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胃 痛
【概說】 一、概念： 胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。 二、歷史沿革： （一）“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，并對(duì)其病因、病位有所論述： 《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛?！?/span> 《內(nèi)經(jīng)》首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)，如《素問·六元正紀(jì)大論》說：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”《靈樞·經(jīng)脈》說：“脾，足太陰之脈，……入腹屬脾絡(luò)胃，……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！?/span> 還提出寒邪、傷食致病說，如《素問·舉痛論篇》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷。” （二）唐宋以前文獻(xiàn)多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談。 《傷寒論·辯太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之?！边@里的心下痛指的是胃脘痛。 《外臺(tái)秘要·心痛方》說：“足陽明為胃之經(jīng)，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也?！边@里說的心痛也是指胃脘痛。 （三）宋代之后醫(yī)家對(duì)胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑： 《三因極一病證方論·九痛敘論》曰：“夫心痛者，在方論有九痛。內(nèi)經(jīng)則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實(shí)非心痛也?！?/span> （四）直至金元時(shí)代《蘭室秘藏·二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。 （五）此后，明清時(shí)代進(jìn)一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容： 《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉? ” 《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也?！? “氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實(shí)者瀉之，結(jié)者散之，留者行之?！?/span> 《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础愤€指出了要從辨證去理解和運(yùn)用“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”為后世辨治胃痛奠定了基礎(chǔ)。 三、討論范圍： 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本篇進(jìn)行辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。 【病因病機(jī)】 胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。 一、病因： （一）外邪犯胃：外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。如《素問·舉痛論篇》說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛?！?/span> （二）飲食傷胃：飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊(yùn)濕生熱，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯。如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛”。 （三）情志不暢：憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如《沈氏尊生書·胃痛》所說：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！睔鉁站没蚓猛慈虢j(luò)，可致胃絡(luò)血瘀，如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。 （四）素體脾虛：脾胃為倉廩之官，主受納何運(yùn)化水谷，若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。 二、病機(jī) (一)病位主臟在胃，與肝脾有關(guān)。 胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切，還與腎有關(guān)。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛；如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀；或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，可致血瘀胃痛。腎為胃之關(guān)，脾胃之運(yùn)化腐熟賴腎陽之溫煦。腎陽不足，脾失于溫煦，脾胃虛寒，胃失溫養(yǎng)，亦可致虛寒胃痛。 (二)病理性質(zhì)應(yīng)分虛實(shí)、寒熱。 胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實(shí)證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。 (三)胃痛的病理因素主要有氣滯、食積、血瘀。病理變化為胃氣郁滯，和降失常。 胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發(fā)生胃痛，正所謂“不通則痛”。 (四)可以衍生變證。 胃痛的病理變化比較復(fù)雜，病機(jī)可以演變，產(chǎn)生變證。胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，火熱內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致腑氣不通，腹痛劇烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證；或日久成瘀，氣機(jī)壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日入，由氣分深入血分，久痛入絡(luò)致瘀，瘀結(jié)胃脘，可形成癥積。 【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。 （二）常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。 （三）發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。 二、病證鑒別 胃痛應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進(jìn)行鑒別。 （一）胃痛與真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥論》曰：“真心痛手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！逼洳∽儾课?、疼痛程度與特征、伴癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。 （二）胃痛與脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者具有明顯的區(qū)別。 （三）胃痛與腹痛 腹痛是指胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，與腸相連因而在個(gè)別特殊病證中，胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。 （四）胃痛與腸癰 腸癰病變初起，多表現(xiàn)為突發(fā)性胃脘部疼痛，隨著病情的變化，很快由胃脘部轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮佝緊，右腿屈曲不伸，轉(zhuǎn)側(cè)牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發(fā)熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。 三、相關(guān)檢查 （一）電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病、胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷； （二）幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)可查是否為Hp感染； （三）膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷； （四）腹部透視可與腸梗阻、穿孔作鑒別診斷；血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別；心酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗塞作鑒別診斷。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) （一）應(yīng)辨虛實(shí)寒熱： 實(shí)者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛； 虛者多痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛； 胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證； 胃脘灼痛，痛勢(shì)急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。 （二）在氣在血 一般初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。 氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)； 氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華舌淡脈弱等。 在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。 （三）辨兼夾癥 胃痛見寒凝、氣滯、食停、濕熱、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛等證，但各證往往不是單獨(dú)出現(xiàn)或一成不變的，而是互相轉(zhuǎn)化和兼雜，如寒熱錯(cuò)雜、虛中夾實(shí)、氣血同病等。 二、治療原則 治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。 邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通； 屬于陰虛者，益胃養(yǎng)陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運(yùn)脾陽即所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。 三、證治分類 （一）寒邪客胃證 1、癥狀 主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重； 兼癥：口淡不渴，或喜熱飲； 舌脈：舌淡苔薄白，脈弦緊。 2、證機(jī)概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。 3、治法：溫胃散寒，行氣止痛。 4、代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。 5、常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。 6、加減： 如兼見惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者，可加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒，或內(nèi)服生姜、胡椒湯以散寒止痛； 若兼見胸脘痞悶、胃納呆滯、噯氣或嘔吐者，是為寒挾食滯，可加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔； 若寒邪郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。 （二）飲食傷胃證 1、癥狀： 主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按； 兼癥：噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒； 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。 2、證機(jī)概要：飲食滯停，胃氣阻塞。 3、治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。 4、代表方：保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，適用于脘滿不食、噯腐吐食的胃痛證。 5、常用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導(dǎo)滯，茯苓、半夏、陳皮和胃化濕，連翹散結(jié)清熱。 6、加減： 若脘腹脹甚者，可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以通腑行氣； 胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。 （三）肝氣犯胃證 1、癥狀： 主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚 兼癥：噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢； 舌脈：舌苔多薄白，脈弦。 2、證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 3、治法：疏肝解郁，理所止痛。 4、代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。 5、常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中。 6、如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛； 噯氣較頻者，可加沉香、旋復(fù)花以順氣降逆；泛酸者加烏賊內(nèi)、煅瓦楞子中和胃酸； 痛勢(shì)急迫，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之征，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連以疏肝泄熱和胃。 （四）脾胃濕熱證 1、癥狀： 主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫； 兼癥：脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢； 舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 2、證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣阻滯。 3、治法：清化濕熱，理氣和胃。 4、代表方：清中湯加減。本方具有清利中焦?jié)駸岬淖饔?，適用于治療痛勢(shì)急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。 5、常用藥：黃連、梔子清熱燥濕，制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾，陳皮、甘草理氣和中。 