柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯

       【方藥】桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人參一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生姜一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）

       【煎服】上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現代用法：水煎二次溫服）。

       【原文】傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

       【解說】本證為太陽、少陽合病。故以桂枝湯調和營衛，解肌發表；小柴胡湯和解少陽，通達表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見太、少合病之證，皆可應用。

       【運用】

       一、肩背疼痛（肩周炎）

       劉渡舟醫案：于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側肩背疼痛疫脹，左臂不能抬舉，身體不可轉側，痛甚之時難以行走，服西藥“強痛定’’可暫止痛片刻，旋即痛又發作，查心電圖無異常·某醫院診為“肩周炎’’，病人異常痛苦。診時自訴胸脅發滿，口苦，時嘆息，納谷不香，有時汗出，背部發緊，二便尚調。視舌質談，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽少陽兩經之氣郁滯不通，不通則痛也。治當并去太少兩經之邪，和少陽，調營衛。方選柴胡桂枝湯加片姜

       柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克·片姜黃12克。

       服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉靈活，胸脅舒暢。續服3劑，諸癥霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗案精選））1996~143～144）

       按語：劉渡舟教授認為，治療肩背痛當抓住太陽、少陽、督脈三經。肩部為少陽經，背部為太陽經、督脈。久痛入絡者，其血必結，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。

       二、發熱

       李平醫案：患者，女，44歲。發熱5天，體溫高達40．1℃。曾注射慶大霉素、安痛定等，并口服APC等退燒藥，藥后雖汗出但高熱不解。查白血球12，000·血沉、尿常規，X線胸透均正常，體溫40．I'C。診其脈緩而弦，舌質紅，苔薄白。綜合病情：發熱惡寒，頭痛少汗，四肢關節疼而煩擾，惡心欲吐，二便調。證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。藥用：

       柴胡24克，半夏10克，黨參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚。

       服1劑熱退，再進2劑，余證悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中醫1989）

       按語：柴胡桂枝湯是治療外感發燒的有效方劑。張景岳指出：“邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕法；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解，此皆治表之法也。’’李氏認為，臨證見發熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無論兼見少陽證與否，即投本方，往往一二劑收功。同時，在使用時重用柴胡、黃芩，如高熱達38～40~C以上，柴胡用量可達24～30克，否則，難以奏效。

       三、畏寒（神經官能癥）

       趙崇學醫案：張某，女，34歲，1990年7月20日初診。1989年春產后受風，出現惡寒發熱身疼，經治好轉，但遺留全身怕冷癥狀，盛夏亦須毛衣加身，經查血沉、抗“0’’、血象、尿常規等無陽性所見，西醫診斷為神經官能癥，經多方治療，效果不佳。刻診：時氣溫36~C左右，患者仍穿兩件毛上衣，下著絨線褲，其形體偏胖，面色青滯無華，行走步履自然。詢其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時加重,時有乏力，偶見惡心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長按之無力，舌稍紅苔薄白，月經時前時后，行經時腹痛并有瘀血塊。此乃外邪侵入太少兩經，陽氣郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝湯：

       柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，黨參15克，生姜10克，大棗10克。

       煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進15劑，諸癥全消，身和如常人。（國醫論壇1991）

       按語：此證多見于女性，由太少同病，陽氣不伸所致。其證除畏寒外，常兼見身疼、汗出、、惡心、口苦、月經不調等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。

       四、寒熱

       周少逸醫案：沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全于1982年10月19日入院。患者今年8月23日午前始則形寒畏風，繼之身熱，體溫37．5℃（原基礎體溫36．5。一36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發如前，伴有頭痛，舌質略淡，苔薄白潤，咽紅，脈浮滑帶數。從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9—10時許先形寒畏風，體溫逐漸上升至37．5。一37．8℃，下午3--5時得小汗出熱退而安。在病發時查血瘧原蟲（一），白細胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4。患者第5天加用青霉素連續6天，氨基芐青霉素3天，中藥先以宣肺治咳，后用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。9月10日（即患病第19天），根據其病因、病機、病程，認為仍屬太陽少陽合病，治宜柴胡桂枝湯。處方：

       柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入）'桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大棗5枚。

       服藥當日，未發寒熱，亦無畏風，精神好轉，食量見增，二便通調，脈來和緩，繼后未再復燃。（江蘇中醫雜志1985；(4)：24）

       按語：寒熱往來為邪在少陽；畏風頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽證未罷。實屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和里，太少同治，方為正治之法。

       五、盜汗

       代立權醫案：鄧某某，女，65歲。患者于1985年9月24日以“心悸，，收入醫院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨證明顯好轉。然約半月，卒見睡中汗出，醒時即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口干El苦而不欲飲，胸脅脹滿，呃逆陣作，納食少進，舌苔薄白乏津，脈細數乏力。首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然’故擬當歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效；后獨取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但于病無益，反見盜汗更劇，諸證無減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內衣三次方至天明，汗后惡風。通宵達旦，輾轉懼眠，痛苦難忍。如此持續已月余。細審患者脈證，乃久病正虛，衛陽不固，復感外邪，乃致太少合病所致。遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調和營衛。

       柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參’12克，炙甘草9克'桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。

       服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續進原方2劑，盜汗甚微·腹脹、胸悶、心悸時作，呃逆不除，原方加蘇梗4．5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付藥后，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫雜志1987；(3)：52）

       按語：本案盜汗伴見惡寒微熱，又口苦、胸滿、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成無己在《傷寒明理論》中對此病機闡發甚詳，其云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者?若邪氣一切在表，干于衛則自然汗出也，此則邪氣侵行于里，外連于表邪，及睡則衛氣行于里，乘表中陽氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺則氣散于表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以復人體上下升降，表里出入之機，營衛調和則汗止。

       六、胃痛

       張志民醫案：鄭某，男，32歲。患十二指腸球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節，胃痛即發。周前又作，服藥無效。經檢胸骨下時作疼痛，5天來每餐只能飲稀粥少許。詢其此次胃痛系感冒之后轉劇，現仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時覺胸部不舒，微咳，時欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝湯原方。1劑后，頭暈、口苦、肢倦等癥減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。2劑后，諸癥均除，食欲更佳。再服2劑，能食干飯。（浙江中醫雜志1980；(11～12)：553）

       按語：胃痛每以感寒誘發或加重，并有寒熱等表證；又見口苦、納呆、胸部不適、頭暈等少陽見證。辨證應屬太少同病，乃太陽表郁不解，少陽氣機不利而發胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達氣機，太少同治，果兩投而愈。

       七、泄瀉

       葉道仲醫案：肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。近兩天來，惡寒發熱，昨日下午開始腹瀉，已十余次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數。體溫39℃，大便常規：膿球0～2，紅血球0～2。處方：

       柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。

       2劑后，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫1985~(10)"22）

       按語：肝膽失于疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數，乃肝膽郁滯化火之象。又見惡寒發熱，則表證無疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽之邪，和少陽之氣，邪去氣和則泄止。

       八、癲癇

       蘭景寬醫案：劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。訴5年前因生氣后出現典型癲癇大發作，后反復發作，在多家醫院檢查，診斷為原發性癲癇。經用中西醫各種療法無效。刻診：癲癇3～5天發作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數。腦電圖有位置不定的零散棘波。證屬肝氣郁結，化火生風，上擾神明故發癲癇，治以疏肝解郁，降逆散結。

       柴胡15克，桂枝、半夏、黨參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚，水煎服。每日1劑。

       共服150劑而愈，其中服60劑后癲癇10天發作1次，余癥消失，至90劑后一直未發作，查腦電圖未見棘波，又服60劑，鞏固療效，隨訪一年未復發。（遼寧中醫雜志1990）

       按語：柴胡桂枝湯治療癲癇，國內外屢有報導，治愈率達73％左右。西藥抗癲癇藥雖能在短期內控制癥狀發作，但一旦停藥，發作較前更加嚴重，并有麻痹腦末稍神經副作用。日本學者根據大部分癲癇患者在發病前存在有胸脅苦滿、精神抑郁、口苦、脈弦等癥狀，設想用柴胡桂枝湯治療。實驗表明，本方能控制癲癇發作，并促使腦部新陳代謝逐步正常化。使用本方時注意：①標本兼顧，根據具體情況適加調補藥物；②守方連服2～3個月；③避免勞累過度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發病之誘因。

       九、真心痛（冠心病心絞痛）

       李天云醫案：劉某，男，54歲。因陣發性胸痛，氣短胸悶兩天，于1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續2～3分鐘消失，次日又出現陣發性疼痛數次，痛后自感胸悶氣短，查體BP21．3／13kPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經輸液治療3天，疼痛次數不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時較劇，邀余診治。病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹癥。柴胡桂枝湯加全蔞、丹參、棗仁治之。

       服3劑，癥情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調治一周痊愈出院。（實用中醫內科雜志1992；(1)"39）

       十、脘腹劇痛（急性胰腺炎）

       李天云醫案：劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發熱一天，擬急性胰腺炎于1982年7月6日入院。入院查體：BPl6／107kPa，T38．5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18．6X109／L，中性85％，血清淀粉酶128單位，尿液淀粉酶64單位，入院后給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請中醫會診，詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽干，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發熱，大便干結，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力，綜觀脈證屬濕熱蘊結，三焦氣滯所致，給：

