店員經典培訓教材：呼吸系統的常見癥狀

作者：草心

咳嗽與咳痰是臨床呼吸系統最常見的癥狀。事物的兩面性在咳嗽這個癥狀上得到了充分的體現。

首先，咳嗽是機體的一種反射性防御動作，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，從這個角度來看，咳嗽是對人體有利的。但是也有不利的一面，如可使呼吸道內感染擴散，劇烈的咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發自發性氣胸等。如果頻繁的咳嗽影響工作和休息，就是病理狀態了。

在臨床上，咳嗽是內科疾病（請注意：不僅是呼吸系統疾病）最常見的癥狀，病因繁多且牽涉面廣。

痰，是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液（不包括口、鼻、咽喉的黏液）。借助咳嗽將其排出稱為咳痰。痰的量、顏色、氣味、性狀，不僅反映病情的輕重與變化，還是重要的診斷依據，因此，需仔細詢問。 

咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起的。來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區的刺激傳入延髓的咳嗽中樞，這個中心再將沖動傳向喉下神經、膈神經和脊髓神經這些運動神經，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動，咳嗽這個動作就完成了。表現為深吸氣后，聲門關閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產生咳嗽動作和發出聲音。

咳痰沒有這種兩面性，就是一種病態現象。當呼吸道發生炎癥時，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。此時含紅細胞、白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動作排出。在呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可查到病原體。另外，在肺淤血和肺水腫時，肺泡和小支氣管內有不同程度的漿液滲出，也可引起咳痰。

1.咳嗽的分類

按持續時間，咳嗽可分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。持續時間小于3周的為急性咳嗽，3-8周為亞急性咳嗽，超過8周則為慢性咳嗽了。急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是最常見的疾病。而慢性咳嗽的病因較多，如大量吸煙和職業性接觸粉塵、化工物質是導致慢性咳嗽的重要原因；有胃病史的患者如果咳嗽，有可能是胃食管反流性咳嗽；有心血管疾病史的人要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽；高血壓患者服用卡托普利等血管緊張素轉換酶抑制劑，也是慢性咳嗽的常見原因。臨床上把X線胸片無明顯異常，僅以咳嗽為主要或唯一癥狀的不明原因慢性咳嗽簡稱為慢性咳嗽。

按性質，咳嗽還可分為干咳和濕咳。

2.咳嗽的病因

作為藥店專業服務人員，一定要明確：可以造成咳嗽的原因很多，如果一聽到顧客主訴“咳嗽”，就立刻推薦止咳、祛痰藥物，有可能會延誤病情，并因無效的推薦失去顧客信任。因此，應對持續時間、伴隨癥狀、所患有的疾病等進行詢問，必要時，應提醒顧客去醫院就醫，并接受影像學、肺功能等檢查。具體說來，能引起咳嗽的疾病主要包括：

（1）呼吸系統疾病

呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常見原因，這一點，藥店人都知道。當鼻咽部至小支氣管的整個呼吸道粘膜受刺激時，均可引起咳嗽。刺激效應以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感。當肺泡內有分泌物、滲出物、漏出物進入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉結核、喉癌等可引起干咳，氣管-支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管內膜結核及各種物理（包括異物）、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結核病、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。