6、加減： 濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾； 熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱； 伴惡心嘔吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆； 大便秘結(jié)不通者，可加大黃（后下）通下導(dǎo)滯； 氣滯腹脹者加厚樸、枳實(shí)以理氣消脹； 納呆少食者，加神曲、谷芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。 （五）瘀血停胃證 1、癥狀： 主癥：胃脘疼痛，如針刺、似刀割 兼癥：痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便， 舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。 2、證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。 3、治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。 4、代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；兩方合用加強(qiáng)活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。 5、常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。 6、加減： 若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛之功； 若四肢不溫，舌淡脈弱者當(dāng)為氣虛無以行血，加黨參、黃芪等以益氣活血； 便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止應(yīng)參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證論治； 若口干咽燥，舌光無苔，脈細(xì)為陰虛無以濡養(yǎng)，加生地、麥冬以滋陰潤燥。 （六）胃陰不足證 1、癥狀： 主癥：胃脘隱隱灼痛； 兼癥：似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)， 舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 2、證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)。 3、治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。 4、代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。前方養(yǎng)陰益胃，后方緩急止痛，兩方使用滋陰而不膩，止痛又不傷陰，適用于隱隱作痛、咽干口燥、舌紅少津的胃痛。 5、常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養(yǎng)陰益胃，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。 6、加減： 若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸； 胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛； 大便干燥難解，宜加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便； 若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。 （七）脾胃虛寒證 1、癥狀： 主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按； 兼癥：空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄； 舌脈：舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。 2、證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)。 3、治法：溫中健脾，和胃止痛。 4、代表方：黃芪建中湯加減。本方有溫中散寒，和胃止痛作用，適用于喜溫喜按之胃脘隱痛。 5、常用藥：黃芪補(bǔ)中益氣，桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。 6、加減： 泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲； 泛酸，可去飴糖，加黃連炒吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃； 胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐肢冷可加理中丸以溫中散寒； 若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛； 無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣和胃止痛。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 本病發(fā)病，多與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)，故在預(yù)防上要重視精神與飲食的調(diào)攝；患者要注意有規(guī)律的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食、饑飽不勻；胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，以清淡飲食易消化的食物為宜；忌粗糙多纖維飲食，盡量避免食用濃茶、咖啡、煙酒和辛辣等誘發(fā)因素，進(jìn)食宜細(xì)嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等西藥。同時(shí)保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預(yù)防本病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 【結(jié)語】 一、胃痛多由外感邪氣、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。 二、起病之初多為單一病因，病變比較單純。日久常多種病因相互作用，病情復(fù)雜。胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟腑有關(guān)。 三、胃痛的病因較多，病機(jī)演變亦較復(fù)雜。但胃氣失和阻滯，胃失和降是胃痛的主要病機(jī)。 四、胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個(gè)臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實(shí)證；脾胃虛寒，胃陰不足多為虛證。且虛實(shí)之間，可相互轉(zhuǎn)化，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜；可由寒化熱，寒熱錯(cuò)雜；可因氣滯而血瘀，或瘀血阻遏氣機(jī)而氣滯。胃痛日久可發(fā)生吐血便血、嘔吐、反胃、癥瘕積聚等變證，可參照有關(guān)章節(jié)進(jìn)行辨證治療。 【臨證備要】 這里主要談?wù)劼晕竿吹闹委煼椒ā?/span> 一、調(diào)肝理氣，遣方的通用之法 肝疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾（胃）不和。一般來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣本身復(fù)雜，氣郁日久可化之為亢，氣旺日久又可耗之成郁，兩者可互相轉(zhuǎn)化。所以，從肝論治胃痛不能單純斂肝，而應(yīng)調(diào)肝之用。臨床上常?？梢允韪谓庥襞c抑肝緩急兩法先后或同時(shí)運(yùn)用。疏斂并用的組方原則，體現(xiàn)了調(diào)肝之法在病態(tài)下的雙向性調(diào)節(jié)作用。肝疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂：“治肝可以安胃”。