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肱骨干骨折幾乎占到全身骨折的 3%。在美國，每年大概發生 66000 例肱骨干骨折。大多數的肱骨干骨折為老年人群摔倒致傷。但是年輕患者的受傷原因多為直接暴力和高能量損傷。上世紀 70 年代，功能性支具治療非常流行，但對于某些特殊類型的肱骨干骨折還需手術治療。 近期的 J Am Acad Orthop Surg 雜志上，來自美國的 Carroll 教授就肱骨干骨折的治療進行了一項文獻綜述。 解剖與手術入路 肱骨干遠端增寬與肱骨髁相連接。肱骨干后方的橈神經溝為明顯的解剖標志。尸體研究顯示：橈神經在肱骨外上髁近端 14 cm 處從后向前繞過橈骨，和肱骨后表面的距離約 6.5 cm。在肱骨外上髁近端約 10 cm 處，橈神經向前進入肌間隙。由于橈神經與肱骨的解剖位置關系比較密切，肱骨干骨折時易于損傷。 一般根據橈骨干骨折的解剖位置來選擇手術入路（表 1）。前外側入路是肩部胸三角肌入路的遠方擴展入路，需劈開肱肌，手術過程中需要向外牽開保護橈神經，在手術切口遠端切開時必須顯露和保護橈神經。 后方入路可以很好的顯露肱骨干遠端骨折。通過劈開肱三頭肌牽開橈神經，該入路可以暴露 76% 的肱骨。Gerwin 研究顯示采用改良肱骨后方入路幾乎可以暴露 94% 的肱骨干。在傳統的肱三頭肌切開入路時，需切開剝離肱三頭肌。而改良的方法則可以將肱三頭肌從外向內牽開（部分切開）。 外側入路是利用肱三頭肌外側束和外側肌間隙。該入路可以避免損傷肌肉，減少術后粘連、疤痕形成以及肌肉的去神經失營養。在不移開橈神經的情況下，外側入路只能顯露 55% 的遠端肱骨。但是牽開神經和肱三頭肌外側束之后，通過劈開肱三頭肌就可以顯露 76% 的肱骨干。在整個手術過程中都必須非常小心橈神經。 表 1 肱骨的手術入路
初步檢查 對患者的初步檢查應按照「高級創傷生命支持指南」進行全面體檢。通常情況下，肱骨干骨折預示合并其他損傷，特別是多發損傷病人的肝臟損傷。在進行治療干預前，進行徹底的神經、血管檢查。需要進行包括肩關節、肘關節在內的正側位 X 線檢查以排除合并損傷。很少需要進行 CT 檢查。將骨折按照解剖部位（近端、中段、遠端）和類型（蝶形、粉碎、螺旋、斜行）進行描述，按照 AO 骨折分類 A1、A2、A3 是簡單的螺旋、斜行骨折。旋轉楔形骨折、彎曲楔形骨折和帶骨折碎片的楔形骨折為 B1、B2、B3 骨折。而 C1、C2、C3 骨折則是復雜的骨折，包括復雜螺旋形骨折、復雜節段性骨折和不規則骨折。 非手術治療 大多數的肱骨干骨折可以通過非手術治療，以二期愈合再塑形方式獲得愈合。肢體重力有助于恢復骨折的對位，同時需要夾板對骨折形成靜力加壓。Klenerman 發現肱骨干骨折存在以下限度以內的畸形都是可以接受的，功能不會受什么影響，包括：矢狀面小于 20°的成角、內外翻成角小于 30°、肢體短縮小于 2-3 cm。由于肌肉牽引力和夾板捆綁技巧的缺陷，10°以內的內翻畸形非常常見。但是外翻畸形和矢狀面對位不良非常少見。文獻報道的非手術治療肱骨干骨折的愈合率存在不同，但是有人報道超過 90% 的患者可以取得骨折愈合。 正確的捆綁夾板對于維持骨折的穩定非常重要。在內側放置 U 型夾板時，其高度應盡可能的與腋窩平齊，在外側則應超過三角肌到達肱骨外科頸。如果內側夾板的位置不良，則容易出現骨折遠端的內翻成角。通過合理的放置夾板和外翻襯墊可以減少繼發畸形。聯合夾板的患者耐受性較差，可以考慮使用懸吊或后側夾板的方法治療肱骨干近端和遠端骨折。 