       柴胡桂枝湯加川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。

       1劑疼減，發熱退，稍能食。又進3劑，諸癥大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調，食欲增。守方繼服10劑．痊愈出院。（實用中醫內科雜志1992；(1）：39～40）

       按語：據報導，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。李氏認為，本方對急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發作性疼痛有立竿見影之效，而對慢性腹痛治療效果稍差。推測其作用機理，可能是疏達肝膽氣機，調和表里氣血。在臨床使用時，柴胡用量不得少于20克，余藥均為10克。心絞痛屬痰阻胸陽者，加栝蔞、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滯胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、檳榔；膽道蛔蟲加烏梅、檳榔；膽結石加金錢草、雞內金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、檳榔。

       十一、腰腿痛（坐骨神經痛）

       趙東明醫案：申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣于三個月前在勞動后飲水，頓覺汗出身涼，舒服不已。但于當晚即見惡寒，發熱，體溫達38．3℃，汗出，周身疫重不適。午夜出現左胯疫脹疼痛，并沿左側大腿后側、小腿后外側向足背竄痛。在當地衛生所口服解熱鎮痛藥后熱退痛減，但仍汗出不已。次日，復發熱，并感左腿痛甚，疫重無力，步履困難。經多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。并見每于左腿冷痛前有低熱、全身不適感。先后服用中藥獨活寄生湯、身痛逐瘀湯等數十劑，仍無寸效。今特邀余診治，刻診：左側腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿后側痛及足背，足不敢著地，并訴疼痛多于發熱后發作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。西醫檢查：血常規在正常范圍，血沉：33mm／n，抗“0"陰性。直腿抬高試驗陽性，環跳、承山穴處有壓痛。診為坐骨神經痛（原發性）。脈證合參，證屬少陽、太陽并病，治宜和解少陽，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：

       柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗五枚，水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。

       服上藥1劑后，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊愈而歸。（黑龍江中醫藥1990~（2）"41）

       按語：本案屬“痹證"范疇，因過勞飲冷，汗后受涼，風寒之邪犯及太陽不解，傳及少陽發病。前醫不識，妄用祛風濕、強腰膝之品，不切病機，難以取效。當用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽樞機通利，經氣暢通，而疼痛自消。

       十二、子時胸痹欲絕

       嚴仲慶醫案：葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每于夜半12時左右發作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢中窒醒，輕則起坐后揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒欲絕，多次急診入院治療。排除冠心病和胃脘疾患，7年來久治不愈。診見形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質淡胖·舌邊見少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沉細弦。問之，知7年前新產不久，夜半遇盜，驚嚇而起，晝輕夜重。或每晚發作，或二三日一作，最長不過半月必作。乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻，疏：‘

       柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蠣各15克。

       3劑，去渣再煎，于晚飯后少少頻服，至睡前服完。是晚安睡達旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發。（河南中醫1993~（5）"215）

       按語：病起于驚嚇，《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。’’半夜發作，則又責之于肝膽升發不及，而見心下痞塞，母病及子，心神易驚。治療上一方面用小柴胡湯升發肝膽之氣，疏達肝膽氣機；另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽氣，并加茯苓、龍牡，以鎮心寧神，是心膽同治，形神并調，藥中病鴿，故獲佳效。 

柴胡桂枝湯治驗 

         柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條。原文曰:“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”

方藥: 柴胡四兩、桂枝一兩半、人參一兩半、甘草一兩灸，半夏二合半洗、黃芩一兩半、芍藥一兩半、大棗六枚擘、生姜一兩半切。

煎服方法:上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，本云:人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；復如柴胡法，今用人參，作半劑。

功效:和解少陽，解肌祛風。

配伍:取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成。用桂枝湯調和營衛、解肌辛散，以解太陽之表；用小柴胡湯和解少陽、暢樞機，以治半表半里。《金鏡內臺方議.卷四》:“傷寒六七日，邪當傳里，微嘔，肢節煩痛，外證未去，故加桂枝湯和而用之，以解表里之邪正見者也。”本方既能調和營衛氣血，又能和解表里，疏肝利膽，故臨證治療范圍頗廣，應用機會亦甚多。筆者今總結臨證驗案，以求進一步掌握提高，供醫界同仁參考。

一．  柴胡桂枝湯治療肩周炎

馬某，女，56歲，2012年7月15日初診。右肩關節疼痛活動受限6個月余，其間某院診為肩關節周圍炎，予獨一味、芬必得、布洛芬等中西藥物交替內服，及針灸、熱敷、膏藥貼敷，收效不著。右肩關節仍痛較重，診時患者有胸脅發滿，口苦，咽干，時時嘆息，以噯氣為舒服，更衣難下，二、三日一行。查見右上肢外展后伸上舉均受限制，肩峰及肩前部壓痛明顯，舌黯淡苔白，脈弦。

處方:柴胡18克，黃芩10克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，桃仁10克，片姜黃10克，海桐皮10克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，7劑，每日1劑，水煎服。

7月22日二診。右肩疼痛明顯好轉，無口苦，咽干，大便每日一行，舌、脈同前，再守仲景法治之。原方繼服7劑痊愈。

按:劉渡舟教授認為太陽經脈走循人體之頸項后背部位,所以,太陽經脈不舒時,多出現頸項以及背部的僵直不舒感,甚至出現疼痛。張仲景在《傷寒論》中主要采用解肌祛風、生津疏絡的治療方法,依據有汗無汗而出兩方,有汗者用桂枝加葛根湯;無汗者用葛根湯。如頸項背部與兩肩部同時出現疼痛,則上述兩方的療效就不甚理想。因為兩側不屬于太陽經脈循行的部位,而是少陽經肺所過之處,這時,宜用小柴胡湯疏利少陽經脈,故用桂枝湯疏利太陽經脈,太少兩經之經氣運行正常,則肩背疼痛自止。該患者已病半年余，久病入絡故加片姜黃，海桐皮破瘀通經，行氣止痛，加桃仁活血祛瘀，潤腸通便。

二．柴胡桂枝湯治療肝氣竄證

何某，女，45歲，2009年，4月16日初診。噯氣伴全身脹滯2年。來診時在診室期間也不停的噯氣，訴全身脹滯部位不固定，喜拍打。另告之非常奇特的一件事，全身不論何處隨拍隨噯氣，自稱身體內的這股氣會跑，并現場演示給我看，其他在診室的患者也稱奇，經某縣級醫院檢查為慢性淺表性胃炎，斷斷續續服中藥不下百余劑，均未有明顯的療效。刻診，口苦，二便調，舌淡紅，苔白，脈沉弦。

處方:柴胡18克，黃芩10克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服。患者服完5劑藥后之前噯氣伴全身脹滯的癥狀明顯好轉，守原方繼服15劑痊愈，半年后隨訪未復發。

按:劉渡舟教授認為,肝氣竄證一名雖未見醫籍記載,但其癥狀是自覺有一股氣流在周身竄動,或上或下,或左或右,凡氣竄之處,則有疼痛和發脹之感,此時患者用手拍打痛處,則伴有噯氣、打飽嗝,隨之其癥狀得以緩解。此病多屬西醫所謂的神經官能癥之類,以老年婦女為多見,中年婦女以及男性偶見。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。劉老經過多年實踐,總結出用柴胡桂枝湯調氣活血,而能效如桴鼓。本方用小柴胡湯和解少陽而能疏肝理氣,用桂枝湯調和營衛而能通陽活血,氣血調和,則諸證自愈。筆者平素喜讀劉老的書，臨證時依葫蘆畫瓢其樂也無窮。

三．柴胡桂枝湯治療虛人外感

黃某，女，46歲，2013年6月初診。素體胖多汗，近三年來不分季節反復感冒 ，每次感冒略好轉，但稍不留神風寒則癥狀又加劇，遷延月余，故被一個小小的感冒折騰的心力憔悴。訴一周前服過快克膠囊兩天，刻診，其惡風自汗，鼻塞，頭昏，舌苔薄白，脈弦細無力。檢視其曾經服用過的中藥方多為玉屏風、補中益氣湯之類加減。

處方:柴胡12克，黃芩6克，姜半夏10克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，生姜6克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服。盡5劑后感受到從來都沒有過的輕松，效不更方，守法一個月痊愈。

按:體虛感冒,《中醫內科學》中有陰虛、氣虛、血虛、 陽虛之分。證之臨床,多數體虛感冒的病人臨床表現不太明顯,僅僅自覺體倦困乏,稍受風寒,就會出現感冒癥狀,但多數病人只是打噴嚏、流鼻涕,稍覺惡寒,少見發熱癥狀。往往是一次感冒未愈,下一次感冒又起,長年累月,反復發作。對于這種感冒,單純發汗,則正氣愈傷,病必不愈。筆者體會《傷寒論》第97條：“血弱，氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。”蓋腠理在皮之內、肌肉之外，少陽之分也。體虛之人，衛氣不固，外邪侵襲，可直達腠理，故虛人感冒后可用小柴胡旋轉少陽樞機，另徐彬謂“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽”，故柴胡桂枝湯扶正達邪為治虛人外感之良方也。