（2）胸膜疾病

如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等，均可引起咳嗽。

（3）心血管疾病

二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓塞時也可引起咳嗽。

（4）中樞神經因素

大腦皮質可直接影響咳嗽，如隨意性咳嗽的發生。反之，大腦皮質在一定程度上亦可抑制咳嗽反射。腦炎、腦膜炎時也可出現咳嗽。

（5）其他因素所致慢性咳嗽

如服用血管緊張素轉化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習慣性及心理性咳嗽等。

3.對咳嗽進行病因判斷

疾病的發生與性別、年齡有一定的關系。對于咳嗽的顧客，可先由年齡、性別特征考慮，再通過對咳嗽的其他特點和伴隨癥狀進行判斷。 

兒童

兒童嗆咳，主要原因是異物吸入或支氣管淋巴結腫大。如果兒童在吸入異物后，引起劇烈陣咳，可能是喉、氣管異物，應立即送醫院搶救。

兒童咳嗽，伴呼吸困難合并發熱，或呼吸困難合并啰音，可能是肺炎，應去醫院診治。

兒童咳嗽伴喘息及哮鳴音，有反復發作史，可能是支氣管哮喘，應立即去醫院診治。

兒童咳嗽伴喘息及哮鳴音，但無反復發作史，可能是支氣管炎，不甚嚴重的，可由藥店提供專業服務。

兒童陣發性痙攣性咳嗽，每日數次至數十次，每次連續短促咳嗽10余聲，口唇青紫，咳畢，接著一聲深長吸氣，發出“雞鳴樣”哮吼吸氣聲，可能是百日咳，應去醫院確診后再行治療。

成年人

青壯年人如果長期咳嗽，首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張。

40歲以上男性，長期大量吸煙，如果出現刺激性咳嗽、不規則血痰、頑固性胸痛或進行性加重的呼吸困難，可能是支氣管肺癌；如為長期咳嗽，須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，，應去醫院檢查確診。

中老年男性，咳嗽伴漸進性聲音嘶啞，可能是喉癌，應去醫院檢查確診。

青年女性患者，如果長期咳嗽，則須注意支氣管結核和支氣管腺瘤等。 

（1）咳嗽的性質

干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。

刺激性干咳，常因咽部燥癢感而以干咳廓清咽部，講話時更明顯，每于飲水后緩解。可能是慢性咽炎。

伴有咳痰的濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結核等。

（2）咳嗽的程度和音色

咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續性咳，或發作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。如：

①單聲咳常出現在干性胸膜炎、大葉性肺炎。

②伴聲音嘶啞的咳嗽，多見于聲帶炎癥、喉炎、喉結核、喉癌等。

③咳嗽無力或聲音低微，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

雞鳴樣咳嗽，表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、會厭部或喉部疾患或氣管受壓。

④金屬音咳嗽，常因縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

陣發性干咳，咳嗽帶金屬音質，晨起體位改變時咳嗽加劇，有吸氣性蟬鳴音，可能是主動脈瘤、縱隔腫瘤、甲狀腺腫大，應去醫院診治。

⑤發作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。

⑥慢性干咳（3個月以上），需注意有無后鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致。

（3）咳嗽的時間與規律

詢問咳嗽的持續時間可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，縮小判斷范圍。如：

突發性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。

運動后咳嗽常見于運動性哮喘。

發作性咳嗽，可見于百日咳、支氣管內膜結核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。

長期慢性咳嗽常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結核。

夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病。

慢性和復發性咳嗽、咳痰，每年至少持續發病3個月，并連續2年或2年以上，可能是慢性支氣管炎。

（4）痰的性質和量

從痰的性質，可將痰分為黏液性痰、漿液性痰、膿性痰和血性痰等。黏液性痰多見于支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等（慢性支氣管炎常咳白色粘液痰，以冬、春季咳嗽為主）。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細菌性下呼吸道感染。血性痰是因呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。

高熱、寒戰、頭痛、乏力、全身肌痛，常有腹痛、嘔吐、腹瀉；咳嗽、胸痛，咳少量黏液痰或伴血性痰，無膿痰，可能是軍團菌肺炎，應去醫院診治。

健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關，痰量多時靜置后可出現分層現象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質。

如咳黃色、褐色或綠色黏液膿性痰，慢性咳嗽，大量膿痰（每日痰量可多達100~400ml，靜置后分三層，從上到下分別為泡沫、黏液、壞死組織及膿性物；反復咯血，反復感染，可能是支氣管擴張。