Sarmiento 開創的功能性支具治療成為肱骨干骨折非手術治療的主要方法。功能性支具可以給骨折部位提供圓周支撐，在受傷后使用 5-7 天，然后給與一段時間的聯合夾板固定（圖 1）。采用功能性支具治療的成功關鍵在于肘關節和腕關節可以獲得即刻的運動練習。但是在骨折臨床穩定之前，應避免肩關節的活動和成角畸形。 在一項功能性支具治療 620 例肱骨干骨折的研究中，Sarmiento 發現 465 例閉合性骨折中只有不到 2% 的患者（7 例）出現了骨折不愈合，155 例開放性骨折中只有 6%（9 例）的患者出現骨折不愈合。閉合性骨折和開放性骨折的平均愈合時間分別為 9 周和 14 周。末次隨訪時，70% 的患者在矢狀面上存在 ≤ 5°的成角畸形，接近 1% 的患者向前成角大于 25°。 內翻畸形比較常見，75% 到 80% 的患者存在小于 10°的內外翻畸形。當時的觀點：上述畸形都是可以接受的。骨折部位并不影響功能性支具的治療效果。雖然大多數的患者通過非手術治療可以取得良好療效，但是許多學者認為非手術治療后患者的功能會比未受傷人群要差，很大一部分患者會存在活動受限。
手術治療 在一些情況下肱骨干骨折需要手術治療（表 2）。通過夾板固定無法取得良好復位效果的患者也需要手術治療（圖 2）。嚴重的內翻畸形可以造成肩關節外展功能的受限。有一些類型的骨折存在較高的非手術治療失敗率，高于 AO 分析的 A 型骨折和一些肱骨干近段骨折。Ring 回顧性分析 32 例功能性支具治療失敗的患者，發現絕大多數的骨折類型為斜行或螺旋形。 表 2 肱骨干骨折治療的手術相對適應癥
開放性肱骨干骨折通常需要手術治療，對軟組織及骨骼進行清創內固定以避免軟組織的進一步損傷。對于多發損傷以及合并通常肢體肱骨關節面的骨折也應進行手術固定以減少制動時間和便于患者的自身護理（圖 3）。 肱骨干骨折的非手術治療與手術治療的比較研究較少。Wallny 回顧性比較 44 例功能性支具固定患者與 45 例鎖定髓內釘治療患者。功能性支具固定組有 2 例患者骨折不愈合，鎖定髓內釘固定組未出現骨質不愈合。末次隨訪時，功能性支具固定組 86% 的患者肩關節活動不受影響，而鎖定髓內釘組這一比例只有 48%。此外，鎖定髓內釘固定組還有 2 例患者因為感染和血腫而需要再次手術。 Denard 回顧性研究了 213 例功能性支具或加壓鋼板治療的肱骨干骨折患者。非手術治療組的骨折不愈合發生率與成角畸形發生率（任意平面上＞20°的成角）都要大于加壓鋼板固定組，分別為 20.6% 比 8.7% 和 12.7% 比 1.3%。但是，兩組患者在骨折愈合時間、感染率、醫源性橈神經麻痹方面并無顯著差異。 在一項肱骨遠端 1/3 干骺端骨折的研究中，Jawa 采用支具或者切開復位內固定進行治療。功能性支具治療組患者均獲得骨折愈合。兩組患者在肩肘關節活動度方面并無顯著差異。 外固定 隨著外科技術的進步，采用外固定作為肱骨干骨折的確定性治療的方法已變得非常少見。僅僅適用于合并軟組織損傷、燒傷以及骨折需要即刻穩定的情況。例如，在多發長骨骨折合并休克的患者中，在進行血管重建時需要進行臨時的外固定治療。外固定的并發癥包括置釘時損傷血管神經、釘道感染。 對置釘平面解剖結構的了解是安全置釘和放置外固定架的關鍵。當使用外固定治療肱骨干中段骨折時，近端固定釘需要通過三角肌前外側束，注意避免損傷近端的腋神經和肱二頭肌長頭腱，同時需要避免損傷內側的神經血管束。需要避免在肱骨中段 1/3 進行置釘，在解剖上該位置缺乏明顯的安全區。