義的技術探索。
后外側切口近年米引起了廣泛關注，大量文獻報道了手術細節和療效。患者取俯臥位，大腿捆扎氣囊止血帶。大部分醫生取腓骨肌腱和跟腱之問的連線作為后外側縱行直切口的體表標記，但個別醫生傾向切口靠近腓骨，有的醫生遠端切口改為弧形。接著顯露腓腸神經并加以保護，有時可見小隱靜脈伴行，腓腸神經從內側向外側縱行走行，通常從跟腱外側到進入跟骨區域長約9.8 cm，到達腓骨尖的長度為7.0 cm，距離腓骨后緣約2.6Cm，注意腓腸神經變異較大；Wang等解剖顯示腓腸神經距離外踝最凸點后方最近約(7.2±4.1)mm；因此建議皮下組織宜鈍性分離，避免損傷腓腸神經。從腓骨長短肌腱的內側或外側均可以分離顯露出腓骨下段骨折或外踝骨折，大部分醫牛傾向先復位同定外踝骨折，可以采用拉力螺釘或抗滑動的小鋼板在腓骨后方進行內固定。接著將屈坶長肌腱牽拉向內側，腓骨肌腱牽拉向外側，適度剝離骨膜，顯露后踝骨折，注意保護連接后踝骨折塊和外踝骨折間的PITFL韌帶結構。若踝關節存在游離小骨塊需要清除，或小骨塊在關節面壓縮而關節面不平整時，可以將后踝翻向外側，而PITFL就像是“翻書時的合頁”，處理完關節面后，將后踝骨塊解剖復位，通過骨皮質的連續性米預估復位情況，然后選用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視確定骨折塊解剖復位、關節面平整；后踝的最終內固定依據骨折塊大小和粉粹程度可以選用松質骨螺釘、1/3管狀鋼板、小型支持鋼板或T型鋼板。供應后踝骨塊的血供來自關節面近端2.5~5.0 cm的動脈穿支。最后處理內踝骨折，仰臥位時內踝復位固定是常規技術，但是在俯臥位，在下肢旋轉情況下，實施內踝骨折復位和內固定還是具有挑戰性的；通常選用1~2枚3.5 mm的拉力螺釘。 另外，Heim發現后外側切口特別適用于處理較小的后踝骨折塊。Franzone和Vosseller利用后外側切口時，先復位并固定后踝骨折，然后再復位固定外踝骨折，因為他們認為先處理外踝骨折，位于外踝的鋼板螺釘會影響后踝固定時對后踝內同定位置的判斷。Choi等[20]做的后外側切口，與其他學者報告的切口比較，更偏向于腓骨后緣，且切口長度更小；他們認為這樣可以進一步減小腓腸神經損傷的風險。對于整個后踝均存在骨折時，Wang等認為必要時需要同時行后外側和后內側雙切口，才能解剖復位和牢固固定。
采用后外側切口入路具有較多優勢，越來越多的醫生采用該切口處理后踝骨折。首先通過該切口可以清楚地顯露骨折部位，并進行直視下復位，骨折的解剖復位對于預防踝關節創傷性關節炎非常重要。對于一些延遲或二期手術的患者，只有清除了骨折部位的瘢痕或骨痂，才可能解剖復位，恢復關節面的平整，這是閉合復位或者問接復位技術辦不到的。通過此切口，“合頁樣”翻轉后踝骨塊，才能夠檢查或者處理關節而壓縮的小的骨軟骨塊及距骨后方的合并損傷。通過此切口，可以輕松地放置鋼板固定后踝，符合AO固定技術原則，牢固的骨塊崮定為早期康復訓練和負重行走創造了條件。在同一切口中，可以對外踝骨折或遠端腓骨進行后方的抗滑動鋼板固定，牛物力學測試證實后方應用該鋼板比外側應用1/3管型鋼板的強度更大。應用該切口，內置物表面的軟組織覆蓋更好，不易出現切口并發癥后的鋼板外露。當然該技術也存在一些小足，例如：腓腸神經通過后外側切口，因此存在損傷風險；俯臥位時，下肢外旋狀態，影響內踝的復位和固定；有時合并中足或前足其他損傷時，不得不在術中將俯臥位變為仰臥位。
五 對后踝骨折塊的固定，經歷了幾個階段。早期文獻報道在腓骨骨折復位固定后，由于后踝和腓骨間存在PITFL，ⅡJ以間接復位后踝骨塊，然后在踝關節前方經皮由前向后采用螺釘對后踝骨塊進行同定。而近年米更多采用的是骨折直接復位固定，后踝骨折在AO分類中屬于B型骨折，鋼板固定的強度超過螺釘固定，生物力學檢測也證實鋼板固定后踝關節穩定性更可靠。0' Connor等進行臨床手術治療的回顧性分析，遠期隨訪發現后踝采用鋼板固定的患者療效優于踝關節從前向后的螺釘固定療效。金丹等使用有限元法比較分析了幾種常見固定治療的生物力學穩定性，研究結果提示：相比于螺釘和1/4管型鋼板，3孔T型鋼板固定后踝骨折模型的穩定性指標更好，1／4管型鋼板和3孔T型鋼板比螺釘能更好地防止骨折塊向上移位。為了解后踝骨折的治療現狀，Gardner等對美國足踝外科協會和創傷協會的成員進行問卷調查，401位?？漆t生完成并返回調查問卷，顯示72%的經過創傷?？朴柧毜尼t生選擇切開復位內固定，53%的足踝?？