四.柴胡桂枝湯治療腰痛伴發熱

    劉某，女，56歲，2013年7月初診。反復腰痛伴發熱兩年。時有噯氣打嗝，經查有腰椎骨質增生，有慢性腎盂腎炎病史20年，經多位醫師診治，有服中藥，有封閉療法，有輸液的，或效與不效，但始終未痊愈，2013年7月25日來我處診治，此次腰痛，發熱兩天，腰痛呈持續性發作，不能彎腰，因腰痛而夜寐不安，無肢體麻木，發熱時有時無，自測體溫38攝氏度，有干嘔，無出汗，無咽痛，無咳嗽，無尿頻尿急，大便無殊，舌正紅，苔白略厚，脈小弦，數。

處方:柴胡18克，黃芩6克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，鹿角片10克，白薇30克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服。

按:腰痛，發熱是該患者的主癥,對比《傷寒論》146條原文：“傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。往來發熱，干嘔都有了，腰痛不就是條文中的肢節煩痛嗎?于是擬柴胡桂枝湯加鹿角片10克，白薇30克，囑患者服5劑，三日后患者專程來告知服藥兩劑后熱退，腰痛也明顯好轉，后經服藥十五劑后腰痛伴發熱完好如初。方中所加鹿角片與白薇，乃近代名醫程門雪治療不明原因發熱的經驗用藥，用在該患者一方面可以退不明原因的發熱，另外《本草經疏》注：鹿角，咸溫入腎補肝，故主腰脊病。可謂一舉兩得。 

     柴胡桂枝湯：桂枝去皮 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半，洗 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。

　　在日本漢方界，常將小柴胡湯和小建中湯作為改善體質來使用。桂枝湯作為小建中湯的母方，也一樣用于虛弱體質。柴胡桂枝湯即是小柴胡湯與桂枝湯兩方小制其劑的合方，是治療虛弱體質遷延性疾病的最常用之方。換言之，即本方所治“病的人” 是體質虛弱者，本方所治“人的病”多是處于遷延階段。所謂遷延階段就是疾病處于慢性化，短期內既不會速愈，也不會惡化。

　　柴胡桂枝湯所主的遷延性疾病多見于下列范圍。一是外感病的遷延階段，證見低熱汗出、頭痛食欲不振，尤其感冒更為多見。《傷寒論》原文“傷寒六七日，發熱、微惡寒……外證來去者”，即是言此。二是以腹痛為主要表現的消化系統疾病。《金匱要略》所附之《外臺》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”，桂枝湯含芍藥甘草能治腹痛，小柴胡湯也主腹痛，如《傷寒論》第100條“……法當腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之”。此腹痛見于膽石癥、膽囊炎、胰腺炎，也可見于消化道潰瘍性疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎。這類疾病也都有纏綿難愈，反復發作的特點。原文有“心下支結”，即是上腹部撐脹疼痛之謂。從“心腹卒中痛”“腹中急痛”這些條文，并結合臨床來看，本方運用適于腹痛急性發作時。三是以支節煩疼為表現的肢體關節疾病。風濕性關節炎、坐骨神經痛、肩周炎、頸椎病等伴有胸脅苦滿，汗出惡風、納差低熱等表現時可用本方。另外，本方對出汗過多及過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、更年期綜合征伴汗多惡風者也可使用。對于本方主治，日本古方派泰斗吉蓋東洞定義為“柴胡桂枝湯治小柴胡湯桂枝湯之二方證相合者”，對本方運用有切實的指導意義。此方之所以能治虛人遷延性疾病，可能取決于本方既能調和營衛，又能調少陽之樞這兩個重要環節吧!疲倦憔悴，食欲不振，時時惡心，自感身體多處疼痛，動則極易汗出，汗出而又易感冒，脈細軟弱，這是很適合用柴胡桂枝湯的。而本方中桂枝湯是滋補劑，小柴胡湯又是中醫干擾素，還含有補虛的桂枝新加湯，就其組成來說，實是腫瘤病人改善體質的一張良方。

 柴胡桂枝湯加減治療痹證

 來源：中國中醫藥報 作者：高建忠 山西中醫學院附屬醫院

桂枝湯中桂枝配芍藥，具有溫通營衛、通行氣血之功。小柴胡湯通達表里上下，合以桂枝湯溫通氣血，則柴胡桂枝湯可廣泛應用于氣血痹阻之病變。

　　  筆者常用柴胡桂枝湯加減治療新痹，而表現為多處關節疼痛者；常用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減治療久痹，而表現為多處關節疼痛或關節腫痛者。下面介紹一個病案來說明。

　　劉某，女，68歲。2011年4月6日初診。

　　近1年來周身不適，周身關節游走性疼痛，左足大趾腫痛（皮色不變），影響走路。納食好，大小便正常，精神尚好。舌質淡暗，舌苔白，脈細弦。證屬營衛不暢，氣血痹阻。治以通調營衛氣血、活血行痹為法，方用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減。

　　處方：柴胡9克，桂枝9克，赤芍12克，黃芩12克，姜半夏9克，茯苓15克，桃仁12克，丹皮15克，川牛膝15克，生甘草3克。7劑水煎服。

　　2011年4月13日二診：藥后關節疼痛明顯減輕，大便偏稀。上方加生蒼術12克，7劑水煎服。

　　2011年4月20日三診：關節疼痛已止，大便日1次。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。上方生甘草改炙甘草，加仙靈脾12克。7劑水煎服。

　　藥后無不適。

　　本案辨證，既不易辨出小柴胡湯證，也不易辨出桂枝湯及桂枝茯苓丸證。從關節游走性疼痛一癥，似可辨為行痹而宜取用羌活、防風等祛風治痹之品。筆者臨證常著眼于周身不適一癥而取用柴胡桂枝湯治療，著眼于流通周身氣血，取效多較治療行痹常法為佳。病程較長，且足趾腫痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝,加強行血通痹之效 。

柴胡桂枝湯臨證之五：經腑同病 互為因果 反復難愈

        后人研究《傷寒論》，有經證、腑證之言，如太陽經、腑證，陽明經、腑證，已為多數學者所接受。而少陽之經、腑證，尚無定論。筆者曾有《論少陽腑證》一文，提出小柴胡湯證是少陽經證，大柴胡湯證是外感病中典型少陽腑證之觀點。正確與否，尚且不論，即以愚思，而探討雜病范圍內少陽（或有兼證）經腑同病。雜病之中，必有少陽經脈癥狀（如沿少陽經脈循行部位疼痛等），亦必有膽腑癥狀（如上腹或右上腹疼痛等），方可謂之經腑同病。其發病特點為彼此影響，十分明顯。如少陽或兼鄰近經脈出現癥狀，常能引發上腹或右上腹癥狀，反之亦然。若兼外感，則有寒熱現象，此與146條所載之“支節煩疼”、“心下支結”，較為相似，故可提挈其綱領。若以西醫學之診斷對照，則頸椎病或肩周炎合并急、慢性膽囊炎，多種胃病合并頸椎病或肩周炎，急、慢性膽囊炎合并肩周炎或關節炎等，筆者以為與少陽（或兼其他）經腑同病相類。臨診之際，若依六經辨證之原理，則146條可一言以蔽之；若以西醫診斷及思維模式而尋求中醫治法，勢必方藥雜陳，而功效渺然。 

　　有劉某，女，55歲，95年1月25日就診。左肩、背、胸部及頸項疼痛，互相牽引掣痛約10年，左臂活動受限。微惡風寒，不發熱。口苦而干，頭昏目眩。伴右上腹疼痛而脹，不欲食，厭油，時時惡心，心煩。脈弦緩，舌苔白而略厚。詢知曾有慢性膽囊炎、頸椎病、肩周炎病史，并稱每當頸椎病或肩周炎發作較嚴重時，多能引發右上腹疼痛等；若膽囊炎發作時，則肩周炎、頸椎病必然加重，或二者同時發作。治療未曾間斷，而反復如斯。考肩、背、頸、項，為少陽或太陽經脈所過之地，是經脈之癥狀明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少陽膽腑郁滯生熱明矣。病證既明，則柴胡桂枝湯為恰當之方，故書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，當歸10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2條，忍冬藤30g，雞血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路遠，故予藥14劑，暫未知其效否。忽于3月15日復診，謂方藥早已盡劑，原證未發，是多年所未見者。今因感冒咳嗽求醫。此雖不能謂之舊病已愈，然控制病情之療效，尚屬無疑。 

 [名家醫案] 王長洪教授善用柴胡桂枝湯

      王長洪主任醫師是全國老中醫師專家學術經驗繼承工作指導老師，現任國家中西醫結合胃腸病重點專科主任。1979年師從著名老中醫董建華，得其真傳，臨床擅治脾胃病及內科雜病，尤善用經方。余有幸成為老師門徒，至今侍診5載余，對老師經驗淺有揣摩，現將老師善用柴胡桂枝湯經驗介紹如下，與讀者共享。

