|
講師簡介  馬家駒，馮世綸名醫傳承工作室成員，首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科醫師，北京中醫藥大學醫學博士。北京中醫藥學會師承工作委員會委員；北京中醫藥學會仲景學說專業委員會委員；北京中醫藥薪火傳承3+3工程胡希恕名家研究室成員； 馬博士師承于經方名家馮世綸教授等，致力于中醫臨床的研究及應用。截止目前已發表多篇學術論文，參編著作多部。 在攻讀博士期間，曾擔任北京中醫藥大學研究生會學術部長一職，舉辦多次學術交流活動，并代領團隊承辦了首屆全國溫病論壇等，曾榮獲2013年國家獎學金（博士）、2012年第三屆全國中醫藥優秀博士論文等，并獲2014年北京市優秀畢業生榮譽等。  顏大夫推薦 水是生命之源，但流水才不腐，有所停聚就變成了痰濕水飲，成了邪水，《傷寒雜病論》中將之稱之為飲病。水飲之為病有哪些癥狀表現，該如何診斷，如何立法處方用藥，又當如何判斷預后，注意哪些方面呢？下面就讓我們帶著這些問題的思考與馬家駒老師一起溯本求源探識飲病吧！... ... 錄音原文翻譯稿： 大家晚上好！非常高興今晚能在群里和大家分享一點我自己的學習體會，本群中有很多前輩，我作為一個小字輩能在這里談一點自己的想法，深感誠惶誠恐，談得不好的地方請大家多批評指正。 痰飲水濕概論及病因 眾所周知，人的生命依賴于空氣和水，一呼一吸是一個周流。水被人體正常利用稱為津液，不能被人體正常利用的津液停聚為我們所說的病理產物：痰飲水濕。很多疾病都是由他而來。 痰飲水濕是一個大類又各自不同。簡單來說，痰多屬熱，如中醫認為熱煎熬津液而成痰，其性質特點偏于粘稠，分為有形之痰與無形之痰。飲相對清稀，飲之為病，多停留于體內空腔，或者體位低下之處。水分為陰水陽水，水之為病可泛濫體表四肢。濕邪其性粘滯，病無定起。可隨五氣損化相兼而為病，分為外濕內濕等。 我們這里談的痰飲是一個整體的大類。在《金匱要略》中，仲景將其稱之為飲病，“問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”痰飲在胃腸，懸飲在胸脅，溢飲泛溢于四肢，支飲在胸膈。 痰飲水濕的病因來自《內經》中的一段話“飲入于胃游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行...”脾胃肺腎膀胱三焦，哪個環節出問題都會導致痰飲水濕的停聚，根本還是在于脾胃。 咳喘是水飲證的主要表現之一 懸飲、支飲與呼吸科咳喘癥狀最為相關。“飲后水流在脅下，咳唾飲痛謂之懸飲。…咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”非常形象地描述了呼吸科的癥狀：咳、喘、甚則呼吸困難。所以咳喘是水飲證的主要表現之一。 仲景在治療咳喘一證時也是緊緊圍繞痰飲來論治的。如“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”“咳逆上氣，時時吐濁， 但坐不得眠，皂莢丸主之。”“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”“咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗泄肺湯主之。”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”從上述條文我們可以發現咳喘多由水飲所致。 祛飲之法：或者解表利飲，或者行氣利飲，或者溫化水飲或者攻下水飲等等。方隨千變，法卻如一。后世許多醫家也有許多痰飲與呼吸相關的一些論述，如葉天士也曾談到說：“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，為其訴也。” 為了系統的歸納梳理痰飲，還是從條文入手，現將《傷寒論》及《金匱要略》中與水飲相關的條文羅列出來參考學習。 水飲證的癥狀表現 《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第41條：“傷寒心下有心氣，咳而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也；小青龍湯主之。”在《金匱要略》中更明確“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”小青龍湯是外寒里飲證的處方，里飲可以導致咳逆，倚息不得臥，也是很形象的呼吸困難、心衰、肺水腫等的一個現象。《傷寒論》67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。”因為有水飲，導致氣機不通，單純的發汗并不能解表。《金匱要略》小半夏加茯苓湯中提到：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。”都提到了水飲會出現心下痞，眩悸等。心下有水氣，那么水和氣上逆于肺，可出現咳喘等癥。有表證有里證表里合病，此時不能單純解表，容易激動里邊的水飲，治法是表里雙解，解表兼以溫化水飲。 