體檢發現肺部有結節,那么多大的結節需要切除,術后是否高枕無憂?

我們先來看一個案例。

案例：患者哮喘二十多年了，兩年前發作時做了CT，發現肺右上葉有個10mm*9mm的稍高密度小結節。兩個月后復查ct ，報告未提及結節；一年前再次復查發現，8*15mm結節，空泡征，長短毛刺，血管集束癥。那么，這個結節是良性還是惡性的？該怎么辦？必須手術嗎？

單純從文字描述來看，該結節復查時，最大直徑從10毫米增大到15毫米，而且復查后發現了明顯的空泡征、長短毛刺。符合惡性腫瘤的典型征象，考慮結節是惡性的可能性比較大。如果患者身體情況允許，建議手術治療。

值得注意的是，上面提到的三次檢查結果，其中第二次的結果有些不好解釋，如果是炎癥導致的結節，消炎治療可能讓結節消失。至于第三次發現同一部位的病變，應該建議盡快復查胸部增強CT掃描，有條件可以考慮做PET-CT，查血清腫瘤標記物。 我之前碰到一個患者，因為咳嗽做了胸部CT檢查，片子上顯示有典型的空泡征、分葉征等類似惡性腫瘤的征象。由于患者對手術有顧慮，就建議穿刺活檢。等到穿刺前做CT時，發現片子上的病變明顯縮小了，之后經過治療，這個結節完全吸收且也沒有再出現，最后確認這個結節是良性的。因此，發現肺結節，也不能盲目處理。

案例2：患者女，78歲。PET-CT發現：右肺中葉近胸膜處結節磨玻璃樣，1.2cm大小，不均質，有毛刺；右肺下葉見一約0.6cm結節，邊界尚清；右肺中、上葉還可見數枚2~4mm結節。結節均無FDG異常攝取，無癥狀。這種情況該怎么辦？必須手術切除嗎？

從提供的資料來看，患者的右肺出現了幾個病灶，其中最主要的就是右肺中葉的結節。單純看這個肺結節，肯定要手術切除。但比較特殊的是，右肺下葉還有一個直徑為0.6cm的肺小結節，以及數枚微小結節。對于這些小結節，需要進行觀察，但中葉的結節影像具備惡性征象，又不允許我們有過多時間觀察。

對于這種情況，首先需要明確的是，由于1.2cm的肺結節具有惡性征象，肯定是需要處理的。只是現在需要明確它是不是轉移病灶。因此，如果患者身體條件允許，能夠承受手術，建議先用胸腔鏡找到下葉0.6cm的肺結節，將其切除掉，并且送病理科進行檢查。如果這個下葉的結節的病理結果是良性的，說明其不是轉移病灶，可以考慮將中葉1.2cm的肺結節進行局部切除，如果是惡性則行根治性切除。但如果下葉病變術中病理結果是惡性的，說明中葉1.2cm的肺結節也是惡性腫瘤且已經發生轉移的可能性較大。此時，盡可能對于右肺中葉的結節做局部切除。（因為，如果術中證實中葉病變已經發生轉移，即使做肺葉切除也不能達到根治性切除的目的，在這種情況下最好選擇在最小創傷的前提下的病灶切除）

當然，患者畢竟已經78歲，如果不能承受全麻的胸腔鏡手術，建議對右肺中葉1.2cm的肺結節做穿刺檢查，然后再決定下一步的治療方案。

另外，值得注意的是，患者進行PET-CT檢查發現，結節均無FDG異常攝取（FDG是一種葡萄糖類似物，惡性腫瘤細胞由于代謝旺盛，對葡萄糖的需求增加。因此，在PET-CT檢查中，結節對FDG的攝取越多，惡性的可能性越大），這是否說明結節都是良性的？

其實，這是一個誤區。要知道，PET-CT并不是萬能的，也存在一定的假陰性，也就是說，即便FDG沒有異常攝取，結節依然有可能是惡性的。而且對于直徑在8毫米以下的右肺下葉肺結節，做這種檢查沒有意義，因為即便是高度惡性腫瘤的轉移病灶，這時也不會出現FDG異常攝取。而對于直徑在8毫米以上的肺結節，就像案例中1.2cm的肺結節，由于它屬于磨玻璃樣結節，可能該結節剛剛開始變化，此時也會出現FDG沒有異常攝取的現象。當然，等到磨玻璃樣結節發展到后期，估計會有FDG異常攝取的。

切了肺結節，是否高枕無憂？

如果胸腔鏡手術切除肺小結節，發現不是肺癌，這個手術是不是白做了？

肺部疾病除了惡性腫瘤，如肺癌外，還有一些良性病變，包括真菌感染導致的炎癥、惡性程度非常低的腫瘤，以及一些良性的腫瘤等。這些良性病變也需要手術切除，并不是說手術只切除肺癌。尤其對于惡性程度非常低的腫瘤，如部分類型的類癌。它的影像學特征往往是良性表現，結節邊緣也比較光滑，沒有毛刺，腫瘤標志物檢查可能也是正常的，PET-CT檢查也呈陰性。但這種類癌會隨著身體的抵抗力不同而出現變化，這時也需要手術切除。

如果胸腔鏡手術切出來是個腫瘤，是否意味著我的肺癌已經治愈了？術后需不需要定期復查？

對于肺小結節，如果胸腔鏡手術切出來是腫瘤，確實意味著已經治愈。但需要注意的是，對于直徑在1cm以上的肺結節，術前需要做全身檢查，判斷有沒有出現腦轉移、骨轉移等。而對于直徑小于1cm的肺結節，雖然在術前的分期檢查必要性看似不大，因為這些結節并不一定是腫瘤。但是，如果術后病理檢查確認是腫瘤，則需要盡快完成全身檢查。因為對于腫瘤來說，即便是微小病灶也可能很早就出現腦轉移、骨轉移等。

此外，雖然切除腫瘤后，看似等于疾病已經治愈，但也需要注意隨訪觀察，監測有沒有復發跡象。一般來說，術后三個月、半年、一年以及兩年都是需要復查的時間點。

如果胸腔鏡手術切出來是個腫瘤，術后需要放化療嗎？

如果胸腔鏡手術切除后，經過病理檢查發現是肺癌，也并不代表治療到此為止。現在認為，肺癌是一種基因疾病，可能存在于全身。發現局部結節可能只是癌細胞在這兒出現聚集。我們將結節切除后，可能其他部位還是存在腫瘤細胞。

對于直徑在3cm以下的肺結節，如果沒有淋巴結轉移和累及臟層胸膜，認為都是早期肺癌。術后一般不要求進行放化療了，但需要進行一定的輔助治療。這些輔助治療，從西醫角度來說，就是增強身體的抵抗力。從中醫角度而言，認為腫瘤的發生可能是緣于“正氣不足”，治療腫瘤就是扶正。早期肺癌的肺小結節切除后，也需要加強扶正治療和免疫治療。

切除肺結節后，再次得肺癌的幾率是不是比別人更高？

對于已經出現肺結節的患者，如果切除后確定是早期肺癌，再次得肺癌的幾率或者發生其他腫瘤的風險可能會高一些，主要原因在于，跟正常人相比，患者的免疫功能會相對偏低。當然，如果切除后發現不是肺癌，以后得肺癌的風險與正常人一樣。

即便肺結節切除后發現不是惡性腫瘤，以后也依然需要注意常規體檢。《中國原發性肺癌診療規范（2015版）》中提及，在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發現早期肺癌，提高治愈率。