　　柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條，曰“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”該條系指傷寒多日，表證未盡去，邪入少陽而見表里并病，方取小柴胡湯、桂枝湯各半量，合劑而成。由于其以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，以桂枝湯調和營衛，解肌辛散，因此不論外感病、內傷病，只要病機貼切，靈活加減運用，效如桴鼓。

　　1.感冒 老師認為現今感冒，失治尤多。因為感冒均以病毒感染為多，無合并細菌感染者，抗生素無效，且抗炎治療后往往使病情遷延不愈，臨床多見寒熱往來、體虛多汗、頭痛頭暈、周身關節肌肉酸疼、納差、胃脘不適等證，正符合《傷寒論》中柴胡桂枝湯方義。每年春秋流感發生，臨床多以原方治之，隨手取效。老師常說，現在臨床治感冒，一見發熱，就投以桑菊、銀翹辛涼之品，這是誤區。柴胡桂枝湯調和營衛、解肌發汗，才是正治。

　　2.感染后低熱 老師常講，無論是外感發熱抑或是內傷發熱，只要藥證相符，應用柴胡桂枝湯治療，均可取得一定的療效。因為桂枝湯調和營衛，方中桂枝、生姜、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，生姜、大棗、甘草補益脾胃，益氣和中，并用滋陰和陽，中氣得健，疾病焉有不愈。小柴胡湯中柴胡質清味薄，能疏少陽之郁滯；黃芩苦重，清少陽相火；半夏和胃降逆；人參、大棗、甘草益氣和中，扶正祛邪，以防邪氣深入，全方寒溫并用，攻補兼施，升降協調。外證用之，重在和解少陽，疏邪透表；內證用之，還能達疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之效。兩方合用，營衛得和，脾胃得健，樞機得利，太少雙解。老師曾收治一26歲女患者，以低熱1月余就診，西醫診斷系傳染性單核細胞增多癥，抗生素治療2周罔效，臨床見發熱輕、惡寒亦輕，體溫37.8℃，周身酸痛，心煩納呆，舌紅苔白，脈細數，以柴胡桂枝湯加板藍根、大青葉治之，3劑體溫降至正常，7劑后患者痊愈出院，未再復發。

　　3.功能性發熱 系由植物神經功能紊亂所致，臨床以經前期婦女、外科術后患者多見，西藥治療辦法不多，以柴胡桂枝湯治療，常收奇效。我院神經外科曾有一腦膠質瘤術后患者，男，35歲，術后發熱2月余，體溫波動無規律，常達40℃以上，化驗血常規、生化指標均正常，經多方會診治療無效，后經吾師會診后轉入我科治療，患者術后意識朦朧，發熱，微惡寒，脈弦細而數，師曰：此系功能性發熱，乃營衛失和，腠理失疏所致，停用所有抗生素，遂用柴胡桂枝湯治之，6～7日體溫降至正常，神智轉清，后于我科行功能恢復鍛煉半年余，康復出院。

　　4.內傷發熱 臨床很多疾病可引起內傷發熱，包括腫瘤、血液病、結締組織病等，皆以正氣不足，易感外邪為主，一旦引起發熱，患者大多體質虛弱，迭用抗生素而至菌群失調，治療十分棘手。老師應用柴胡桂枝湯加減，多能獲效。憶隨吾師診治一老年患者，發熱6月余，體溫波動在38℃～39.5℃，持續不退，西醫診斷自身免疫性溶血性貧血，曾用大劑量激素沖擊治療，家屬恐其副作用，故就診于師，查其有往來寒熱，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，支節煩疼，微咳，舌紅苔燥，脈弦，以柴胡桂枝湯原方治之，半月發熱止，諸癥皆減，原方去黃芩續服1月而愈，隨訪半年未復發。

　　5.治胃脘痛 柴胡桂枝湯雖以治療少陽兼見表證疾患為主，但老師認為少陽多郁，如少陽為患，氣機失常，脾胃受伐，導致脾胃升降運化失常，而見胃脘不舒，惡心欲嘔，不欲飲食，運化失常則見肌膚失養，筋肉酸疼。方中小柴胡湯和解少陽，使氣機得暢，脾胃從桎梏而出，加之桂枝湯調和脾胃，健中補氣。臨床上老師以此方加減治療慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍等疾病數百例，多有效驗。我記憶猶新的是一32歲男性克羅恩病患者，系遼北農村個體經營者，全家賴其收入為生，發病表現為間斷低熱，惡心嘔吐不欲食，胃脘支撐滿悶作痛，胃鏡下見十二指腸水平部及空腸起始部黏膜彌漫性充血、水腫，可見多處潰瘍形成，病理見潰瘍深達肌層，可見肉芽組織生長，輾轉就診未有進展，后求治于師，予柴胡桂枝湯改桂枝為肉桂，芍藥、甘草用量加倍，加蒲公英、紫花地丁各15g治之，10日腹痛得緩，發熱已去，正常進食，續服20劑，復查胃鏡見原病變部位腸黏膜光滑，蠕動正常。

　　6.治脅痛、黃疸 少陽膽經為病，見身目黃染，脅肋脹滿，嘔吐，不欲飲食，口苦，咽干，脈弦，老師認為小柴胡湯和解少陽，加以桂枝湯，調和脾胃，發表解肌，使黃從汗去，常收奇效。我科常年收治梗阻性黃疸病人，每遇少陽膽經證者，老師常以該方投治，并以酒軍、厚樸、枳實等通腹之藥合用，效果靈驗。余曾運用此法治一 膽總管結石、化膿性膽管炎的老年患者，就診時身目黃染，發熱寒戰，惡心嘔吐，脅肋脹滿疼痛，急診行內鏡下介入取出結石，術后服用上藥加蒲公英、敗醬草各15g，1周得愈，無任何手術并發癥出現。

　　7.治胸痹 老師認為，胸痹心痛病機不外心氣血陰陽不足，兼以血瘀、痰濁等邪阻滯血脈。柴胡桂枝湯方中桂枝、甘草辛甘化陽，以助心胸之陽；芍藥、甘草酸甘化陰；人參、生姜、大棗、甘草等益氣生血，氣血陰陽面面俱到，加之柴胡疏肝理氣，半夏降逆和胃，氣機得以調暢，切中胸痹基本病機。臨證時兼有血瘀者加用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；兼有痰濁者，加用菖蒲、膽星、白術等健脾祛痰，陰血虛重者加阿膠、熟地、麥冬等滋陰養血。老師曾診治一78歲王氏，自訴心慌、心煩、胸悶、氣短，易自汗出，幾天前因家事不順心，遂覺癥狀加重，心前區悶痛，查見面色白光白，聲音低微，舌淡苔白，脈細弱，師曰此系心陽氣不足兼有氣郁，可予柴胡桂枝湯治療，果然6劑諸癥皆減，半月后癥狀全無。

　　8.治郁證 郁證是由于情志不暢，氣機郁滯所引起的如心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹滿，或易怒善哭，或咽中異物，失眠等一系列復雜癥狀，日久可以耗傷心氣營血，以致心神不安，臟腑陰陽失調。古時有氣、血、痰、濕、熱、食六郁之分，但以氣郁為先。老師以為，郁證之患，與陰陽失和，樞機不利有關，氣郁之心煩，微嘔，心下支結，腹脹，嘿嘿不欲飲食，周身不適等癥皆可見于《傷寒論》柴胡桂枝湯證條，虛證郁證之氣血陰陽失和亦可出現上述癥狀，治療無論虛實，均可給予柴胡桂枝湯加減服用，且無論新恙久病，總與香櫞、佛手合用，取其藥性平和，理氣而不傷陰，不忘百郁皆以氣郁為先之古訓。有一女患者，50歲，常因獨自猜測而致心情抑郁不舒，失眠易驚，情緒不穩，時而哭泣，因家中經濟條件較好，四處求診，癥無好轉，反有加重，因聞吾師之名而求治，乃予柴胡桂枝湯加香櫞、佛手各15g治療，反復細心加以開導，1月得愈。后師曰：治郁證，辨證施治自然重要，但一定要記住治心為上，三分藥治，七分心治才是上策。

 柴胡桂枝湯證（脘痛）

呂某，女，47歲，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初診。胃脘脹痛五年余，加重一周。痛時喜壓，得矢痛減，饑餓則心下灼痛。多噯逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。

乳房經常脹痛，觸之微痛，無結節。口干，口苦，思冷，食冷則大便稀溏，腹內不適。今春復增肢節疼痛，屈伸不利，天冷則疼痛尤甚。舌質紅，苔薄黃，脈象弦細略數。

觀其脈癥，知為肝胃不和，上熱下寒，兼夾風邪侵襲經絡。本欲投太陽、少陽合病之柴胡桂枝湯以治，因其有心中灼熱、思冷、舌紅、脈細等陰虛癥狀。故合陳修園得于海上之百合烏藥湯。如是則珠聯璧合，相映成輝。

柴胡12g 黃芩10g 半夏10g 黨參10g 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 百合30g 烏藥10g 生姜2片紅棗5枚三劑