在肱骨遠端 1/3 置釘時，應在肱三頭肌后方置釘，與關節面平行，避免損傷橈神經、尺神經以及尺骨鷹嘴窩。 對于肱骨遠端 1/3 骨折，在摸到尺神經后從肱三頭肌后方置釘，進釘方向從內向外平行關節面。在進釘時，為了避免損傷神經可以選擇局部切開直視下置釘。 切開復位內固定 鋼板螺釘固定可以達到直視下復位、解剖復位和骨折端加壓的目的，有利于觀察、顯露和保護橈神經。此外，鋼板螺釘固定不需要破壞肩肘解剖結構，有利于恢復功能。在手術時應需要注意減少軟組織剝離，對骨折端進行加壓和堅強固定。骨折端不應存在間隙。術后允許即刻進行肩肘關節的運動。 鋼板內固定的缺陷包括軟組織剝離以及對醫源性橈神經損傷的風險。因此，必須按照 AO 原則進行解剖復位，同時保護軟組織。在完成鋼板固定之前，可以使用復位鉗、克氏針、微型鋼板之類的工具維持復位（圖 4）。 在避免剝離影響血供的情況下，螺旋形骨折或帶者蝶形骨塊可使用拉力螺釘進行固定。嚴重粉碎的骨折通常采用橋接鋼板固定，鋼板跨過粉碎的骨折端，注意不要破壞骨折的生物環境。原先，推薦使用 8 枚皮質螺釘，骨折遠近端至少 3 到 4 枚螺釘進行固定。然而，最近的研究表明：鋼板的有效工作長度要比螺釘固定的皮質數量更重要，增加螺釘之間的距離更有優勢。 Lindvall 和 Sagi 認為：骨折固定的理念在發展，其趨勢在于放置內植入物時盡量少用材料。有人認為對于骨折近端或遠端骨塊較小、骨質疏松患者以及骨不連的患者使用鎖定結構的鋼板會更有效。也有人推薦使用雙鋼板治療肱骨遠端 1/3 骨折，因為它允許早期積極的運動而不會帶來明顯的并發癥。 微創經皮鋼板內固定 最近，有學者主張采用微創經皮鋼板固定技術（MIPO）治療嚴重、粉碎肱骨干骨折。該技術可以最大程度的減少骨折生物環境的破壞，和傳統鋼板內固定相比對軟組織的剝離和血供的影響最小。MIPO 技術通常采用前側入路，有助于保護肱骨后方的橈神經。在最近的兩項研究中，采用 MIPO 技術治療肱骨干骨折可以取得 90~100% 的骨折愈合率。 在一項關于 MIPO 技術和切開復位內固定的回顧性比較研究中，MIPO 技術治療的 17 例患者均未出現醫源性橈神經麻痹，而切開復位內固定組的 16 例患者有 5 例（31%）出現了醫源性橈神經麻痹。除此之外，兩組患者的肩肘關節功能并無顯著差別。MIPO 技術似乎可以允許患者更早行肩肘關節的康復運動。 交鎖髓內釘 交鎖髓內釘可以承擔載荷，保護骨塊的血供，減少骨折生物環境的破壞。由于無法對抗旋轉和提供軸向穩定，彈性固定髓內釘例如克氏針、Enders 釘的使用越來越少。順行髓內釘固定時可以選擇側臥沙灘椅位或半側位沙灘椅位，也可于肩胛骨下方置墊仰臥位進行手術。逆行髓內釘一般用于處理肱骨干中部或者遠端 1/3 骨折。患者仰臥位或者側臥位手術。 雖然肱骨干骨折髓內釘的愈合率（87.5%~97%）與鋼板固定相似，但是髓內釘固定常常會出現肩部疼痛，很高比例的患者需要進行二次手術。傳統的髓內釘手術需要切開肩袖，可能導致肩部疼痛或活動受限。Park 介紹了一種順行髓內釘的替代入路，進釘點位于肩袖間隙，以避免損傷血供較少的區域以及對肩峰下組織的激惹，而這些都會造成肩關節功能降低和疼痛評分上升。逆行髓內釘需要在尺骨鷹嘴窩近端開路，可能造成入釘點附近的醫源性骨折和術后的肘關節疼痛。 肱骨干骨折髓內釘治療的感染率很低，研究還發現它可以降低醫源性橈神經損傷的風險。通過選擇合適病例，采用順行或者逆行髓內釘治療肱骨干骨折可以取得良好療效（圖 5）。在一項順行和逆行髓內釘治療肱骨干中部骨折的回顧性對比研究中，Cheng 和 LIn 發現兩組患者的骨折愈合時間和愈合率相似，分別為 11 周比 12 周和 95% 比 93%。