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抑郁癥臨床上是以情感低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。 情感低落 主要表現為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。患者終日憂心忡忡、郁郁寡歡、愁眉苦臉、長吁短嘆。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無愉快感，凡事缺乏興趣，平時非常愛好的活動如看足球比賽、打牌、種花草等也覺乏味，任何事都提不起勁，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”；程度重的可痛不欲生，悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”等。部分患者可伴有焦慮、激越癥狀，特別是更年期和老年抑郁癥患者更明顯。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜輕節律的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重，而傍晚時可有所減輕，如出現則有助于診斷。 在情感低落的影響下，患者自我評價低，自感一切都不如人，將所有的過錯歸咎于自己，常產生無用感、無希望感、無助感和無價值感。感到自己無能力、無作為，覺得自己連累了家庭和社會；回想過去，一事無成，并對過去不重要的、不誠實的行為有犯罪感；想到將來，感到前途渺茫，預見自己的工作要失敗，財政要崩潰，家庭要出現不幸，自己的健康必然會惡化。在悲觀失望的基礎上，產生孤立無援的感覺，伴有自責自罪，嚴重時可出現罪惡妄想；亦可在軀體不適的基礎上產生疑病觀念，懷疑自己身患絕癥等；還可能出現有關系、被害妄想等。部分患者亦可出現幻覺，以聽幻覺較常見。 思維遲緩 患者思維聯想速度緩慢，反應遲鈍，思路閉塞，自覺“腦子好像是生了銹的機器”、“腦子像涂了一層漿糊一樣開不動了”。 臨床表現為主動言語減少，語速明顯減慢，聲音低沉，患者感到腦子不能用了，思考問題困難，工作和學習能力下降。 意志活動減退 患者意志活動呈顯著持久的抑制。臨床表現行為緩慢，生活被動、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨坐一旁，或整日臥床，不想去上班，不愿外出，不愿參加平常喜歡的活動和業余愛好，常閉門獨居、疏遠親友、回避社交。嚴重時，連吃、喝、個人衛生都不顧，甚至發展為不語、不動、不食，可達木僵狀態，稱為“抑郁性木僵”，但仔細精神檢查，患者仍流露痛苦抑郁情緒。伴有焦慮的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手頓足或踱來踱去等癥狀。 嚴重抑郁發作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為。消極悲觀的思想及自責自罪可萌發絕望的念頭，認為“結束自己的生命是一種解脫”，“自己活在世上是多余的人”，并會促進計劃自殺，發展成自殺行為。這是抑郁癥最危險的癥狀，應提高警惕。長期追蹤發現，約15％的抑郁癥患者最終死于自殺。自殺觀念通常逐漸產生，輕者僅感到生活沒意思，不值得留戀，逐漸產生突然死去的念頭， 隨抑郁加重，自殺觀念日趨強烈，千方百計試圖了結自己。 軀體癥狀 很常見，主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經、乏力等。軀體不適主訴可涉及各臟器。 自主神經功能失調的癥狀也較常見。睡眠障礙主要表現為早醒，一般比平時早醒2～3 小時，醒后不能再入睡，這對抑郁發作診斷具有特征性意義。有的表現為入睡困難，睡眠不深；少數患者表現為睡眠過多。體重減輕與食欲減退不一定成比例，少數患者可出現為食欲增強、體重增加。 其他癥狀 也可出現人格解體、現實解體及強迫癥狀。抑郁發作臨床表現較輕者稱之為輕度抑郁。主要表現情感低落、興趣和愉快感的喪失、易疲勞，自覺日常工作能力及社交能力有所下降，不會出現幻覺和妄想等精神病性癥狀，但臨床癥狀較環性心境障礙和惡劣心境為重。 老年抑郁癥患者除有抑郁心境外，多數患者有突出的焦慮煩躁情緒，有時也可表現為易激惹和敵意。精神運動性遲緩和軀體不適主訴較年輕患者更為明顯。 人生是一場旅行，在乎的不是目的地，是沿途的風景以及看風景的心情。 因思維聯想明顯遲緩以及記憶力減退，可出現較明顯的認知功能損害癥狀，類似癡呆表現，如計算力、記憶力、理解和判斷能力下降，國內外學者將此種表現稱 之為抑郁性假性癡呆（depressive pseudodementia）。軀體不適主訴以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等，常常糾纏于某一軀體主訴，并容易產生疑病觀念，進而發展為疑病、虛無和罪惡妄想。病程較冗長，易發展成為慢性。 抑郁癥的治療 抗抑郁藥是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。 雖然抗抑郁藥的維持用藥在一定程度上預防抑郁癥的復發，但不能防止轉向躁狂發作，甚至可能促發躁狂的發作，當使用抗抑郁藥物發生轉躁時，即應按雙相障礙治療。 1．常用的抗抑郁藥 （1）選擇性5HT 再攝取抑制劑（SSRIs）：目前已在臨床應用的有氟西汀、 帕羅西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。少數療效欠佳者劑量可加倍，個別病例的劑量可更大一些。由于SSRIs 的半衰期都較長，大多在18～26 小時，每日只需服藥一次。見效需2～4 周。 SSRIs 不良反應較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。