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引用源：中華重癥醫學電子雜志 管向東，《中華重癥醫學電子雜志》副總編，中山大學附屬第一醫院重癥醫學科主任，博士生導師，中華醫學會重癥醫學分會候任主任委員。 管向東, 聶垚. 休克治療的理念與進展[J/CD]. 中華重癥醫學電子雜志, 2015, 1 (1): 53-57. · 專家論壇 · 【摘要】 休克是各種原因導致急性循環衰竭和細胞氧利用不足的臨床綜合征，是ICU 中最常見的臨床現象之一。通常根據患者的臨床表現、血流動力學改變和生化指標，即可作出休克的診斷。由于休克的病因不同，其病理生理機制各具特點。只有深刻理解不同類型休克的病理生理機制，以糾正病理生理改變為治療目標，才能有的放矢，使休克的治療最優化。 【關鍵詞】 休克； 病理生理學； 液體復蘇； 氧輸送； 血管活性藥物
休克是各種原因導致急性循環衰竭和細胞氧利用不足的臨床綜合征，是ICU 中最常見的臨床現象之一。因其具有高發病率、高死亡率的特點，及早識別休克患者并采取積極治療措施至關重要。隨著對休克病理生理學認識的不斷深入，休克治療的理念和手段也在不斷更新。本文試根據不同類型休克的病理生理學改變，對休克治療的理念和進展作一綜述。
休克的診斷標準可以歸納為以下3 點：①具有組織低灌注的臨床征象，需重點關注機體的3 個“表現窗”：皮膚（濕冷、血管收縮、紫紺），腎臟［尿量＜ 0.5 ml/（kg · h）］，神經系統（精神狀態改變，主要包括定向力障礙、意識混亂等）；②高乳酸血癥，提示細胞氧代謝異常，在急性循環衰竭時，血乳酸水平升高（＞ 1.5 mmol/L，1 mmHg=0.133 kPa）。③可以出現全身動脈血壓降低，在成年患者中，動脈收縮壓低于90 mmHg（或較基礎血壓值降低40 mmHg 以上）或動脈平均壓低于70 mmHg 并伴有心動過速。需要注意的是，在合并慢性高血壓的患者，或部分代償狀態與接受升壓藥物治療的患者，動脈血壓降低的幅度可能較小。
根據導致休克的不同病因，休克的病理生理機制涉及以下4 種：低血容量性休克（內源性或外源性體液丟失），心源性休克（如急性心肌梗死、終末期心肌病、晚期心臟瓣膜病、心肌炎、心律失常），梗阻性休克（如肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸），分布性休克（如嚴重膿毒癥或由炎癥介質釋放導致的過敏反應、急性腎上腺皮質功能不全等）。前3 種休克的病理生理機制以低心排為特征，進而導致氧輸送不足。而分布性休克的病理生理改變發生在外周循環，表現為全身血管阻力下降和氧攝取障礙，并通常伴有高心排量。但值得注意的是，上述病理生理改變往往不是獨立發生的，急性循環衰竭的患者通常合并兩種甚至以上的休克類型。例如重癥急性胰腺炎或膿毒癥患者會同時出現分布性休克、低血容量性休克和因心肌抑制導致的心源性休克。
（一）休克的分步治療與目標 根據休克的病理生理改變，其治療通常可以分4 步進行，各階段的治療目標與監測手段不盡相同。第一階段——急救，治療目標是使血壓和心輸出量可以維持患者的生命體征。此階段無需過多監測，有創監測手段僅限于動脈和中心靜脈置管。第二階段——優化，治療目標是增加細胞氧供，通過充分的液體復蘇減輕炎癥反應，改善線粒體功能。測量SVO2 和乳酸可以對治療起指導作用。同時，可以考慮行心輸出量監測。第三階段——穩定，目標是盡可能避免器官功能衰竭。此時，器官功能支持上升為主要問題。第四階段——降階梯，逐漸停用血管活性藥物，達到液體負平衡，可以使用利尿劑或超濾。 （二）休克的初始治療 在休克早期，為了避免器官功能繼續惡化，充分的血流動力學支持至關重要。因此，在尋找休克原因的同時就應積極開始液體復蘇。