二診：胃脘疼痛明顯得減，骨節痛楚亦輕，心下仍感非氣郁也。而予導氣開郁，實乃緣木求魚、深山采珠。余初學醫時，讀陳修園書，便對《萬病回春》存有偏見，然此例非書之謬，乃醫之誤也。如此重急之證，僅此一劑，便痛止厥回，轉危為安。陳修園謂：“儒者不能舍圣賢之書而求道，醫者豈能外仲景之書以治療。”由此益信。

腹痛屬脾胃虛弱，寒邪直中者，理中湯、附子粳米湯同能勝任。二者之別：理中湯以下利為標，附子粳米湯以嘔吐、四肢厥冷為的。

頸腰腿痛  

    讀高樹中《靈樞詮用》，載其應用柴胡桂枝湯治療“坐骨神經痛”的臨床經驗，據謂效果良好。或問“經言風寒濕三氣雜至而為痹，為何此病屢用祛風散寒除濕止痛中藥不效而用此獨速效？”其答曰：“病人疼痛與天氣變化無關，顯然非風寒濕邪所致，故祛風散寒除濕止痛之劑難以取效，肝氣行于左，肝膽相表里，病人痛在左腿后側與外側，病在太陽、少陽兩經，疼處脹甚，痛即心煩，且左關獨弦而大，顯系肝膽氣郁外竄膽經所致，此病是病在臟腑而表現于經絡，柴胡桂枝湯由小柴胡和桂枝湯藥量減半組成，是疏達肝膽氣機的良方，且小柴胡湯入少陽，桂枝湯入太陽，用之焉有不效之理。”

由柴胡桂技湯治“支節煩疼”體會“少陽主骨”

作者：劉永臣  內蒙古開魯縣中醫院

　　患者左××，女，58歲。2003年5月8日初診。患骨質疏松癥10年，一直腰酸背痛。5月7日不慎騎自行車摔倒，當即腰部偏左側劇痛，10多分鐘后始勉強爬起。回家后自服高鈣片、乙烯雌酚、骨折挫傷散不效，反增腹痛，大便秘結，肢體浮腫。今日來診拍x線片示第五腰椎壓縮性骨折，腰椎廣泛密度減低，腰椎彎向左側，第三、四腰椎骨刺形成骨橋。方以骨質增生丸改湯加味，3劑罔效。轉方用復元活血湯，仍無寸功。因思《內經》有“少陽主骨”之論(《素問·熱論》)，且仲景傷寒論柴胡桂技湯有治“支節煩疼”之功，乃用下方：柴胡20g，黃芩15g，黨參30g，半夏15g，甘草10g，生姜15g，大棗12枚，桂枝15g，白芍20g，元胡20g，煅自然銅20g，鹿含草15g，杜仲炭30g，川斷30g，骨碎補20g。藥進1劑，腰腹痛均緩，肢腫盡消，大便亦轉至正常。遂以上方為主連服18劑，連平素腰酸背痛亦告消失，隨訪至今未復發。

　　體會：《靈樞·經脈篇》有“膽足少陽之脈……，是主骨所生病者”諸論；傷寒論146條更有“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”之語，多年來，一直未引起足夠重視。據資料介紹，柴胡桂枝湯用于骨科疾病見于日本大冢稔（柴胡桂枝湯對骨科疾病的療效，國外醫學·中醫中藥分冊，1996，46(6)：86），對骨質疏松癥，目前西醫仍采用高鈣和雌激素，中醫多宗補益肝腎、強筋壯骨為主進行治療。本例用常法數易不效，而用仲景法投劑則效，說明有其臨床基礎。

　　關于“支節”，方有執認為是“四肢百節”；張錫駒則認為“支者，經脈之支也；節者，骨節之交也”。如此，“支節”不僅包括了現代所稱之“關節”，還包含了調控關節之經脈，即與神經、血管、淋巴系統等有關。《素問·五臟生成篇》又云：“諸筋者，皆屬于節”。那么，支、節、筋、骨構成的“骨”系統，實際上包涵了四肢百節的全部活動功能，亦即少陽所主之骨和仲景所稱之支節。

　　肝主筋、腎主骨，眾所周知。而少陽主骨實際上也是順理成章之事。肝藏血所以主筋，腎藏精所以主骨。而少陽為樞；少陽三焦為人體原氣之總司，主持諸氣；少陽膽內附于肝，貯存肝之“精汁”，疏泄于胃腸而營行三焦，故少陽膽與三焦關乎人體氣血、津液、精之生化、疏泄者甚多，是以人體精微物質的生化疏泄，其正常與否，取決于少陽之樞，而筋骨之榮枯亦然。 

桂枝

【本經】牡桂。味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。生山谷。

味甘、辛，氣香，性溫。入足厥陰肝、足太陽膀胱經。入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆，舒筋脈之急攣，利關節之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經絡而開痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸。

《傷寒》桂枝湯，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩。治太陽中風，頭痛發熱，汗出惡風。以營性發揚，衛性斂閉，風傷衛氣，泄其皮毛，是以汗出。風愈泄而衛愈斂，郁遏營血，不得外達，是以發熱。甘草、大棗，補脾精以滋肝血，生姜調臟腑而宣經絡，芍藥清營中之熱，桂枝達營氣之郁也。

桂枝人參湯，桂枝四兩，人參、白術、炙甘草、干姜各三兩。治太陽傷寒，表證未解，而數下之，利下不止，心下痞硬。以誤下傷其中氣，己土陷下而為泄，戊土逆上而為痞，而表證猶存。人參湯理中氣之紛亂，桂枝解表邪之怫郁也。

桂枝甘草湯，桂枝四兩，甘草二兩。治太陽傷寒，發汗過多，叉手自冒其心，心下悸動，欲得手按者。以陽亡土敗，木氣郁勃，欲得手按，以定撼搖，甘草、桂枝，培土以達木也。

桂枝加桂湯，桂枝五兩，芍藥三兩，甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩。治太陽傷寒，燒針發汗，針處被寒，核起而赤，必發奔豚，氣從小腹上沖心胸者。以汗后陽虛脾陷，木氣不達，一被外寒，閉其針孔，木氣郁動，必發奔豚。若氣從小腹上沖心胸，便是奔豚發矣。先灸其針孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏乙木而降奔沖也。

凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風木郁動之故。苓桂術甘湯，方在茯苓。治太陽傷寒，吐下之后，心下逆滿，氣上沖胸，又發汗動經，身為振振搖者。《金匱》桂苓五味甘草湯，桂枝四兩，茯苓四兩，五味半升，甘草三兩。治痰飲咳逆，服小青龍湯后方在麻黃。飲去咳止，氣從少腹上沖胸咽者。與桂苓五味甘草，治其沖氣。防己黃芪湯方在防己。治風濕脈浮身重，氣上沖者，加桂枝三分。傷寒太陽病下后，其氣上沖者，與桂枝加桂湯。茯苓桂枝甘草大棗湯，方在茯苓。治太陽傷寒汗后，臍下悸動，欲作奔豚者。《傷寒》理中丸，方在人參。治霍亂吐利，若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩。《傷寒》四逆散，方在甘草。治少陰病，四逆，悸者，加桂五分。以足之三陰，自足走胸，乙木生于癸水而長于己土，水寒土濕，脾氣郁陷，乙木抑遏，經氣不暢，是以動搖。其始心下振悸，枝葉之不寧也，及其根本搖撼，臍下悸作，則木氣奔突，勢如驚豚，直沖于胸膈咽喉之間。桂枝疏肝脾之郁抑，使其經氣暢達，則悸安而沖退矣。

烏梅丸，方在烏梅。治厥陰病，氣上沖心，心中疼熱，食則吐蛔。以木郁則蟲化，木氣勃升，故沖擊而作痛。桂枝疏木達郁，下沖氣而止心痛也。

《金匱》桂姜枳實湯，桂枝三兩，生姜三兩，枳實五兩。治心中懸疼，氣逆痞塞。以膽胃不降，心下痞塞，礙乙木上行之路，沖擊而生疼痛。枳、姜降濁而瀉痞，桂枝通經而達木也。

《外臺》柴胡桂枝湯，柴胡四兩，黃芩二兩半，半夏二合半，甘草一兩，芍藥兩半，大棗六枚，生姜、桂枝各一兩半，人參一兩半。治心腹卒痛。以甲木郁則上克戊土，而為心疼，乙木郁則下克己土，而為腹疼。小柴胡補土而疏甲木，芍藥、桂枝，清風而疏乙木也。此本太陽少陽合病之方。少陽傷寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，是少陽之經證也。而外見發熱惡寒，是太陽之經證也。故以柴胡而加桂枝，雙解太少之經。然心腹疼痛之理，亦不外是也。

《金匱》桂甘姜棗麻附細辛湯，桂枝三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚，麻黃二兩，附子一枚，細辛三兩。治氣分、心下堅，大如盤，邊如旋杯。氣分，清陽之位，而濁氣痞塞，心下堅，大如盤，邊如旋杯，此下焦陰邪逆填于陽位也。陰邪上逆，原于水旺而土虛，甘、棗補其土虛，附子溫其水寒，姜、桂、細辛，降其濁陰，麻黃瀉其滯氣也。