Rommens 等人發現：無論選擇順行還是逆行髓內釘都可以取得良好的肩肘關節功能。但是 Changulani 等人發現在末次隨訪時，采用順行髓內釘治療時有 20%（4/23）的患者會因為內固定撞擊而導致肩關節功能下降，但其肩關節功能評分與鋼板固定組患者并無顯著差異。 Cheng 和 LIn 研究發現根據 Neer 肩關節評分，采用順行髓內釘治療的患者其肩關節功能恢復時間是逆行髓內釘的 2 倍。但是按照 Mayo 肘關節評分，采用逆行髓內釘的患者的恢復時間卻又是順行髓內釘的 2 倍。 髓內釘固定與切開復位內固定的比較 有研究比較了髓內釘和切開復位內固定治療肱骨干骨折的治療效果。Changulani 等人發現髓內釘固定與加壓鋼板固定的神經損傷發生率相似。23 例進行髓內釘固定的患者中只有 1 例患者出現了腋神經損傷。在 24 例鋼板內固定組患者中，有 1 例橈神經損傷。但是，鋼板內固定組感染的發生率要比髓內釘固定高 4 倍。而感染發生率這一數據，既往其他研究中并無報道。 Singisetti 和 Ambedkar 研究發現鋼板要比髓內釘更為可靠，療效更為優良，肩肘關節活動度、疼痛和殘疾方面的數據更好。他們報道了使用髓內釘治療 20 例肱骨干骨折中，有 10 例患者出現骨折不愈合（50%），還有 15% 的患者存在肩關節功能受限。在 McCormack 和 Putti 分別進行的前瞻性隨機對照研究中，鋼板和髓內釘固定組患者在肩肘關節功能方面并無顯著差異。 但是，髓內釘固定組患者的二次手術發生率和并發癥發生率要高于鋼板內固定組。在最近的一項 Meta 分析研究區中，Heineman 比較髓內釘和鋼板固定治療肱骨干骨折，結果發現切開復位內固定組患者的并發癥要低于髓內針固定。 無論采用哪種手術方式，都應注意手術中細節，以避免并發癥的出現。例如技術不佳的順行髓內釘可能造成肩部疼痛，置入髓內釘時造成骨折分離會造成骨折不愈合。切開復位內固定時如果固定不牢靠、骨折端存在分離和間隙以及過度牽拉損傷橈神經也都會造成結果欠佳。 特殊注意問題 1. 橈神經麻痹 在一項納入超過 4000 橈骨干骨折的系統回顧文獻中，橈神經麻痹的平均發生率為 11%。肱骨干遠端骨折時的發生率要高于肱骨干近端骨折，分別為 23.6% 和 1.8%。作者同時發現和粉碎性骨折、斜行骨折相比，橫行骨折和螺旋形骨折的橈神經麻痹發生率更高。有意思的是，開放性骨折和閉合性骨折的橈神經麻痹發生率并無顯著差異。70% 的患者的橈神經麻痹平均在受傷后 7 周內自發性愈合。 Bishop 和 Ring 研究發現對于橈神經麻痹的患者早期觀察要比早期手術干預更為合適，手術干預并不一定能夠改善功能，除非是某些特殊情況，包括開放性骨折、合并同側前臂骨折、漂浮肘。在這些特定損傷中，橈神經恢復的幾率小于 40%，因此需要手術干預。Sonneveld 等人比較早期觀察與早期手術干預治療合并橈神經損傷的肱骨干骨折的效果。在 14 例早期損傷干預的患者中，13 例患者僅僅為橈神經挫傷。觀察組與手術治療組患者的橈神經恢復率相似。 在一項納入 1045 例肱骨干骨折合并橈神經損傷的系統回顧研究中，Shao 證實無論選擇手術探查還是進行觀察，患者最終的康復結果都比較接近。在觀察治療期間，腕關節與手指應以支具固定于伸直位以避免屈曲攣縮，同時，應對腕關節和手指進行積極的治療以保證獲得良好的活動度。 對于橈神經損傷的觀察，觀察多久比較合適，一直存在爭論。許多學者認為按照神經再生速度每天 1 mm 計算，6 個月是最長的觀察時間。