一旦發現休克的病因后，必須立即給予糾正（如止血、冠脈綜合征患者行冠狀動脈介入術（PCI 術）、大面積肺栓塞患者行溶栓或取栓術、感染性休克患者予控制感染源及使用抗生素等）。除非病情可以迅速逆轉，大部分休克患者應予置入動脈導管以監測動脈血壓、獲取動脈血標本，同時置入中心靜脈導管進行液體復蘇及血管活性藥物。無論何種類型的休克，早期的復蘇時目標是一致的，那就是迅速恢復組織灌注與氧合。復蘇的三要素遵循VIP 原則，即通氣（Ventilate，供氧）、補液（Infuse，液體復蘇）、維持泵功能（Pump，血管活性藥物）。 1. 供氧與通氣支持：休克一旦發生，應在第一時間給予供氧以增加氧輸送。此時由于外周血管收縮，脈搏氧飽和度往往不能真實反映氧合情況，應選擇血氣分析精確判斷機體對氧的需求。因無創通氣技術本身的局限性，幾乎所有的嚴重呼吸困難、低氧血癥、酸中毒的休克患者都應氣管插管行有創機械通氣。有創機械通氣可以減少呼吸肌氧需、增加胸腔內壓以降低右心前負荷與左心后負荷。如有創機械通氣初始造成血流動力學不穩定，則強烈提示有效循環血量不足、靜脈回流減少。與此同時，可盡量減少鎮靜劑使用，以避免使動脈血壓及心排量降低。 2. 液體復蘇：無論何種類型休克，通過液體治療增加心排量、改善微循環灌注是重要的環節之一。在嚴密的監測條件下，即使心源性休克患者，也可能從液體治療中獲益，因為急性水腫加重時會導致有效容量不足。 臨床工作中，液體復蘇的終點難以界定。總體來說，液體復蘇的目標是使心排量不依賴于前負荷，即達到Frank-Starling 曲線的平臺部分。機械通氣患者的液體反應性可通過如下兩種方法評估：通過心排量監測裝置直接由每搏心排量判斷，或通過動脈壓描記裝置間接由脈壓變異度判斷。需要注意的是，只有滿足以下條件的患者才能使用上述方法進行液體反應性評估：相對大潮氣量設置，無自主呼吸努力（需給予鎮靜劑甚至肌松劑），無心律失常或右心功能衰竭。如具備實時監測設備，被動抬腿實驗、超聲監測也可作為判斷液體反應性的替代方法。但即使運用了上述的種種方法，依然有部分患者處于難以判斷液體反應性的灰區地帶。 在判斷患者實際的液體反應性時，可采取補液試驗，并盡量將補液試驗可能造成的不良反應降至最低。在實施補液試驗前，應明確4 項內容：①液體種類，耐受性好、價格低廉的晶體應作為首選。對于存在嚴重低白蛋白血癥的患者，使用白蛋白行補液試驗也是合理的。②液體輸注速度，補液試驗的速度應足以引起快速的液體反應，同時又不會引起液體過負荷。通常來說，應在20~30 min 內輸注300~500 ml 液體。③補液試驗的目標，通常為全身動脈血壓升高，也可是心率下降或尿量增加。④補液試驗的安全范圍，肺水腫是補液最嚴重的并發癥，因此應設定中心靜脈壓較基線值的上升范圍以預防液體過負荷。在補液試驗過程中，應避免對患者的刺激或其他治療的改變，如需要可重復補液試驗，但當患者對補液試驗無反應時，應立刻停止以防止液體過負荷。 3. 血管活性藥物 （1）升壓藥：當嚴重低血壓或經補液仍不能糾正時，應使用升壓藥。使用升壓藥可以與液體復蘇同時進行，而最終目標則是當低血容量糾正后，盡可能停用升壓藥。 腎上腺素受體激動劑是升壓的一線藥物，起效迅速，藥效高，半衰期短，易于進行劑量調節。刺激各型腎上腺素受體均利害并存，例如激動β 腎上腺素受體可增加血流，但由于加快心率、增加心肌收縮力，也提高了心肌缺血的風險，因此臨床很少使用異丙腎上腺素（純β 腎上腺素受體激動劑）治療嚴重心動過緩；激動α 腎上腺素受體不僅會增加血管張力、提高血壓，還會降低心排量、減少組織血流，尤其是內臟血流。因此臨床亦很少使用苯腎上腺素（純α 腎上腺素受體激動劑）。 去甲腎上腺素是升壓藥物的首選，主要激動α 腎上腺素受體，同時兼有中等程度激動β 腎上腺素受體的作用以保證心輸出量。去甲腎上腺素可以明顯提高平均動脈壓，而對心率、心輸出量影響不大。去甲腎上腺素的常用劑量是0.1~2.0 μg/（kg · min）。