桂枝茯苓丸，桂枝、芍藥、丹皮、桃仁、茯苓等分。治妊娠，宿有癥病，胎動漏血。以土虛濕旺，中氣不健，胎妊漸長，與癥病相礙，中焦脹滿，脾無旋運之路，陷遏乙木，郁而生風，疏泄失藏，以至血漏。木氣郁沖，以致胎搖。茯苓瀉濕，丹皮、桃仁，破癥而消瘀，芍藥、桂枝，清風而疏木也。

桂枝芍藥知母湯，桂枝、白術、知母、防風各四兩，芍藥三兩，生姜五兩，麻黃、甘草、附子各二兩。治肢節疼痛，腳腫，身羸，頭眩，欲吐，以四肢稟氣于脾胃，中脘陽虛，四肢失養，濕傷關節，而生腫痛。濁陰阻格，陽不下濟，郁升而生眩暈，逆行而作嘔吐。術、甘培土以障陰邪，附子溫下而驅濕寒，知母清上而寧神氣，桂、芍、姜、麻，通經而開痹塞也。

八味腎氣丸，方在地黃。治婦人轉胞，不得小便。男子虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利。男子消渴，小便反多。以木主疏泄，職司水道，水寒土濕，木氣抑郁，疏泄不遂，而愈欲疏泄。泄而弗暢，則小便不利，泄而失約，則小便反多，桂枝疏木以行疏泄也。其短氣有微飲者，宜從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之，桂枝善行小便，是以并瀉水飲也。

桂枝附子湯，方在附子。治風濕相摶，骨節疼痛，小便不利，大便堅，小便利者，去桂，加術。便利而去桂者，木達而疏泄之令行也。

桂枝辛溫發散，入肝脾而行營血。風傷衛氣，衛閉而遏營血，桂枝通達經絡，瀉營郁而發皮毛，故善表風邪。

肝應春，而主生，而人之生氣充足者，十不得一。即其有之，亦壯盛而不病，病者，皆生氣之不足者也。蓋木生于水而長于土，水溫土燥，陽氣升達，而后生氣暢茂。水寒土濕，生氣失政，于是滯塞而克己土，以其生意不遂，故抑郁而作賊也。肝病則燥澀堙瘀，經脈亦病。木中孕火，其氣本溫，溫氣存則郁遏而生風熱，溫氣少則風熱不作，純是濕寒。其濕寒者，生氣之衰，其風熱者，亦非生氣之旺，此肝病之大凡也。

桂枝溫散發舒，性與肝合，得之臟氣條達，經血流暢，是以善達脾郁。經脈榮舒而條風扇布，土氣松和，土木雙調矣。土治于中，則樞軸旋轉而木氣榮和，是以既能降逆，亦可升陷，善安驚悸，又止奔豚。至于調經開閉、疏木止痛、通關逐痹、活絡舒筋，噎塞痞痛之類，遺濁淋澀之倫，泄穢、吞酸、便血之屬，胎墜脫肛、崩中帶下之條，皆其所優為之能事也。大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，無不宜之，良功莫悉，殊效難詳。凡潤肝養血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也。

去皮用。

  柴胡桂枝湯(轉載)

 【方劑組成】柴胡12克，半夏10克，黃芩、人參、桂枝、芍藥、生姜各5克，大棗3枚，炙甘草3克

 【用法】水煎溫服。 

【方解】此即柴胡桂枝各半湯，故治二方證的合并者。 

【仲景對本方證的論述】 

《傷寒論》第146條：傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 

注解：支節煩痛，即四肢關節痛甚的意思。心下支結，支為側之意，即心下兩側有結滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者。 

傷寒六七日，以傳少陽為常，又以治用柴胡湯為常，今發熱微惡寒、支節煩疼，則太陽病證未已。但微嘔、心下支結，則柴胡湯證已顯。外證未去者，暗示傷寒已發汗而桂枝湯的外證還未解，故以柴胡桂枝湯主之。

 按：太陽病轉屬少陽柴胡證，外證未去則與柴胡桂枝湯。假設表證未去，當然亦有用柴胡、麻黃的合方機會，不過依據經驗則以柴胡與葛根湯合用的機會較多。外感重證往往于發病之初即常見柴胡葛根湯方證。可見太少并病，或合病，均有用以上合方的機會。無論柴胡桂枝湯，或柴胡葛根湯，若口舌干燥者，均宜加石膏。又由于本條有支節煩疼之治，則本方可用于治療急性風濕性關節炎。

 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》附方（二）：《外臺》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。

 注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。

 【辨證要點】小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者。

 【驗案】巖某，女性，34歲，病歷號16753，1961年1月26日初診。三天前感冒經水適來，因致寒熱往來，身體疼痛，口苦咽干，微嘔，微惡風寒，在本國使館以西藥治療不效而求中醫會診。苔薄白，脈弦細。證屬太少合病，治以和解少陽兼以解表，與柴胡桂枝湯：

 柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，半夏l0克，黃芩10克，大棗4枚，黨參10克，炙甘草6克

 結果：上藥服三劑諸證已，月經已凈。 

醫案 

    某科長，精神憂郁癥，無法工作。思維遲鈍，動作遲緩。予柴桂溫膽定志湯，配合西藥抗抑郁藥。三月后繼續上班，僅服西藥，后升為處長。 

原文

傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

 評語

    柴桂溫膽定志湯為郝老師治療精神憂郁癥之經驗方。以柴胡桂枝湯中桂枝甘草，溫心陽，助膽陽。溫膽湯化痰濁，理三焦氣機。針對痰濁蒙蔽清竅之思維遲鈍。千金要方定志小丸（人參、茯苓、菖蒲、遠志），治療忽忽喜忘，朝發暮差，暮發朝差。與精神抑郁癥晨重夜輕相符。故加入之。

    柴桂溫膽定志湯組成：柴胡10g  黃芩10g  桂枝6～10g  赤白芍各10g 陳皮10g  茯神20g  枳殼10g  法半夏10g 天竺黃10g  黨參10g  菖蒲 6g  遠志10g  炙甘草10g  炒棗仁20～30g  生龍牡各30g（先煎）。    心煩焦慮重，去桂、芍，加焦山梔10g  蓮子心2g ，痰盛加制膽星10g。更年期抑郁癥，配合加減二仙湯（仙靈脾  仙茅當歸  巴戟天  黃柏  知母  山萸肉  天冬  生地黃）產后抑郁和經后抑郁，合四物湯。

來源：郝萬山講《傷寒論》

 柴胡桂枝湯

桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩

        本湯為小柴胡湯與桂枝湯之合方，治太少兩陽并病，因太陽證未罷故有發熱微惡寒，肢節煩痛。少陽證已現，故有微嘔、心下支結。以桂枝湯調和營衛,以小柴胡湯和解少陽。

 【痹證】靳x，女，53歲，工人，1983年5月24日初診。右半身麻木，頭脹，心煩，惡心，頭痛，惡寒，口苦咽干已兩年，發病原因不明。苔薄白，脈弦，辨證：太陽未罷，邪入少陽。治則：發散太陽，和解少陽。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，桂枝9克，白芍9克，生姜9克，甘草9克，大棗3個，白術18克，澤瀉45克，服三劑。 

5月27日復診：服藥后出汗較多，于服頭劑后二生小時許右半身發麻和頭暈等大為好轉，但仍口干，脈弦。處方：在初診方中加麥冬30克，五味子9克，浮小麥30克，服三劑，癥狀消失。

 【類風濕性關節炎】劉xx，女，27歲，售貨員，1953年4月14日初診。全身肌肉關節疼痛已二十余天。因產后五、六天，病房內大搞衛生，門窗大開，身著甚單，為冷風所吹，當晚又用濕毛巾擦身，當夜全身肌肉關節均痛，指（趾）關節痛，頭痛。現各關節腫脹，兩臂不能抬舉，不能抱小孩喂奶，兩腿勉強能立，但步履困難，血沉第一小時末60毫米，類風濕因子陽性，口苦咽干，頭痛頭暈，目眩，惡寒，惡心，納呆。舌苔白，脈弦。印象：類風濕性關節炎。辨證：產后血虛，太少兩感。治則：發散表邪，和解少陽。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，生姜9克，甘草9克，大棗3個，桂枝9克，白芍15克，川芎9克，服三劑。4月18日復診，全身肌肉和關節疼痛明顯減輕，上下樓梯已自如，左臂活動自如，右臂仍不能高舉，又繼服原方十五劑，關節腫消痛止，血沉正常。 

《金匱要略◎婦人產后病》曰：“治婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡場。”此案致病原因，與經文相同，療效亦佳。 

【顏面神經麻痹】王XX，男，6歲，農另，1984年6月11日初診。左側面癱已五天，左眼裂增大不能閉合，左額紋消失，口角牽向右側，飲水時自左口角向外流，頭眼發脹，口苦咽干。舌苔薄白，脈弦。印象：面癱。辨證：經絡空虛，太少兩感。治則：解表祛風，和解少陽。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，桂枝9克，白芍15克，蟬蛻9克，白術18克，澤瀉15克，服六劑后左眼已能閉合，口角不歪，口苦減，又服前方六劑，痊愈。