水飲停聚于內，可隨氣周流。隨氣可逆于上也可趨于下，水性趨下可以影響大小二便等。因水與氣的交雜出現的癥狀也是變化莫千的，所以出現了諸多或然證。如316條所說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”再看豬苓湯，第319條說“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”，豬苓湯的水飲證，水飲下迫于大腸，可以表現為下利；水飲上逆于咽或肺可出現咳、嘔；水飲郁久化熱可以出現渴。所以用豬苓湯以清熱育陰利水。兩個方劑并沒有降逆止咳的藥物，但水飲祛除之后，諸多或然證也就隨之而解。因此，水飲導致的諸多兼證還是要從根本入手，就是要驅逐水飲。 對于水飲導致的諸多癥狀，古代醫家也給我們做了非常詳細的歸納。比如尤怡認為：“飲氣逆于胃則嘔吐，滯于氣則心下痞，凌于心則悸，蔽于陽則眩”，提的非常清楚。飲邪日久，不能祛除，郁久化熱，也可以出現口渴思飲，豬苓湯就是有一個口渴思飲的癥狀。 水飲證的診斷 判斷是否有水飲、痰飲證，咯痰并不是主要的診斷標準，當然有咯痰的情況下屬于水飲的證更多，但是沒有咯痰比如說常見的干咳也往往是有水飲的，水飲證的診斷并不依賴于咯痰與否。 這里涉及到痰飲的診斷問題。從傷寒論六經辨證入手認為痰飲病的本質是太陰病。太陰病的本質是里虛寒證，病位在里，病性屬虛屬寒的一個癥候群。《傷寒論》277條：“屬太陰，以其臟有寒故也”，臟有寒，機能自然是呈衰的，自然容易導致水飲內停，阻遏氣機，氣機不暢產生了一系列癥狀。想象一下冬天天氣寒冷，河道里的水自然不流通結成冰。從臟腑辯證的角度來說，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”脾胃虛寒則水飲代謝失常。 若要判定太陰病的診斷，當然要從常見癥狀入手。 有形的痰飲比如從外在來看，這個人有沒有水腫（“如蠶新臥起狀”、“陷而不起者”等），有沒有身上困覺乏力的癥狀等。內在如“腸中瀝瀝有聲”等。 無形的痰飲會隨著氣的周流無處不到，出現諸多的或然證，如凌心射肺出現心悸咳嗽咽癢，甚至上攻沖于頭，出現頭暈耳鳴，也可以出現肌肉瞤動等等癥狀。水飲留于胃腸可以導致腸間有水聲，瀝瀝有聲。水飲下迫可出現小便不利，大便或干或溏。真武湯治療便秘便是此意。 還有一些癥狀可以反推。比如痰飲作為一種有形之邪必然要困厄氣機，自然會出現一些其他癥狀，如困厄胸中之氣，則胸悶，困厄胃脘之氣，則心下痞滿，困厄腹部則腹滿等等癥狀。 另外一個最關鍵的就是口渴與否。當然口渴的情況非常多，第1.口不渴，2.口渴不欲飲，3.口渴喜熱飲。這三種都高度指向有濕邪的存在。從條文來看，小半夏湯條文：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也。” 從舌象而言，水飲舌多為舌淡苔膩水滑。但臨床上也有很多患者的舌是偏干的，為什么？因為水飲代謝輸布失常，不能上承于口所致。從脈象來看，脈多沉，《金匱要略》中提到“脈得諸沉，當責有水”。 所以水飲證的診斷指標，首先判斷是屬于太陰病的，同時一個脈一個舌，還有口渴與否。 水飲證的治則治法 “察色按脈，先別陰陽”。痰飲證的本質是太陰里虛寒證，自然而然治法是“病痰飲者，當以溫藥和之”。兩個關鍵詞，一個“溫藥”，整個法要偏溫，非溫不能化水飲；另一個“和” ，使得陰陽和，才能使痰飲不再復生。 第二個痰飲的治則治法是“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”。《醫宗金鑒》所述：“腰以上腫者水在外，當發其汗乃愈，越婢、青龍等湯證也，腰以下腫者水在下，當利小便乃愈，五苓、豬苓等湯證也。”“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重謂之溢飲。”“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。” 這些諸多的水氣病的治法，發汗利小便，溫化痰飲只是一個整體的治法，具體臨床如何實施還需要從整體構建，即從八綱的虛實寒熱表里來出發。若為陽證、實證的水飲，可以考慮汗法，利小便，這些攻下法來攻逐邪氣，以去邪為主，飲去則正自復，如茯苓稱之為利水健脾。虛證、陰證可以考慮用溫陽化氣，振奮陽氣來運化水飲，扶正為主。 水飲證治療常用藥物和處方 溫化水飲的最基礎的代表方劑是什么？是小半夏湯和小半夏加茯苓湯。《溫病條辨·上焦篇》第二十九條：“兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸杏仁主之。“吳鞠通說“不甚渴，渴不多飲，則其中之有水可知，此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中。再加厚樸、杏仁利肺瀉濕，欲奪其喘滿之路。” 厚樸、杏仁作為水飲病常見的藥對出自于《傷寒論》。厚樸杏仁同用最著名的一個方劑就是吳鞠通的三仁湯。從三焦論治，宣上、暢中、滲下。杏仁是宣肺上氣以開上焦，厚樸是苦溫行氣利濕以暢中焦。苡仁益脾滲濕，使濕熱從下而去。 