如果 2 到 3 個月都見不到功能恢復的表現，則應進行肌電圖檢查。但也有人認為應在受傷后 7 周時盡早進行肌電圖檢查。對于神經損傷的患者，損傷 6 周時的肌電圖可以出現纖顫電位、正銳波和持續時間較短的單項動作電位。 如果存在神經自然恢復的跡象，則會在 12 周的檢查結果，發現更大的多相動作電位。雖然似乎并沒有什么理由來對那些出現神經改善的患者進行重新評估。體格檢查中的 Tinel 征的變化也可以幫助判斷預后。 有臨床方案傾向于更積極的處理神經麻痹（表 3）。在一項納入 14 例患者的開放性骨折合并橈神經損傷研究中，9 例患者存在神經的撕裂或卡壓。也有研究推薦對于高能量損傷患者進行神經探查手術。在一項 24 例高能量肱骨干骨折合并完全性橈神經麻痹患者的回顧性研究中，18 例進行了手術探查，6 例為橈神經橫斷。其中 5 例庁進行一期修復。在末次隨訪時，沒 1 例患者出現神經恢復跡象。Shao 等人發現在延期探查時，6%~25% 的橈神經被軟組織包裹，20%~42% 的橈神經存在撕裂。 延期探查的優勢在于避免不必要的手術，為神經鞘在未被破壞的環境中修復提供時間。其缺點在于疤痕形成以及神經活動度的下降。除了直接進行神經修復和移植重建之外，在初始損傷后的幾年之后也可以進行肌腱轉移以改善功能。 表 3 橈神經麻痹橈神經探查手術的適應癥（a 有爭議）
治療骨不連的其他方法還包括自體濃縮骨髓移植、使用腓骨移植橋接固定加強螺釘穩定性、動力加壓鋼板固定。在某些情況下頁可以使用兩塊鋼板正交放置來提高骨折固定的穩定性。 外固定（單邊或者環形）是感染性骨不連或者伴有骨質缺損的一種治療選擇。和植骨鋼板內固定相比，單邊或者環形外固定的并發癥發生率相似。在一項 80 例肱骨干骨折不愈合的回顧性研究中，Atalar 采用環形外固定治療 35 例患者，采用單邊肢體重建外固定治療 24 例患者，采用鋼板固定治療 21 例患者。無論選擇哪種手術方式，骨折愈合率均在 95% 以上。Tomic 等人采用 IIizarov 外固定架治療 28 例萎縮性骨不連的療效與其相似。28 例患者均獲得骨折愈合。對于骨缺損造成的骨不連，可以考慮縮短骨骼來獲得骨折愈合。 2. 骨質疏松骨折 骨質疏松肱骨干骨折的治療非常具有挑戰性。關于最佳治療方案的爭議熱點在于使用哪種類型螺釘以及每個骨折端需要使用多少螺釘固定多少皮質。Hak 在骨質疏松肱骨干骨折模型上證實，每個骨折端使用 2 枚鎖定螺釘就可以提供充足的穩定性。其原因可能是由鋼板工作長度的原因，在他們的模型中，首先將螺釘靠近骨折端放置，有助于增加固定強度。然后鋼板上固定的其他螺釘相互距離很遠。 Gardner 等人在骨質疏松模型骨上進行研究，分別采用鎖定結構以及在混合鋼板上使用非鎖定螺釘輔助復位，然后使用鎖定螺釘維持復位。結果顯示兩種結構在循環加載方面結果相似。額外置入皮質類螺釘，然后在骨折遠近端分別置入 2 枚鎖定螺釘并不會削弱內固定結構的強度。作者總結認為對于不穩定的骨質疏松肱骨干骨折并不一定需要全鎖定鋼板系統。 總結 功能性支具以及非手術治療依然是大多數肱骨干骨折的標準治療方法。但是對于多發創傷、非手術治療失敗等特殊情況還是需要進行手術治療。肱骨干骨折的治療有許多方法，在細致選擇病例之后，切開復位內固定、微創經皮內固定、髓內釘都可以取得良好療效。橈神經麻痹、骨不連、骨質疏松骨折是肱骨干骨折中比較復雜的問題，但是經過正確的治療依然可以取得良好的結果。 |
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