痰稀薄而多泡沫，反復發生發作性、呼氣性呼吸困難和喘鳴音，伴胸悶、煩躁不安，使用平喘藥可以緩解，可能是支氣管哮喘。

經常咳嗽，咳嗽初起為干咳或少量粘液性痰，隨病情加重咳嗽也加重，痰量增多，為黏液膿性，偶見痰中帶血，胸骨后有灼痛，或鈍痛，或緊悶感，可能是急性氣管-支氣管炎。

起病急，有全身中毒癥狀（畏寒、高熱、精神不振、食欲差），突然咳出大量膿臭痰，可能是肺膿腫。

惡臭痰提示有厭氧菌感染。

鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病（包蟲病）；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征；咳棕紅色膠凍樣粘痰，可能是克雷伯桿菌肺炎；痰內血和膿均勻混合，呈紅褐色或巧克力色，起病緩慢，長期發熱，肝臟腫大和局限性壓痛，或右下胸腋中線區有壓痛，可能是肺阿米巴病。

在肺吸蟲疫區或有疫水接觸史，或有生食或半生食溪蟹及生飲溪水史；早期有腹瀉、腹痛，繼有胸痛，咳爛桃樣或果醬樣或鐵銹色痰，或有游走性皮下結節、包塊，伴發熱、氣促、稀便或膿血便、肝脾腫大，可能是急性肺吸蟲病，應去醫院診治。

咳痰，也不是呼吸系統疾病的專利，風濕病、系統性紅斑狼瘡、白血病、多發性結節性動脈炎等疾病引起的肺浸潤均可導致咳痰。

日咳數百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能。

根據痰液的性質和量，可判斷病情的輕重。黃色痰比白色痰重；惡臭黃綠色痰比黃色痰重。痰量愈多、痰液愈粘稠，則病情愈重。痰量減少、呼吸困難加重，示病情危重。

痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。

（5）咳嗽的伴隨癥狀

伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據。

①咳嗽伴發熱

多見于急性上、下呼吸道感染、肺結核、膿胸、胸膜炎等。

近3個月中，痰中帶血，伴低熱、盜汗、食欲下降、消瘦等，無大量膿痰，可能是肺結核，應去醫院診治。

咳嗽，聲音嘶啞，伴低熱、盜汗、食欲下降、消瘦等，可能是喉結核，應去醫院診治。

咽部干癢、異物感，咽痛、吞咽痛伴發熱、頭痛、食欲不振等；重者咽痛劇烈，向耳部放射，并有吞咽困難，幼兒可因高熱致抽搐甚至驚厥。可能是急性咽炎，應去醫院診治。

急起畏寒發熱，頭痛，眼痛，肌肉酸痛，乏力，咽干痛，時有鼻塞、流涕、噴嚏、干咳等，有時惡心、腹瀉水樣便，伴顏面紅，結膜充血。可能是流行性感冒。

②咳嗽伴胸痛

常見于胸膜炎、肺炎、支氣管肺癌、肺栓塞、肺膿腫、自發性氣胸。

咳嗽，呼吸困難突然加劇突然加劇，顯著的胸痛、紫紺，呼吸音減弱或消失。可能是自發性氣胸，應立即送醫院搶救。

③咳嗽伴呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

咳嗽，有反復發作的呼氣性呼吸困難和喘鳴音，伴胸悶、煩躁不安；使用平喘藥可以緩解，可能是支氣管哮喘，應去醫院診治。

除有原發病（如慢性支氣管炎、哮喘等）癥狀體征外，伴逐漸加重的呼吸困難、桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運動減弱，可能是慢性阻塞性肺氣腫。

氣促，不能平臥，紫紺，咳粉紅色泡沫樣痰。可能是肺水腫，應立即去醫院診治。

④咳嗽伴咯血

常見于肺結核（尤其是空洞型）、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

⑤咳嗽伴大量膿痰

常見于支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。將痰收集靜置后出現明顯分層現象的多見于支氣管擴張和肺膿腫患者。

⑥咳嗽伴有哮鳴音

多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時可出現呈局限性分布的吸氣性哮鳴音。

⑦咳嗽伴杵狀指（趾）

常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

⑧咳嗽伴嘔吐

常見于百日咳、咽炎。

（參考資料：《咳嗽的診斷與治療指南》2009年版中華醫學會呼吸病學會哮喘學組）