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概述 胸鎖乳突肌是我們頸側部兩塊最重要的肌肉，但又是常常被我們所忽略的兩塊肌肉。說他重要是因為他的解剖關系的復雜性和功能的多樣性，造成了他的易損性和傷害面的廣泛性。 有意思的是這塊肌肉損傷后自己幾乎不會說話，不表現出疼痛，而只會引起別人痛，也就是引起別的的地方疼痛，更多的時候會引起頭面五官的癥狀，并常常伴有自主神經現象和本體感受紊亂，這些癥狀常常被誤診為其它疾病，而卻忽略了他的問題。有一句話叫受害的人在前面叫而加害的人在后面笑來形容他是再合適不過的了。在臨床上胸鎖乳突肌損傷后所產生的病癥涉及神經、內分泌、心血管、呼吸、消化甚至五官、口腔各科。所以他對于我們人體重要性不言而喻。許多病癥從他論治，你會發現效果非常神奇。 相信很多人針刀臨床多年的大夫都有過這樣的經歷。當一個我們稱之為“頸性頭痛頭暈”的病人來了之后，我們傳統的思路會考慮他頸椎后部（項區）的頸椎關節突、上下項線的問題？針刀治療一部分患者效果很好，但有一些好了過不多久又來了，又犯了，照前面的思路治療又能管一陣子。還有一些患者如法炮制就不靈驗了。于是我們又在摸索，認為是他的頸外側區、胸鎖乳突區的橫突有問題，不斷研究各種扎橫突的術式，患者好了，我們卻經常要冒一身冷汗，因為扎橫突前后結節，刀刀到橫突骨面談何容易！在針刀臨床中，我們是否還有這樣的感覺，經常過五關斬六將，千辛萬苦找到了骨面，卻感覺刀下空空如也。用針刀行話來說就是啥也沒有。 這種老是將問題怪罪于骨面的診斷思路，指導針刀臨床，帶來的不僅僅是風險更多的是患者的痛苦。也讓很多初學者望而生畏，駐足不前。 難道病變部位都在骨面上？都在肌肉的起止點上？要在10年前針刀人會不加思索的認同。但現在至少有一半的針刀學者不這樣認為，因為臨床實踐告訴我們針刀不到骨面同樣有效。為什么？現代醫學研究已經證實大部分疼痛是由肌筋膜損傷引起的，而不完全是附著在骨頭上的肌腱的問題。 我們針刀之所以能治好病是因為針對緊張的肌筋膜減壓，促進血液和淋巴循環，促進組織修復，讓肌筋膜的力平衡恢復正常，神經、血管、淋巴、肌肉、骨骼各行其道，不再相互牽扯糾纏擠碰，和平共處，互不干涉，而又協同工作，達到一種平衡和諧狀態，人體機能才會正常。還是內經說的那句話，陰平陽秘，精神乃治。 讓我們言歸正傳，通過對胸鎖乳突肌這塊根本就不附著在頸椎的骨面上，卻在頸椎的生理病理中占有非常重要地位的肌肉的剖析，來驗證以上的觀點 解剖及毗鄰 也許有人會說胸鎖乳突肌解剖不是很簡單嗎？是的，起于胸骨鎖骨，止于乳突，所以叫胸鎖乳突肌。但他的毗鄰關系卻非常的復雜。所以我們還是有必要對他進行更進一步的了解 起止點：胸鎖乳突肌分為胸骨部和鎖骨部，胸骨部更靠內側，更斜向、更淺，向前下附著于胸骨柄前表面，向后上附著于乳突外表面及枕骨上項線；鎖骨部更靠外側，更深，向下附著于鎖骨內1/3段上緣，。向后上與胸骨部肌纖維會合 神經支配：副神經（XI對腦神經）脊髓根及C2、3脊神經前支支配。副神經的運動神經纖維源于C1-5的前根，上行經枕骨大孔入顱腔，與顱根匯合，然后與迷走神經共同經頸靜脈孔穿出顱骨，顱根加入迷走神經，支配咽喉肌，脊髓根經胸鎖乳突肌深面繼續向外下斜行進入斜方肌深面，分支支配此二肌。 功能 雙側肌肉： （1）使頸前屈，把頭拉向前，使下巴靠近胸前 （2）向上凝視時，控制頸過度伸展，并對抗向后的強力運動。乘車的“揮鞭傷”，就是因為突然向后方的強力運動而損傷胸鎖乳突肌。 （3）說話或咀嚼時，與斜方肌一起輔助穩定并固定頭位 （4）頭頸伸展時向前上提胸廓，輔助吸氣 （5）參與吞咽運動 （6）參與空間定向、重量感覺和運動協調（胸鎖乳突肌是頭定位的本體感覺來源）。 單側肌肉 （1）使面部向對側轉動并向上傾 （2）與上斜方肌協同側屈頸椎，耳朵靠近肩膀 （3）與斜角肌、斜方肌協同輔助補償上肢帶軸傾斜造成的頭傾斜（上肢帶 軸傾斜的原因可能是下肢不等長、單側骨盆狹小、腰方肌激痛點等造成的功能性脊柱側彎）。 毗鄰關系：胸鎖乳突肌是頸部分區的標志（依其前后緣分頸前區、胸鎖乳突肌區和外側區），其淺、深層、前后緣都有重要肌肉及神經血管毗鄰。 4.1 肌肉： ① 淺：中下部被頸闊肌覆蓋 ② 前上：二腹肌后腹 ③ 后：斜方肌、斜角肌、頭、頸夾肌 ④ 深面：頭、頸夾肌、肩胛提肌、頸最長肌、斜角肌等 ⑤ 下：胸大肌 4.2 血管： （1）頸動脈鞘：頸深筋膜向兩側擴展包繞頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、頸內靜脈和迷走神經所形成的筋膜鞘。起自顱底，下續縱隔。鞘內有頸內動靜脈和迷走神經貫穿全長。 ① 頸內動脈：是腦的動脈系統之一，分支有大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡叢前動脈、后交通動脈、眼動脈 ② 頸外動脈：分支有甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、顳淺動脈、上頜動脈,枕動脈、耳后動脈和咽升動脈 4.3 淋巴管及淋巴結 頸部淋巴結沿頸內外靜脈縱向排列（胸鎖乳突肌的深淺面），沿頸外側靜脈排列——頸外側淺淋巴結；沿頸內靜脈排列——頸外側深淋巴結， 全身約800個淋巴結中約300個位于頭頸部，且大多數淋巴液均回流至頸深淋巴結過濾 4.4 神經： （1）淺面：頸叢皮支（由胸鎖乳突肌后緣中點附近穿出，為頸部浸潤麻醉的阻滯點） ① 枕小神經 ：沿胸鎖乳突肌后緣上升，分布于枕部及耳廓背面上部皮膚。 ② 耳大神經：沿胸鎖乳突肌表面行向前上，至耳廓及其附近的皮膚。 ③ 頸橫神經：橫過胸鎖乳突肌淺面向前，分布于頸部皮膚。 ④ 鎖骨上神經 ：2～4支行向外下，分布于頸側部、胸壁上部和肩的皮膚。 （2）深面： ① 頸叢深支：位于胸鎖乳突肌上部的深面，主要支配頸部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 a）頸袢（舌下神經袢）：由第1～3頸神經前支的分支構成，支配四個舌骨下肌群中的三個： 胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌（功能主要是壓低舌骨和喉部，幫助吞咽和說話）。 b）膈神經 ：從前斜角肌上端的外側沿前面下降至其內側，經胸廓上口鎖骨下動、靜脈之間進入胸腔，在縱膈胸膜與心包之間下行達隔肌。其運動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸腹心包。膈神經損傷至同的膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可有窒息感。膈神經受刺激時可發生呃逆。 ② 迷走神經：為第10對腦神經，是腦神經中最長，分布最廣的一對，為混合神經，含有感覺、運動和副交感神經纖維。主要成分為內臟運動纖維（副交感纖維）。經頸靜脈孔出顱腔之后下行于頸內、頸總動脈與頸內靜脈之間的后方（頸動脈鞘內），經胸廓上口入胸腔。