多巴胺的作用較去甲腎上腺素弱，且與劑量相關。小劑量多巴胺主要激動β 腎上腺素受體，而大劑量多巴胺則激動α 腎上腺素受體。當多巴胺劑量小于3 μg/（kg · min）時，多巴胺能效應可以選擇性舒張內臟及腎臟血管，但臨床對照試驗并沒有證實其腎臟保護作用，因此目前不再推薦常規使用多巴胺進行腎保護。此外，多巴胺能受體激活后會通過減少下丘腦- 垂體系統釋放催乳素，導致免疫抑制。最近的一項隨機對照雙盲研究表明，首選多巴胺作為升壓藥較去甲腎上腺素無優勢，反而會誘發心源性休克患者出現心律失常、28 天死亡率增加。感染性休克患者使用多巴胺后，也較去甲腎上腺素死亡率增高。因此目前不再推薦使用多巴胺治療休克。 腎上腺素是較上述兩種藥物更強的升壓藥，低劑量時主要為β 腎上腺素能作用，高劑量是表現為顯著的α 腎上腺素能作用。然而，腎上腺素會造成心律失常發生率增加、內臟血流減少、血乳酸水平升高，這可能與腎上腺素加快了細胞內代謝有關。前瞻性隨機試驗亦未發現在治療感染性休克時，腎上腺素較去甲腎上腺素具有任何優勢，因此僅將腎上腺素作為治療某些嚴重休克病例時的二線用藥。 除上述3 種藥物外，禁止連續輸注其他強效升壓藥（如血管緊張素、間羥胺）。非選擇性NO 抑制劑在心源性休克治療中未見優勢，在感染性休克的治療中反而有害。 分布型、高動力型休克患者可出現加壓素不足，此時給予小劑量血管加壓素可顯著提高動脈血壓。VASST 研究發現，感染性休克在使用去甲腎上腺素的基礎上，加用小劑量血管加壓素是安全的，同時對于非嚴重型休克和已使用糖皮質激素的患者來說，小劑量血管加壓素可使生存率提高。血管加壓素劑量不得超過0.04 U/min，且僅可在高心排患者中使用。特利加壓素是血管加壓素的類似物，其作用時間可持續數小時。有關更高V1 受體選擇性的血管加壓素衍生物臨床研究還在進行中。 （2）正性肌力藥物：無論患者是否正在使用去甲腎上腺素，均可選擇多巴酚丁胺作為正性肌力藥物以增加心輸出量。由于多巴酚丁胺主要表現為β 腎上腺素能作用，與異丙腎上腺素相比較少引起心動過速。通常數微克每公斤體重每分鐘的劑量即可明顯增加心輸出量，而當多巴酚丁胺超過20 μg/（kg · min）時，正性肌力作用不會繼續增加。多巴酚丁胺基本不影響動脈血壓變化，同時可改善感染性休克患者的毛細血管灌注。 磷酸二酯酶抑制劑（如米力農、依諾昔酮）兼具強心及血管舒張作用，通過降解細胞內cAMP，可增強多巴酚丁胺的作用。對β 腎上腺素能受體下調或近期使用過β 受體阻滯劑的患者也可使用磷酸二酯酶抑制劑。但對于低血壓患者來說，磷酸二酯酶抑制劑可能會造成較嚴重的不良反應，同時半衰期長達4~6 小時，很難做到精確調節。因此在治療休克時，推薦間斷、短時間、小劑量使用磷酸二酯酶抑制劑，而非連續靜脈內輸注。 左西孟旦是價格較昂貴的正性肌力藥物，主要與肌鈣蛋白C 結合，增加鈣離子敏感性，同時通過開放血管平滑肌上ATP 敏感的鉀離子通道發揮血管舒張作用。但左西孟旦的半衰期長達數天，限制了其在糾正急性休克的治療中的應用。 （3）血管舒張劑：血管舒張劑可以通過降低心室后負荷增加心輸出量，同時不增加心肌耗氧。血管舒張劑的不足之處即為可能降低動脈血壓，進而減少組織灌注。但有研究發現，精確使用硝酸酯類藥物可改善微循環灌注及細胞功能。 （三）血流動力學支持目標 1. 動脈血壓：液體復蘇的主要目的不僅僅是維持血壓水平，更是要保證細胞的灌注與新陳代謝，因此盡快糾正低血壓是休克治療的先決條件。起始目標應維持平均動脈壓在65~70 mmHg，然后根據患者的精神狀態、皮膚、尿量等情況進行調整以保證組織灌注。尤其對于少尿患者，仍定時評估逐漸升高血壓對尿量的影響，除非急性腎衰竭的診斷已經成立。相反，對于急性失血性休克的患者，在保證神志的前提下允許平均動脈壓低于65~70 mmHg，可以減少出血，減輕凝血功能障礙，直至出血得到控制。