漆t生選擇切開于術，而無特殊訓練的醫生中僅僅39%的選擇切開手術。盡管選擇切開手術的創傷?？漆t生很多，但其中也只有56%的醫生首選后外側入路下的鋼板固定技術。 六 一些現代康復理念需要引入到后踝骨折術后治療中，而不是一味強調石膏固定。通常術后措施包括：石膏托或石膏夾板固定踝關節2周，期間可以肌肉收縮鍛煉；然后拆線，佩戴行走靴支具，期間可以在踝關節不痛前提下間斷的屈伸踝關節鍛煉；術后6周攝X線片復查，若無特殊，可以開始扶拐部分負重，以踝關節不痛為前提，逐漸增加負重力量；術后3個月復查踝關節X線片，若骨痂牛長滿意則可以完仝負重行走，逐漸恢復全部運動。術中踝關節骨折塊同定強度，是術后踝關節屈伸鍛煉的丌始時間的重要依據，固定欠牢固時可以推遲到術后6周才行踝關節屈伸鍛煉。 Firoozabadi等提出更為積極的早期術后負重鍛煉時間。他們認為在可以忍受的前提下的早期負重鍛煉，可以加速術后康復進程，讓患者更早恢復日常活動和參加工作。在26例患者中，只有1例在術后6周復查時出現下脛腓聯合分離，而這1例主要是手術時漏診了下脛腓聯合韌帶損傷所致。Smee-ing等對大量文獻進行Meta分析，也證實了早期負重鍛煉促進患者更早恢復日?；顒雍蛥⒓庸ぷ?，并且此舉是一種安全的選擇。對美國足踝外科協會成員和創傷協會成員進行問卷調查，702人(31%)完成了調查，發現這些醫生對踝關節骨折術后何時進行負重鍛煉仍存在較大爭議，對于年輕或健康患者在踝關節旋轉型骨折（SER 4型）平均術后早期(4.9±3.1)周避免負重，對于年老或伴隨其他疾病者則手術后(7.6±6.0)周避免負重。調查中大部分成員都認為，決定何時負重主要根據骨折類型和是否伴隨其他相關疾病。 七 大量文獻報道踝關節骨折的手術療效和并發癥，而針對后外側切口的手術并發癥的報道則相對較少，不過總體來說療效還是相對樂觀。Little等對112例采用后外側切口的后踝骨折患者進行隨訪，并發癥發生率為23%；11例(9.8%)出現切口輕微并發癥，經換藥和使用抗生素治愈；3例(2.7%)出現嚴重的切口并發癥，其中1實施了植皮術，2例因為深部感染取出內置物；8例(7%)因為外踝內置物刺激皮膚，在取出內置物后癥狀消失；總體再次手術率為12. 5%；無患者出現復位丟失；1例出現腓腸神經癥狀，而這遠低于外側切口的腓腸神經損傷發生率。Choi等報告在他們隨訪的病例巾發生皮膚邊緣壞死2例(4%)，腓腸神經損傷2例(4%)。Huang等報告術后療效優良率93. 8%，僅l例出現切口淺表感染。Mehta等報告踝關節骨折術后靜脈血栓位置相對較低，其中深靜脈血栓發生率為0. 12%，肺栓塞為0.17%；但遠期創傷性踝關節炎的表現估計高達70%。
當踝關節骨折涉及后踝時，其預后通常比單純的內外踝骨折預后更差。在影響預后的多因素中，對于年輕患者主要是暴力程度影響預后，年老患者則主要是伴隨疾病影響預后。年輕患者將面臨逐漸發展的創傷性踝關節炎，進而出現疼痛和影響踝關節功能后，將降低患者生活質量。年老患者，尤其是存在控制較差的糖尿病和重度骨質疏松時，他們更關心切口并發癥、感染和內固定失效，在一些嚴重病例中，甚至出現致殘和截肢。因此，個體化治療踝關節骨折很重要。對于無癥狀患者不需要常規取出內固定。Abdelgawad等報告12例患者采用后外側切口處理后踝骨折，術后感染病例，10例患者在隨訪過程中始終維持關節而平整，2例出現關節而不平整（關節而臺階感超過2 mm）。因此，后踝骨塊大小并小是影響預后的主要因素，更主要的是關節面恢復情況、踝關節穩定性如何、相關韌帶是否修復、距骨血供是否影響等等。 總之，后踝骨折在臨床中常見，而且存在較高的致殘率，因此，應該重視后踝骨折的治療。移位的骨折塊大小仍然是主要的于術適應證，當然于術指征還在完善中。術前檢查中強調三維CT重建的重要性，根據骨折形態和部位選擇合適的手術切口，通常后外側切口可以滿足大部分手術的顯露和復位要求。通過同一切口可以很好地處理外踝和后踝骨折。在后踝內同定方面，鋼板強度優于拉力螺釘。假如內固定牢固，在患者無痛前提下，早期負重鍛煉更有利于康復訓練。?？漆t生對后踝骨折及時處理，解剖復位后，其療效在近年來的文獻報道中已經顯著改善，也大大降低了嚴重并發癥的發生率。 參考文獻（略） (收稿日期：2015-05-21) （本文編輯：張寧） |
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