迷走神經除與舌咽神經共同主管咽喉部肌肉的運動外，還負責心臟、血管、胃腸道平滑肌的運動。支配呼吸、消化兩個系統的絕大部分器官、心臟等器官的感覺、運動以及腺體的分泌。因此，迷走神經損傷可引起循環、消化和呼吸系統功能失調。 ③ 頸交感神經干：頸交感神經干上至顱底，下達頸根部，位于頸部脊柱的前外方，胸鎖乳突肌的深面，頸動脈鞘（鞘內有迷走神經）的后方，椎前筋膜的深面。中途發出許多分支加入頸神經根和血管，左右兩側不對稱，神經節個數也不固定，但大部分有3-4個。 頸上神經節：最大，位于C1、2或C2、3橫突水平 頸中神經節：位于C6水平，最小，可以缺失。 頸下神經節：常與第一胸神經節合并形成星狀神經節，即頸胸神經節，位于7橫突與第一肋骨頭之間。 頸部交感神經節發出的節后神經纖維的分布極為廣泛，可概括如下 經灰交通支連于8對頸神經，并隨頸神經分支分布至頭頸和上肢的血管、汗腺、豎毛肌等， 分支直接至鄰近的動脈，形成頸內動脈叢、頸外動脈叢、鎖骨下動脈叢和椎動脈叢等，伴隨動脈的分支至頭頸部的腺體（淚腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜內腺體、甲狀腺等）、豎毛肌血管、瞳孔開大肌。 椎動脈周圍的交感神經，進入顱內后伴隨迷路動脈，分布到內耳；也伴隨椎骨部椎動脈的分支，進入椎管內，分布到脊膜和脊髓（頸髓的血供來源于椎動脈，而椎動脈神經支配源于頸交感神經。這就不難理解我們針刀為什么能治療脊髓型頸椎病，是因為針對受損的頸椎肌肉，尤其是胸鎖乳突肌、斜角肌等肌群的治療，緩解了他們對頸交感神經的擠壓刺激，舒緩了椎動脈，增加脊髓中樞的血供，從而取得很好的治療效果）。 發出的咽支，直接進入咽壁，與迷走神經、舌咽神經的咽支共同組成咽叢。 頸交感神經節分別發出心上神經、心中神經和心下神經，下行進入胸腔，加入心叢。 所以在頸交感神經受刺激時，能出現各種復雜的癥狀（頭面五官、心血管、腺體分泌異常、異常出汗、寒熱、手指腫脹甚至脊髓受損手足麻木、無力等癥狀） 深面：面神經頸支：胸鎖乳突肌與下頜角之間穿出，支配頸闊肌。 四、損傷因素 姿勢：長時間低頭（低頭族：看手機、刷朋友圈、打游戲）、頭長時間轉向一側（電腦、接電話）、頭過度前伸、高枕等使胸鎖乳突肌短縮緊張 步態偏斜：下肢不等長、脊柱側彎、骨盆傾斜等都會使胸鎖乳突肌（及、斜方肌、肩胛提肌等）反射性的試圖輔助運動或保持平衡。 胸大肌緊張將鎖骨往下拉，牽拉胸鎖乳突肌產生緊張（久坐駝背，胸大肌收縮緊張）。 急、慢性咳嗽、哮喘等，因胸鎖乳突肌輔助呼吸而加重負擔 車禍的揮鞭傷、襯衫領子或領帶過緊、女士高領、圍巾過緊等等。 慢性感染：咽喉炎、扁桃體炎、鼻竇炎、牙周膿腫、口腔單純性皰疹等 五、癥狀：胸鎖乳突肌與斜方肌共同被頸部的封套筋膜包繞，而封套筋膜封閉著我們的全部頸項部，所以胸鎖乳突肌損傷，除了會影響封套筋膜的張力，繼而影響整個頸項部的壓力以外，更因其特殊的解剖毗鄰關系，還會影響其毗鄰的神經（頸叢皮支，面神經、迷走神經和交感神經等）血管（頸內、外動脈、椎動脈等等），而產生許多復雜的癥狀。其癥狀特點如下： 局部不疼遠處疼。患者很少感到胸鎖乳突肌局部的疼痛和僵硬，揉按會有酸痛，局部的壓痛和結節可能被誤認為淋巴結病變。 主要表現為頭痛、頭暈癥狀。頭痛可表現為后枕、側頭、前額和頭頂的疼痛（激痛點產生的引傳痛），疼痛性質多為脹痛、跳痛，常被診斷為“緊張性頭痛”，當影響到眼眶和面部，又被診斷為“非典型性面神經痛”； 頭暈主要是姿勢性頭暈而非旋轉，頸椎在過度伸展和肌肉過度牽拉，或頭頸快速轉動，頭長時間轉向一側是頭暈發作或加劇，喪失平衡。 