 柴胡桂枝湯臨床應用種種

   郝萬山講《傷寒論》輯要

       柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個方子合在一起以后，把它的劑量減少的一張合方。它治療太陽表證又兼有少陽不和，太陽表證也不重，少陽不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候。可是我們在學小柴胡湯適應證的時候曾經提到過，說"傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具"，這樣一個少陽和太陽同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎，為什么要小柴胡湯和桂枝湯合起來用呢？最主要的是它有一個支節煩疼這個癥狀，支節煩疼就是四肢關節劇烈的疼痛，"煩猶劇也"，這個證候不見于太陽表證而見于太陰中風。在太陰病篇有太陰中風，四肢煩疼。這個證候如果正氣恢復、邪氣衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來治療的。正由于柴胡桂枝湯適應證的這條條文中雖然說是太陽和少陽兩證都輕，但是它有一個四肢劇烈疼痛的這種太陰中風的臨床表現，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽郁熱、解肌袪風、調和營衛、疏絡止痛的效果。

    我們在臨床上柴胡桂枝湯主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時候，治療整個消化系統的病，小柴胡湯不是可以治療整個消化系統的病嗎，整個消化系統的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統的病變用小柴胡湯。如果又伴有四肢關節肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療痹證又伴有肝氣郁結的，比方說我們治療風濕性關節炎，類風濕性關節炎這種痹證，或者甚至痛風又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。

    我們還提到了用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說經常見到老年婦女情緒不穩定的時候見到全身竄痛，我們可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑郁證，我們可以用柴胡桂枝湯加減應用。

    另外還有報導用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結節，伴有發熱、怕冷、乏力，甚至是肢節酸疼，四肢關節酸疼。這個病我只遇到過兩例，第一例病人呢，我是無意識的用了柴胡桂枝湯，因為她有明顯的氣機郁結的情況，而肚子、腹部皮下一個疙瘩一個塊，一個疙瘩一個塊，她又有一陣冷一陣熱的少陽病的表現，又有四肢關節的劇烈疼痛。那個時候我不認識這個病，她也沒有到西醫的醫院做具體的診斷。給她治療之后，發燒退了，四肢關節疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。后來我就請教一個西醫大夫，她說這很可能就是一個脂膜炎。我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個病人，他是西醫明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。

    除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過不安腿綜合證。不安腿綜合證這個證候，是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒地方待，沒有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合證，也有人把它叫做不寧腿綜合證。如果是辯證為陰血不足、筋脈失養的，你可以用芍藥甘草湯。如果又有輕度的陽氣不足，或者陽氣不能通達的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽氣不能通達，血虛失養，又有肝氣郁結的，你就可以用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見于年輕的女性，沒干什么活，腿就是酸懶疼痛，怎么待著都不合適。我用過芍藥甘草湯，用過桂枝湯，用過柴胡桂枝湯，主要根據辨證情況來用，都有一定的效果。但是這個病過上一個階段，它容易反復，反復你再用這些方子還是有一定的效果。

關于柴胡桂枝湯，我們就介紹這么多。

                                  ——郝萬山講《傷寒論》輯要

 加減柴胡桂枝湯臨證思辨錄 （梅國強）

       柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”按仲景原意，此方為少陽兼太陽表證之主方。其發熱微惡寒、支節煩疼是太陽證而輕；微嘔、心下支結，是少陽柴胡證亦輕。惟病關少陽，不宜峻汗，故欲解太陽之邪，必舍麻黃而取桂枝法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量減半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合，其大法當無變異，乃視病情輕重，而為劑量之增減，亦仲景心法也。

　　小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，升降協調。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內證得之，還有疏利三焦，調達上下，宣通內外，運轉樞機之效。桂枝湯外證得之，重在調和營衛，解肌祛風；又因肺主氣屬衛，心主血屬營，故內證得之，還有調和氣血，燮理陰陽之功。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當是二者之總括。至于臨床運用，有因外感病而用者，自然不越146條之宗旨。有因雜病而用者，包括內婦諸科，則必然會其意，引伸用之。如何引伸？筆者曾提出“突出主證，參以病機”、“謹守病機，不拘證候”、“根據部位，參以病機”、“循其經脈，參以病機”、“斟今酌古，靈活變通”等方面。引申之途徑如此，而觀其旨趣，仍在146條之規矩中。

　　今就筆者之臨床實際，于近3000份門診病歷中總結本方所治病證有頭痛、心悸、胃脘痛、痹證、肢體疼痛、心下痞、低熱、骨蒸、頸項肩（臂）痛、胸痹心痛、脅痛、月經不調等。其西醫病名近20種，如神經、血管性頭痛，急、慢性胃炎，胃潰瘍，頸椎、腰椎骨質增生，肩周炎，冠心病，急、慢性膽囊炎等。茲以筆者所治病證，經過分析綜合，將本方所治證候及其機理，分類歸納，重在彼此間的內在聯系，條述于下。

　　1 外感內傷，經脈不利，臟腑相關

　　本方治療外感病，不論西醫之診斷如何，總以146條為歸屬，其辨證用方，尚屬不難，故略之不論。而外感內傷相兼，或純為內傷雜病而用此方，其原理雖與146條相通，而其具體運用，則需醫者能動思辨，依其規矩，自為方圓，茲引2例以剖析之。

　　如倪某，女，34歲。訴午后低熱，周身疼痛2月，加重半月。2月前開始低熱而惡風，周身酸痛，自認為感冒，而服強力銀翹片之類不效，故爾就醫，中西藥雜投，治療未斷，而病證依舊。近半月來，不惟低熱（37.3℃－37.5℃）不退，仍惡風寒，且周身酸痛加重，以胸、左脅、頭、項、背部為甚。伴胃脘隱痛，納差，反胃，反酸，偶發心悸，小便有時澀痛，大便數日一行。月經愆期，經期腰腹痛。舌苔薄白，脈數。有乙肝病史多年。查：血紅蛋白97g／L，紅細胞數3.0l×1012／L，白細胞總數2.8×109／L。 HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西醫診斷除乙肝外，其余診斷未明。余沉思良久，先作外感內傷之辨。因思2月來，低熱惡風，周身酸痛，又自行（或道醫囑）服表散劑過多，似屬解表不當，余邪未盡。所伴癥狀，如納差、反胃、反酸、心悸、小便澀痛、便秘等，顯屬內傷雜病范疇。況且內傷之候，多有臟腑功能失調，豈非低熱不退之因？！而低熱惡風，余邪未盡，何嘗不是臟腑功能失調之由？！是以外感內傷，相互影響，以致纏綿難解。再辨病機之真諦，觀低熱惡風，發在午后，狀若陰虛，而面不潮紅，無咽干口燥，則知其非。蓋外邪未盡，歷時2月，雖與表證相若，然非純屬在表；又無陽明里熱征象。以三陽病證而論，其病不純屬在表，亦無陽明征象，以理求之，當是其邪入于少陽，在半表半里之間。于是則樞機不利，更兼臟腑功能失調，驅邪無力，而使熱型發生變異，表現為午后低熱惡風。觀身痛之嚴重部位，俱系太、少二經循行之地，亦與上述分析相合。至于胃脘隱痛、反胃、反酸諸癥，與《傷寒論》97條所言“……臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”之膽木犯胃證，如出一轍。《靈樞經·經別》篇曰：“足太陽……別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”，又曰：“足少陽……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽……”。本例病兼太少二經，少陽郁熱上逆則犯心，下竄而礙水道；太陽經氣不利，久久不解，則自然涉及其腑。以此求之，則前述胸脅頭項疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便澀痛等，乃情理中事也。看似復雜之病，而循六經辨證執簡馭繁之法，則外感內傷可寓于一方之中。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，當歸10g，川芎10g，黃芪30g，地骨皮15g。日1劑，水煎服。服藥5天，體溫已退至正常，而自覺午后微潮熱，余癥依舊，因而據證而略事增減，再服16日而諸癥消失。繼因秋收，于田間勞累太過，以致周身酸楚，惡寒發熱，左側頭痛，胃脘不適，輕度壓痛。顯系勞復，而病機未變，書方于下：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗10g，當歸10g，川芎10g，玄胡15g，半枝蓮30g。服藥1周，諸癥豁然，繼服2周，未曾復發。