對于合并出血性休克和嚴重創傷性腦損傷［格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）＜ 8］的患者， 建議將平均動脈壓維持在≥ 80 mmHg。 2. 心輸出量和氧輸送：由于休克打亂了機體氧供和氧需之間的平衡，所以保證組織有足夠的氧輸送至關重要。當低氧和嚴重貧血得到糾正后，心輸出量是決定氧輸送的主要因素，但最佳心輸出量的數值卻很難界定。目前多種方法可以測量心輸出量，而每一種方法都各有利弊。另外，相比于測量心輸出量絕對值，監測心輸出量在治療前后的變化趨勢更為重要。不同患者或同一患者不同時期對心輸出量的要求并不相同，不建議預先設定心輸出量的目標值。 混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SVO2）可以協助判斷氧供和氧需間的平衡程度，也可用來解釋心輸出量的變化。失血性休克患者SVO2 降低，而分布性休克患者SVO2正常或升高。在正常情況下，中心靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed central venose blood，ScVO2） 略低于SVO2， 但在重癥患者中，ScVO2 更高。對急診科感染性休克患者設定前6 h達到ScVO2 ≥ 70 % 的目標可降低死亡率。目前，驗證這一結論的多中心臨床研究結果已由ProCESS、ARISE 和ProMISE 研究表明了完全不同的結論。多數學者認為早期目標化復蘇的理論本質上應歸納為容量、心排量、組織灌注與氧合的積極進取策略。 3. 血乳酸水平：血乳酸水平升高，意味著細胞功能缺氧與異常。在低血流狀態下，高乳酸血癥的主要機制是由于組織缺氧導致無氧代謝所造成；而在分布性休克中的病理生理機制更為復雜，可能還包括糖酵解增加及丙酮酸脫氫酶抑制。在所有休克患者中，一旦肝功能受損，都會導致血乳酸清除減少。早在30 年前，人們已經認識到連續監測血乳酸水平在休克治療中的重要作用。盡管血乳酸的變化比動脈壓、心輸出量的變化慢，但經過數小時的有效治療后，血乳酸水平應下降。Jansen 等報道，對血乳酸高于3 mmol/L 的休克患者，如果2 h內乳酸水平下降至少20 %，則住院死亡率顯著下降。 4. 微循環指標： 正交偏振光譜（orthogonal polarization spectral imaging，OPS）成像及測流暗視野（sidestream darkfield，SDF）成像技術，為微循環直觀可視化提供了新的方法， 在舌下就可觀察到治療后微循環的改變。近紅外光譜技術通過近紅外光測定氧和血紅蛋白和還原血紅蛋白的比例，判斷組織的氧合程度。通過測定短暫前臂缺血前后組織氧飽和度的變化即可確定微循環衰竭的程度，并且與臨床結局相關。目前證實，多種治療手段均可改善微循環狀態，但是否應采用微循環狀態指導休克治療仍需進一步的研究。 （四）機械輔助支持 主動脈內球囊反搏技術通過機械輔助支持，降低左心室后負荷、增加冠脈血流。但是最近一項隨機對照研究表明，心源性休克患者使用主動脈球囊反搏無益，因此目前不推薦主動脈內球囊反搏作為心源性休克的常規治療手段。對可逆性心源性休克，可及時采用靜- 動脈體外膜肺氧合作為臨時挽救生命的手段，或為等待心臟移植提供時機。
休克具有高發病率、高死亡率的特點，及早識別休克患者并采取積極治療措施至關重要。只有充分理解休克帶來的病理生理改變，才能作出合適的治療。治療原則主要包括糾正休克病因，通過液體復蘇和血管活性藥物維持血流動力學穩定。通過臨床觀察及血乳酸測量評估休克的療效，微循環的改變，將是休克療效評價的主要發展方向。 參考文獻：略。 點擊下方“閱讀原文”進入引用網頁 |
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