伴隨的自主神經癥狀比疼痛更痛苦 ① 頭面五官癥狀：頭痛頭暈、平衡失調、視物模糊、眼脹、干澀流淚、耳鳴耳聾、鼻塞、 “過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞、味覺改變、面部麻木、疼痛等 ② 心血管系統癥狀：心悸、胸悶、心律失常、血壓變化等 ③ 甲狀腺疾患：有表現甲低的，也有甲亢的，還有甲狀腺結節的。 ④ 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、厭食等 ⑤ 其它：多汗、無汗、畏寒或發熱、手指腫脹等。 六、激痛點特點、引傳痛、伴發現象、關聯痛 先搞清楚一個概念，肌筋膜激痛點，美國醫學家經過上百年的臨床和實驗研究，發現骨骼肌受損后會產生激痛點，激痛點有主要激痛點和衛星激痛點之分，主要激痛點是引起疼痛和功能障礙的真正元兇，而衛星激痛點是他引起的，大部分會隨著主要激痛點滅活而消失。 雖然激痛點都具備緊繃帶內局限性壓痛、硬結等特征，也就是我們常說的壓痛條索硬結，但主要激痛點絕對不等于壓痛點，他必定是為患者所認可的那種熟悉的、較劇烈的觸壓痛，在垂直于肌纖維撥動時可引出與肌纖維走行方向一致的抽搐反應。 而且主要激痛點大部分位于肌腹而少見于肌腱，這是因為只有肌腹才有運動神經，肌肉在做功時是肌腹的運動纖維在收縮，所以他更容易受到傷害。 主要激痛點還有一個最重要的特征是會產生引傳痛，只有不到30%的主要激痛 點會引起局部的疼痛，大部分都會引起遠處肌肉的疼痛 搞清楚激痛點的概念下面為大家分享的一些知識點就能理解了。 在胸鎖乳突肌這塊巴掌大的地盤上有除足太陽膀胱經經以外的五條陽經經過，有不少于13個的腧穴在此，并且與現代醫學的激痛點基本對應。 在《靈樞 寒熱病》既有“陽逆頭痛，胸滿不得息”取人迎穴的記載。而人迎穴正位于我們胸鎖乳突肌前緣的中段。 這些都說明我們中醫在數千年前就已經認識到了胸鎖乳突肌的重要性。 1、激痛點的特點： ① 胸骨部和鎖骨部分別有各自特定的激痛點和引傳痛模式 ② 激痛點都不向頸部引傳疼痛而都向面部和顱部傳導疼痛 ③ 但臨床上經常多個激痛點同時被激活 2、引傳痛及伴發現象 2.1 胸骨部： 上段激痛點：引起后枕及頭頂部疼痛，并伴有引傳區域頭皮上的壓痛（相當于手太陽小腸經的天容穴：下頜角后，胸鎖乳突肌前緣。主治：耳鳴，耳聾，咽喉腫痛，頸項強痛）。 中段激痛點：引起眼眶、顏面、顳下頜關節、乳突、咽喉、牙齒等部位疼痛（相當于足陽明胃經人迎穴：喉結旁，當胸鎖乳突肌的前緣，頸總動脈搏動處；主治：咽喉腫痛，氣喘，瘰疬，癭氣。水突穴：胸鎖乳突肌的前緣，當人迎穴與氣舍穴連線的中點，主治：咽喉腫痛，咳嗽，氣喘） 下段激痛點：附著性激痛點引起胸骨上部痛（相當于足陽明胃經氣舍穴上：在人迎穴直下，鎖骨上緣，在胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間。主治：咽喉腫痛，咳喘，呃逆，癭瘤） 伴發現象：主要累及同側眼、耳、鼻及咽喉。 眼睛：過度流淚、結膜發紅、上瞼下垂（瞼裂變小但瞳孔大小及反應均正常）、視覺障礙（視力模糊及對感光度弱等) 鼻子：鼻炎、上頜竇充血 耳朵：耳鳴、耳塞、耳聾 咽喉：咽喉疼痛、異物感、喉癢咳嗽、聲音沙啞等。 2.2 鎖骨部： 上段激痛點：引起同側耳后及耳朵深部痛，有時引起頰區及臼齒部難以定位的疼痛（相當于手少陽三焦經天牖穴：平下頜角，胸鎖乳突肌的后緣。