當(dāng)然，并不是所有胃痛都是肝疏泄異常所引起，素體脾胃虛弱，或飲食勞累損傷脾胃，中焦運(yùn)化失職，氣機(jī)壅滯，也會(huì)影響肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。況且調(diào)肝之品多屬于辛散理氣藥，理氣藥可行氣止痛，或降氣消脹，最適用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心者。正所謂有“治胃病不理氣非其治也”之說。 二、活血祛瘀，遣方的要著之法 慢性胃痛的發(fā)病主要是情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機(jī)阻滯。然而，“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病初起在氣，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)。所以說，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入絡(luò)”、“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。從癥候辨證看，病人胃痛固定、持續(xù)、時(shí)而刺痛，或有包塊，舌質(zhì)暗紅或瘀斑，瘀點(diǎn)等。但不少病人并無此癥候特點(diǎn)，而是通過纖維胃鏡可見到胃粘膜的凹凸不平、潰瘍、出血點(diǎn)、息肉及胃粘膜活檢示胃粘膜不典型增生或腸腺化生，極個(gè)別還可發(fā)展成胃癌。此屬于胃絡(luò)瘀阻所致，治療應(yīng)重視活血祛瘀藥的運(yùn)用。常用藥有：郁金、延胡、田七、莪術(shù)、川紅花、赤芍等，在運(yùn)用活血祛瘀法組方時(shí)，要根據(jù)辨證配合其他治法方藥。瘀熱者，配用赤芍、茜根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用北芪、黨參等以益氣行血；陰虛者，配用沙參、麥冬等以養(yǎng)陰暢血。 三、清解郁熱，遣方的變通之法 慢性胃痛中以潰瘍病和慢性胃炎占絕大多數(shù)。但潰瘍的“瘍”和炎癥為“炎”是否一定就屬于中醫(yī)的熱證而從癰從熱論治呢？未必盡然，因?yàn)槁晕竿凑叨酁椴〕踢w延日久，或反復(fù)發(fā)作，致脾胃受損，出現(xiàn)面色萎黃，胃脹納呆，腹脹便溏，體倦乏力，舌淡脈弱等脾胃氣虛癥狀，即使消化性潰瘍或慢性胃炎在活動(dòng)期，也不一定表現(xiàn)出中醫(yī)的熱象。所以，本病與熱并不一定有必然的聯(lián)系。但是，當(dāng)病人出現(xiàn)口干口苦，舌苔變黃之時(shí)，此不必?zé)嵯缶阆?，亦屬郁熱。治療可適當(dāng)選用清熱藥，如蒲公英、黃芩、黃連、柴胡等。但不能一概用清熱之品，且要適可而止，因?yàn)檫@種熱多在脾胃虛弱（氣虛或陰虛），氣滯血瘀的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，過用苦寒勢(shì)必?fù)p傷脾胃，弊大于利。 四、健脾養(yǎng)胃，遣方的固本之法 慢性胃痛病程長，病情綿。從起病原因看，本病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上而發(fā)。從虛實(shí)辨證看，虛多于實(shí)，因?qū)嵵绿摚撟C貫穿于全過程。所以，治療本病要補(bǔ)虛以固本。慢性胃痛的虛證主要有脾氣虛弱和胃陰不足，前者主癥為食后飽脹，口淡乏力，舌淡脈弱，以虛寒象為主；后者主證為胃脘灼痛，口干欲飲，舌紅脈細(xì)，以虛熱象為主。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”原則，常用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪、黨參；用葉天士的甘涼潤燥法以養(yǎng)陰益胃，方用沙參麥門冬湯加減，常用沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰又不過于滋膩有礙脾胃之品。臨床上我們常常可發(fā)現(xiàn)患者可同時(shí)存在脾氣虛弱和胃陰不足，具有氣陰兩虛之候。治療上可益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)胃并舉。脾氣得升，胃得潤降，清升濁降，出入有序，胃則安和。
【附】吐酸 一、概念： 吐酸是指胃中酸水上泛，又稱泛酸。若隨即咽下稱為吞酸，若隨即吐出者稱為吐酸，可單獨(dú)出現(xiàn)，但常與胃痛兼見。 二、歷史沿革： （一）《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，認(rèn)為本病證多屬于熱。 （二）《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”，說明吐酸不僅有熱而且亦有寒，并與胃有關(guān)。 （三）《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，又說明與肝氣有關(guān)。 本證有寒熱之分，以熱證多見，屬熱者，多由肝郁化熱犯胃所致；因寒者，多因脾胃虛弱，肝氣以強(qiáng)凌 犯胃而成。但總以肝氣犯胃、胃失和降為基本病機(jī)。 三、辨證論治： （一）熱證 1、癥狀： 主癥：吞酸時(shí)作： 兼癥：噯腐氣穢，胃脘悶脹，兩脅脹滿，心煩易怒，口干口苦，咽干口渴， 舌脈：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 2、治法：清泄肝火，和胃降逆。 3、代表方：左金丸加味。 4、常用藥：黃連、吳茱萸、黃芩、山梔子清肝泄熱；烏賊骨、煅瓦楞子制酸。 （二）寒證 1、癥狀： 主癥：吐酸時(shí)作 兼癥：噯氣酸腐，胸脘脹悶，喜唾涎沫，飲食喜熱，四肢不溫，大便溏泄 舌脈：舌淡苔白，脈沉遲。 2、治法：溫中散寒，和胃制酸。 3、代表方：香砂六君子湯加味。 4、常用藥：黨參、白術(shù)、云苓健脾益氣，木香、砂仁行氣和胃，法夏、陳皮和胃降逆，干姜、吳茱萸溫中散寒，甘草調(diào)和諸藥。
【附】嘈雜 一、概念： 嘈雜是指胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀，時(shí)作時(shí)止的病證?？蓡为?dú)出現(xiàn)，又常與胃痛、吞酸兼見。 二、歷史沿革： (一)本證始于《丹溪心法·嘈雜》，其曰：“嘈雜，是痰因火動(dòng)，治痰為先?！庇终f：“食郁有熱?！?/span> (二)《景岳全書·嘈雜》：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊惱，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作筒?！逼洳∫虺Ｓ形笩?、胃虛之不同。 三、辨證論治： (一)胃熱證 1、癥狀： 主癥：嘈雜而兼惡心吞酸， 兼癥：口渴喜冷，口臭心煩，脘悶痰多，多食易饑，或似饑非饑， 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃干，脈滑數(shù)。 2、治法：清熱化痰和中。 3、代表方：溫膽湯加味。 4、常用藥：法夏燥濕化痰降逆，陳皮理氣燥濕，竹茹清熱化痰降逆，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯，生姜和胃降逆，甘草調(diào)和諸藥，加黃連、梔子清泄胃熱。 (二)胃虛證 1、癥狀： 主癥：嘈雜時(shí)作時(shí)止 兼癥：口淡無味，食后脘脹，體倦乏力，不思飲食， 舌脈：舌質(zhì)淡，脈虛。 2、治法：健脾益胃和中。 3、代表方：四君子湯加味。若胃陰不足，饑不欲食，大便干結(jié)，舌苔脈細(xì)者，可用益胃湯益胃養(yǎng)陰。 4、常用藥：黨參益氣補(bǔ)中，白術(shù)健脾燥濕，茯苓滲濕健脾，甘草甘緩和中，加山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，蔻仁溫中行氣。 （三）血虛證 1、癥狀： 主癥：嘈雜而兼面白唇淡 兼癥：頭暈心悸，失眠多夢(mèng)， 舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 2、治法：益氣養(yǎng)血和中。 3、代表方：歸脾湯。 4、常用藥：黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血和營，木香健脾理氣，茯神、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心安神，生姜、大棗、甘草和胃健脾，以資生化。 |
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