常見的不良反應有惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、口干、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等，偶爾出現皮疹，少數患者能誘發輕躁狂。不能與MAOI 合用。 （2）去甲腎上腺素（NE）和5羥色胺（5HT）雙重攝取抑制劑（SNRIs）： SNRIs 療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日，速釋劑分2～3 次服，緩釋劑為膠囊，日服1 次。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。不良反應的發生與劑量有關，大劑量時部分患者血壓可能輕度升高。無特殊禁忌證，嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲 癎患者應慎用。不能與MAOIs 聯用。 （3）NE 和特異性5HT 能抗抑郁藥（NaSSAs）：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。常見不良反應為鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加。 （4）三環類及四環類抗抑郁藥：米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林及多塞平（多慮平）是臨床上常用的三環類抗抑郁藥，主要用于抑郁癥的急性期和維持治療，總有效率約為70％，對環性心境障礙和惡劣心境障礙療效較差。臨床用藥應從小劑量開始，逐漸增加，有效治療劑量為150mg～300mg/日，分2 次口服，也可以每晚睡前一次服用。一般用藥后2～4 周起效。若使用治療劑量4～6 周仍無明顯療效應考慮換藥。三環類抗抑郁藥的不良反應較多，主要是抗膽堿能和心血管等不良反應。常見有口干、嗜睡、便秘、視物模糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓和心率改變等。老年和體弱的患者用藥劑量要減小，必要時應注意監護。原有心血管疾病的患者不宜使用。 馬普替林為四環抗抑郁藥，其抗抑郁作用與三環類藥物相似，也有明顯的鎮靜作用，但起效較快（約4～7 天），有效治療劑量為150～250mg/日，不良反應較少，主要有口干、嗜睡、視物模糊、皮疹、體重增加等，偶可引起癲癎發作。 （5）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：新型的單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺（moclobemide）是一種可逆性、選擇性單胺氧化酶A 抑制劑，它克服了非選擇性、非可逆性MAOI 的高血壓危象、肝臟毒性及體位性低血壓等不良反應的缺 點，抗抑郁作用與米帕明相當，有效治療劑量為300mg～600mg/日，主要不良反應有惡心、口干、便秘、視物模糊及震顫等。 （6）其他抗抑郁藥：曲唑酮、噻奈普汀等均有較好的抗抑郁作用。 2．電抽搐治療和改良電抽搐治療對于有嚴重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應是首選的治療；對使用抗抑郁藥治療無效的患者也可采用電抽搐治療。電抽搐治療見效快，療效好。6～10 次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。 改良電抽搐治療（無抽搐電休克治療）適用范圍較廣，除可用于有嚴重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，還可適用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁藥的患者、有骨折史和骨質疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。 3．心理治療對有明顯心理社會因素作用的抑郁癥患者，在藥物治療的同時常需合并心理治療。支持性心理治療，通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病，主動配合治療。認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術，能幫助患者識別和改變認知歪曲，矯正患者適應不良性行為，改善患者人際交往能力和心理適應功能，提高患者家庭和婚姻生活的滿意度，從而能減輕或緩解患者的抑郁癥狀，調動患者的積極性，糾正其不良人格，提高患者解決問題的能力和應對處理應激的能力，節省患者的醫療費用，促進康復，預防復發。 預防復發 若第一次抑郁發作且經藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時間多數學者認為需6 月～1 年；若為第二次發作，主張維持治療3～5 年；若為第三次發作，應長期維持治療。維持治療的藥物劑量多數學者認為應與治療劑量相同，亦有學者認為可略低于治療劑量，但應囑患者定期隨訪。 雙相障礙的復發率明顯高于單相抑郁障礙，若在過去的兩年中，雙相患者每年均有一次以上的發作者，主張應長期服用鋰鹽預防性治療。服用鋰鹽預防性治療，可有效防止躁狂或抑郁的復發，且預防躁狂發作更有效，有效率達80％以上。預防性治療時鋰鹽的劑量需因人而異，但一般服藥期間血鋰濃度保持在0.4mmol～0.8mmol/L 的范圍之內即可獲得滿意的效果。 心理治療和社會支持系統對預防心境障礙的復發也有非常重要的作用，應盡可能解除或減輕患者過重的心理負擔和壓力，幫助患者解決生活和工作中的實際困難及問題，提高患者應對能力，并積極為其創造良好的環境，以防復發。 關注心靈彩虹，關注家人心理健康，獲取更多精彩內容請關注微信號:xinlingcaihong360 |
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