主治：頭痛、項強、頭暈、目痛、耳聾 瘰疬；安眠穴：翳風和風池連線的中點正當胸鎖乳突肌后緣：主治失眠、頭痛、眩暈、高血壓、精神病）。 中段激痛點：引起同側前額（嚴重時達對側額部）疼痛（相當于手太陽小腸經天窗穴：在胸鎖乳突肌的后緣，扶突穴后，與喉結相平，主治：耳鳴耳聾、咽喉腫痛、頸項強痛、暴喑。手陽明大腸經扶突穴：在喉結旁開3寸，當胸鎖乳突肌前、后緣之間。主治：咽喉腫痛，咳嗽、氣喘，瘰疬，癭氣，高血壓； 伴發現象： 空間定向障礙：姿勢性頭暈（頭部變換姿勢引起頭暈，少見眩暈），共濟失調（走路老偏向一側）、惡心。是胸鎖乳突肌對人體空間方向的本體感覺作用受到干擾的結果（胸鎖乳突肌是頭定位的本體感覺來源）。 辨距障礙：重量測試出現異常結果，低估患側手持物體的重量（激痛點的傳入放電，干擾了中樞神經系統對來自上肢肌肉本體感覺信息的處理，也干擾了與頸部有關的前庭功能） 2.3胸鎖乳突肌在乳突下方的肌形成的緊繃帶與其前方緊張的二腹肌共同對莖突周圍的神經、血管和淋巴組織造成卡壓。產生系列頭面、五官、植物神經功能紊亂癥狀，甚至心、腦血管病變、呼吸、消化系統甚至內分泌系統疾病（相當于手少陽三焦經的翳風穴：在耳垂后耳根部，顳骨乳突與下頜骨下頜支后緣間凹陷處。主治：耳鳴,耳聾、口眼歪斜、口噤、頰腫、牙痛、瘰疬、暴喑、牙車急痛、耳中濕癢、耳紅腫痛、視物不清）。 莖突外側：頸外動、靜脈、面神經 莖突內側：頸內動、靜脈、舌咽神經、舌下神經、迷走神經、副神經及交感干等。 2.4胸鎖乳突肌上方肌腱的中、后緣的附著性激痛點，相當于我們的失眠穴、風池穴。 3、關聯激痛點：任何肌肉都不是孤立存在的，他必然會和臨近的兄弟姐妹共同完成相應的功能，他們在生理上互相協作或拮抗，在病理上互相影響。猶其是胸鎖乳突肌，他生活在頸椎這個大家庭，毗鄰關系如此復雜，不可能獨善其身，他損傷后產生激痛點，常常會殃及和他有關的肌肉產生關聯激痛點。所謂關聯激痛點就是一條肌肉存在激痛點，與他有關的其他肌肉也同時存在激痛點，原因可能是由前者繼發的，也有可能是他們受到同一傷害源所致。 胸鎖乳突肌存在激痛點，與其深層的斜角肌、頭、頸夾肌、肩胛提肌、頸最長肌，淺層的頸闊肌，都可能產生關聯激痛點，這些激痛點都不會因為胸鎖乳突肌激痛點解除而緩解，檢查治療時需同時兼顧。 胸鎖乳突肌引傳區域內的肌肉（面部的咬肌、頰肌、眼輪匝肌、額肌和后枕部的枕即等）容易產生衛星激痛點。后者可以因為胸鎖乳突肌激痛點滅活而消失。 胸鎖乳突肌上段及乳突部的疼痛，經常是其前方的二腹肌后腹的激痛點所引傳。 二腹肌后腹起于乳突切跡，在頭最長肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌深面，前腹起于下頜骨的 中線聯合，二肌腹分別向內、后融合為一條肌腱后，并貫穿一附著于舌骨上的纖維環（故 該肌是間接的附著于舌骨上）。其激痛點在胸鎖乳突肌前方，下頜角的后方。引起胸鎖乳突肌上段直至乳突部的疼痛，并延續到后枕部，這種疼痛常常被誤認為是胸鎖乳突肌的問題，但胸鎖乳突肌激痛點的滅活并不能緩解這種疼痛和癥狀，故又稱為“偽胸鎖乳突肌痛”。 敬請期待下篇：胸鎖乳突肌激痛點的檢查定位、無痛精針刀的操作，哪些疾病考慮從胸鎖乳突肌論治。將有精美圖片和精彩視頻奉獻！ 微課時間：2016年3月12日晚20：00-21：00 |
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