下面這個圖供大家參考。 如何判斷水飲的祛除與否 《金匱要略》里面說：“問曰：病下利后，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者，何也?答曰:此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。”為什么說小便汗出就能“愈”呢？痰飲證的本質是太陰與虛寒證，治療水飲重在通陽，通陽不在溫，而在利小便。陽光普照，水飲就自然地消除了。 《傷寒論》41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。”這是一個表邪里飲的一個癥狀。那么下面提到：“服湯已渴者，此寒去欲解也”。通過服湯前后是否口渴的變化，也可以作為判斷的指標。 再看《水氣病篇》說：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。下一條：心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”當然有醫家也認為說，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之可能是連在上一條后面的。但是呢，我們如果從方證反對入手的話，也能得到一個很好的解釋，就是說，水飲停聚在里與氣機郁結交織，導致氣機不利。氣機不利導致水氣互結，于心下可以出現一個“心下堅大如盤，邊如旋盤、邊如旋杯”這樣的一個自我感覺。如果伴隨有表證，那就用桂枝去芍藥加麻辛附子湯；如果是一個單純的里證，那么就用枳術湯。 兩個方的方后注。第一個方說：“分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。第二個說：分溫三服，腹中軟，即當散也。”提示有水飲證，水氣互結的情況下，服完湯陰陽和了，邪氣散了，原來不汗出的會出現一個汗出；原來腹中痞硬，邊如旋盤的，心下堅的，會出現一個腹中軟，也就標志著邪氣當散，水飲當除。所以在這里，從條文入手給大家簡單地歸納了幾點。第一：小便通利。第二：微微汗出。第三：腹軟，包括痞堅消除等。通過這些癥狀，來說明水飲去除，說明了陰陽自和的狀態。 水飲證津液不足不宜發汗 發汗利小便是治療實證水飲的常用治法。這個方法的運用自然存在著一定的適應癥，那么適應癥是什么？我們說發汗利小便都會傷及人體的津液，所以仲景在條文中也是諄諄告誡：對于津液不足的情況下，是禁止發汗，禁止利小便的，以免更傷人體之津液。二十七條：“太陽病發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽者，不可發汗。“脈微弱”反應了津液不足，不可發汗。” “脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者不可發汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。”（《傷寒論》50 條）津液更虛了，這叫虛虛，犯了虛虛實實之戒。又如“咽喉干燥者不可汗”（83條）淋家、瘡家、亡血家、衄家不可發汗等等都是諄諄道戒津液不足者不可發汗。 有人會問，津液不足，不可發汗，但患者又存在著可發汗的指征，應該如何？是不是一個矛盾棘手的問題？對于這種情況，可以參考后世溫病的認識，在溫病中有個證型叫濕熱陰虛證，既有濕又有熱，有熱的情況下，熱就傷津傷陰，所以是一個有濕存在，又伴有陰虛證的情況。那么此時治則治法就是滋陰而不礙邪，祛濕而不傷陰。從《傷寒論》而言，豬苓湯的育陰利水清熱，還是比較妥帖的，大家可以參考。 五臟六腑皆另人咳非獨肺也與水飲夾雜證 痰飲水氣濕等，它們雖然是有些差異，具體治則也不同，但是從整體來說都歸為陰邪，都是一類的，都是津液輸布失常停聚為痰飲水濕，所以它們從整理的構架從理論上來說還是歸于六經統攝，屬于太陰病，臨床應用的時候還是要明辨表里寒熱虛實，就是要辨陰陽。這也是經方治療痰飲水濕證的關鍵。 我們說，肺為華蓋，肺為清虛之體，容易受邪，咳痰喘的根源在于一些邪氣，如風寒、痰飲水濕等邪氣侵犯肺，導致肺的氣機不利，宣布失常，出現了一系列咳痰喘的癥狀。實際上“五臟六腑皆另人咳非獨肺也”，這句話也揭示了臟腑之間密切相關性，互相影響。臨床上需要考慮的問題還是很多的，不能見肺而治肺。從這些角度而言，有邪正相爭的情況下，偏于實性的痰飲水濕，如不驅邪外出，則咳喘不除（包括水飲）。如果有正虛，不扶正、不健運脾胃，那么水飲自然不能去除。 但是臨床上需要我們注意，是一個單純性的水飲還是水飲夾雜著其他邪氣。換句話說，是單純的太陰病還是太陰和他經的合病并病？對于痰飲，比如有太陽太陰合病的，是小青龍湯；有陽明太陰合病的，比如三仁湯、白虎加術湯、豬苓湯，都是既有熱又有水飲；有表虛寒伴里虛寒水飲的少陰太陰合病，如真武湯；有太陽陽明太陰合病的，既有表又有水飲還有里熱的，如五苓散；還有少陽太陰合病的，如柴胡五苓散等等。 限于學識所限，今晚談了一些自己的看法，很多想法也是得益于科室學習中的一些體悟，也包含了很多科室的集體想法，希望拋磚引玉，各位前輩學者批評指正，謝謝！ |
|
|
