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胸痹 桂枝湯證案 姜××，男，23歲。1973年10月23日。 自去年客冬因感冒風寒，愈后則仍感胸悶心悸氣短，動則自汗，勞作后則劇。心電圖示：竇性心動過緩，心率46次/分。延余診治。查面色少華，神疲乏力，懶氣少語，納食不馨，舌體胖，質淡紅白薄苔，脈遲緩。 辨證：化源不足，營衛失和，元氣失充，心脈失濡。 診斷：胸痹（竇性心動過緩）。 治則：調和營衛，益氣通脈。 方藥：桂枝湯加味。 桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，制附子10g，黃芪15g，黃精12g，人參10g，丹參20g，川芎6g，鹿角片10g，生姜三片，大棗3枚，水煎服。 5劑后，病癥大減，繼服10劑，諸癥若失，心率60次/分左右。上方減附子、川芎，加當歸10g，肉桂6g。又10劑，患者欣然相告，諸癥悉除，神充體健，心律復常。 按語：桂枝湯被譽為《傷寒論》第一方，除治太陽中風發熱汗出證外，尚可加減治療諸多雜病。現代研究具有改善心血管，增強血液循環的作用。故可用于竇性心動過緩證。此即《素問·痹論》“心痹者，脈不通”之謂也。故主以桂枝湯和營衛、榮氣血而收功。方中桂枝辛甘而溫，以其辛溫通脈入心走血分，甘溫又能助心陽，與甘草同用，乃辛甘化陽之伍，名桂枝甘草，振奮陽氣，則脈行有力；芍藥甘草湯酸甘化陰；姜棗二藥具酸、甘、辛之味，故具和營衛，補氣血之功。于是諸藥合用，脈通而心痹得愈。佐以黃芪、黃精、人參大補元氣，丹參、川芎養血通脈，鹿角益元補血。附子能溫一身之陽，伍人參乃《正體類要》之名參附湯，有回陽救逆之功。諸藥合用，則腎元充，心陽溫，心血足，而心律正常。二診時，去芎加歸，合黃芪寓當歸補血湯意，而補心血；去附子加肉桂，佐桂枝甘草湯，以助君火、相火，而心氣得充。故藥性和合，脈復如常，病臻痊可。余臨證立“二桂甘草方”（桂枝6g，肉桂3g，炙甘草6g，當歸6g，五味子6g，黃芪10g），用治心動過緩而胸悶不甚者，或低血壓而眩暈不劇者，以其藥性和合，“水滴石穿”之久力，而收卓功。 半夏瀉心湯證案 李××，男，43歲。1974年7月21日。 往有冠心病史。近日胸悶如塞，痰多黃稠，心下滿而痞硬，惡心脘灼，納呆，心煩易亂，大便溏，腸鳴漉漉可聞，小便短赤。舌苔邊白中見黃，脈右關弱，左關弦。 辨證：脾虛胃弱，心陽不足，痰濁中阻。 治則：健脾和胃，通陽泄濁，豁痰通痞。 方藥：師半夏瀉心湯意化裁。 姜半夏10g，黃芩10g，紅參10g，干姜6g，炙甘草10g，黃連6g，全瓜蔞10g，大棗12枚，水煎去渣再煎溫服。 服藥5劑，胸悶脘痞悉減，心煩悉除。遞進5劑，諸癥悉除，守方續服以善后。 按語：《靈樞·厥病篇》云：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚。胃心痛也。”意謂中焦脾胃運化失司，痰濁中阻，心陽被郁，而致胸痹。本案病人往有冠心病史，其胸悶如塞，示其因胸陽不振，血行不暢，心絞痛微作而不甚。而心下滿而痞硬，痰多黃稠，惡心脘灼，納呆，小便短赤，腸鳴下利，乃脾胃虛弱，痰濁中阻，蒙蔽心陽而致胸痹。因惡心、胸悶為其主證。故予半夏瀉心湯治之。主以半夏豁痰寬胸，降逆止嘔；芩、連苦寒降逆，干姜、半夏辛溫開結，為辛開苦降、寒溫合用之伍，以除胸痹、心下痞。輔以人參、甘草、大棗以補脾益心而通心陽。藥用全瓜蔞，寬中下氣，滌痰導滯而開胸散結。故諸藥合用，則胸痹、心下痞得解，病臻痊可。 清·王三尊《醫權初編》云：“醫者，義也。義者宜也，宜者權也。”道至于權變，此即有其證用其方，執古方治今病之義也。 |
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