　　有低熱惡寒而純屬雜病者，如劉某，女，31歲，教師。腰背痛間斷發作10余年。患者稟賦不足，形體纖弱，自中學時代起，常覺腰背酸痛，繼經X光攝片發現頸、胸、腰椎骨質增上查血沉、抗“O”均正常。近半年來不惟疼痛拘強加重，坐不耐久，平臥則痛緩。且間斷低熱，近月來轉持續低熱（37.5℃左右），微惡風寒，微汗，飲食尚可，晨起惡心頭暈，口干，舌質鮮紅、苔薄白，脈弦。經中西醫治療罔效。余視其腰背痛乃陳年痼疾，而低熱半年，除微惡風、微汗之外，別無表證征象，當是氣血虛弱，營衛失調，更兼肝腎不足，筋骨不健之象，而無關外邪。或問：既無外邪，何以寒熱自汗？答曰：氣血雙虛，則營衛自難協調，衛氣當開者不開，當合者不合，營陰當守者不守，故爾寒熱自汗，此屬內因所致之營衛失調。仲景曰：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯”（54條），與此相符。又頭暈惡心、口干、脈弦，當是少陽見證，且前述疼痛部位，兼屬太少二經。舌鮮紅、苔薄白，是兼濕熱征象，故以柴胡桂枝湯為法。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，蒼術15g，黃柏10g，萊菔子10g，忍冬藤30g，豨薟草30g，老鸛草15g，威靈仙15g，海桐皮15g。服藥1周，寒熱已退，汗出正常，余癥依舊。其后之治療，或以黃芪桂枝五物湯，或仿右歸丸法，依證增損而投，歷時半年余，疼痛甚微，能堅持工作，而寒熱不再。由是言之，病由外感而有太少證候者，本方主之；病因內傷而致太少證候者，本方亦佳。因思仲景之言：《傷寒雜病論》“雖未能盡愈諸疾，庶可見病知源，若能尋余所集，思過半矣”，是教人挈其辨證原理，以馭繁雜。

　　2 肝膽氣郁，經脈不利，兼調營衛

　　肝膽氣郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣郁而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。而病有氣郁為主，更兼厥陽逆氣煩擾，經脈嚴重阻滯者，若純于解郁，則難制其厥陽；若兼以化瘀，則病證之重心并不在瘀血，遂爾經氣難通。筆者以為當疏解肝膽氣郁，并制厥陽擾動，兼調營衛以利經脈，則治法與病證相合，其效始彰。或曰何以舍氣血而言營衛？《靈樞經·營衛生會》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”雖然“血之與營，異名同類”，而活血化瘀以利經脈與調和營衛以利經脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法，此所以兼調營衛之來由。

　　如鄭某，女，48歲。心悸數年，伴胸悶，喜嘆息，時心煩，易驚惕，惡夢紛壇，胸背脹，目脹，左側頭痛，食后心下痞滿。月經期小腹及腰痛，經色紅，伴雙乳脹痛而有結塊，經后則消。舌苔薄白，脈弦緩。縱觀此證，厥陰少陽氣郁，顯而易見；然心煩、易驚惕、惡夢、經色紅，當是厥陽逆氣煩擾所致。于是疏肝解郁難制郁陽煩擾，故需厥陰少陽同治，以制亢害；調營衛者，旨在通經隧，以利瘀滯之暢達。遂為書方：柴胡10g，黃岑10g，法半夏10g，太于參10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，當歸10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，烏賊骨20g，茜草10g。此為柴胡桂枝湯加橘核之類，是厥陰、少陽同治而制其厥陽。其中桂枝湯調和營衛，而當歸、川芎亦調營衛，以增通利經脈之效，是病不關太陽，而借用其方。烏賊骨、茜草是仿四烏賊骨一蘆茹丸意（蘆茹即茜草），功能涼肝活血，以協同前述功效。服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時，偶發心悸。服藥期間，適逢月經來潮，未見乳房脹痛結塊，亦無腰痛，惟存胸脹、不欲食、多夢。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸癥消失。

　　3 產后虛損，太少同病，氣陰不足

　　產后氣陰（血）不足，恒屬多見，似可直補其虛，然因虛以致他病者，則治有先后之分。蓋純虛者，確補無疑；因虛致邪者，宜治其邪，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，后補其虛，是承表里先后治法而加以變化。

　　如李某，女，28歲，心悸4月。患者于4月前順產第二胎，便覺體力不支，心悸頻發，伴筋惕肉（目閏），心情抑郁，曾用抗憂郁西藥多慮平治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，二便自調。經常患感冒，發則前額及兩太陽穴痛劇。舌質紫暗欠潤，脈緩。此證產后心臥筋惕肉（肉閏）、口苦而干、少氣懶言，是產后氣陰雙虛之象，然則純虛者，未必心情抑郁，頭痛劇烈，是必因氣陰之虛，而樞機運轉失常，營衛難以暢達，經脈為之郁滯使然。舌質紫暗，蓋由營衛不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經；而心情抑郁、口苦，則屬小柴胡湯證范疇。因投方于下：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各20g，玄胡15g，麥冬10g，五味子10g，當歸10g，川芎10g，夜交藤30g。7劑之后，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較為和暢。適逢感冒，僅覺周身不適，其苦不甚。仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉（目閏），夜寐不安，當是氣陰未復之象，故以黃芪生脈飲加養血活血、寧心安神之品收功。綜觀治療全程，是以疏解為主，補虛相繼。

　　4 諸虛百損，實邪內結，和緩圖之

　　《素問·三部九候論》曰：“實則瀉之，虛則補之。”故純虛、純實者，尚屬易治。其有虛實相兼者，則治療頗費周折。一般說來，以實為主者，則攻其實，兼以補虛；以虛為主者，則補其虛，兼以攻實；虛實相當者，則攻補兼施，亦可酌情而定。惟大實有羸狀者，一般病情危篤，救治誠難。若就大實而言，峻攻尤恐不及；就體虛而論，峻補尚嫌其緩。筆者以為，決不可將虛實對立看待，而應作唯物辯證法分析。蓋人體之內，決不會有無緣無故之實，亦不會有無緣無故之虛。若因邪氣過實，久延不解而致正虛者，除非正氣過虛，危在旦夕，則不必輕議補法。蓋實邪不祛，終為正氣之害。故祛得一分實邪，便可恢復一分正氣，此即祛邪之實，即所以補正之虛。反之，若因正氣久虛，人體機能難以運動變化，或病邪相侵而實者，是正虛為邪實之根源。此時補正之虛，即所以祛邪之實。

　　本節所言，僅以邪實致虛為例，簡要說明思辨過程，重點闡述待病倩緩解之后，以和緩為法，作長久之計。如尹某，男，37歲。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道靜脈曲張，于1994年9月27日來診。訴2月前曾因上消化道大出血1次，輕度休克，而急診住院。經用各種搶救措施，出血停止，體力略有恢復而出院。出院時，囑用中藥利水，待腹水消失后，再行手術治療。望之形體消瘦，面色晦暗，爪甲蒼白，少氣無力，腹部膨隆。訴精神不振，睡眠難安，腹脹，小便少，不欲食，偶爾右脅痛。叩之有中度腹水征。下肢浮腫。舌苔薄白，脈弱。此病若論其虛，則氣血內外皆虛，然則致虛之由，顯系病邪未解、結為積聚所致，故取活血利水消痞為法：金錢草30g，海金沙15g，雞內金10g，澤瀉10g，益母草30g，豬苓10g，茯苓30g，阿膠10g，五靈脂10g，制鱉甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪術10g。另用云南白藥每日4g，分3次沖服。此方系仿二金湯、豬苓湯、鱉附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白藥意在防止再度出血，且能疏絡中之瘀滯。治療3周，于10月21日作腹部彩超探查：無腹水征，肝脾腫大，門靜脈增寬。腹脹消失，小便如常，面色晦暗大有減輕，精神好轉，可以較長時間散步或弈棋。仍與上方加減治療至11月中旬，未見腹水征象，然后停藥。11月底行脾切除術及賁門周圍血管離斷術，傷口愈合良好，月余出院。惟胸片顯示盤狀肺不張，膈肌升高。再次就診于筆者，診知胸悶、噯氣、干噫食臭、二便自調，曾以生姜瀉心湯，治療2周。再拍胸片：肺不張現象消失，雙肺活動正常。訴食后胃脘飽脹，左上肢上舉困難，酸軟無力。繼以香砂六君子湯略加疏肝和血之品，孰料調治月余，病證反而加重，更見胸悶憋氣、肢體乏力、食欲不振、脅痛、關節疼痛等。初，筆者大惑不解，以為病人腹水消退，手術順利，肺不張消失，是大病方愈無疑，又見胃脘飽脹等癥，用上述方藥，何以有此反常現象？！反躬自問，始覺必是方藥與病癥之間，尚有一間未達。因而恍然有悟：脾臟雖已切除，賁門周圍血管雖已離斷，但肝之積聚尚存，仍是內有大實，未可孟然進補。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》篇曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“肝虛則用此法，實則不在用之”。觀此，是犯實實之戒明矣；令人愧悔有加。其理雖是，而不可矯枉過正，便議攻法。蓋患者必竟正虛，又經大吐血及大手術兩次創傷，若徑用攻法，豈非駝醫乎！補法既已失誤，而攻法又不可妄行，躑躅再三，惟從和法中求之，或能別開生面。觀柴胡桂枝湯，依證化裁，則能疏導肝膽，通行三焦，伐木邪于瘀滯之中，則脾胃自無賊邪之患，水道可無停積之憂；又能調暢營衛以利經脈氣血，是補不見補、攻不見攻之和緩法也。基本萬：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當歸10g，川芎10g，焦術10g，制鱉甲10g，制香附10g。或加制三棱、制莪術等，調理3月余，癥狀全部消失，體力恢復尚佳，肝硬化雖然仍在，而肝功能正常，可堅持半日工作。繼以上方加減，制成丸劑，再服3月，療效堪稱鞏固。因而提出“諸虛百損，實邪內結，和緩圖之”，或有可取之處，必就正于同道。