JOT 資深編輯：股骨遠端骨折治療現狀分析

股骨遠端骨折，較常見的固定方案為髓內釘或鋼板。目前外科醫生可采用多種輔助技術來獲得并維持骨折復位，同時保持其生物學。美國德克薩斯健康科學中心的 Cory A. Collinge，作為 JOT 的資深編輯，就股骨遠端骨折治療現狀，髓內釘和鋼板放置的手術技巧、植入物生物力學、骨折愈合、長期預后等進行了全面回顧，文章發表在 JOT 上。

手術前，必須了解股骨遠端 3 個解剖平面：軸位、矢狀位、冠狀位之獨特結構。

軸位：梯形結構，外髁傾斜 10°，內髁傾斜 25°（圖 1）。外髁比內側更偏前，約 10°。可解釋在骨折復位和固定時出現的許多常見問題，尤其在采用解剖鎖定鋼板固定股骨遠端前半部分時。了解軸位的結構，可以避免螺釘穿入關節內引起刺激滑車或凹槽、刺激內側副韌帶、形成「高爾夫俱樂部」畸形。

冠狀位：股骨遠端外側角（lateral distal femoral angle）平均為 81 - 84°，預塑型鎖釘鋼板根據這一特點設計相應角度，螺釘平行關節線放置，并糾正冠狀位成角。在側位透視下，以 Blumensaat 線（股骨髁間窩線）為參照，可確定股骨長軸復位程度。需要注意的是，膝關節后方有兩個腓腸肌肌肉止點，容易造成骨折塊向后牽拉，從而形成骨折反屈畸形。股骨遠端骨折塊的旋轉畸形在臨床中也不少見，特別在內固定過程中。

圖 1   股骨遠端軸向結構。外髁傾斜 10°，內髁傾斜 25°。對鎖釘板塑形時應考慮此問題，雙皮質螺釘固定于前半部分，在前后位 X 線看似長度合適，實際上經常因太長而刺激內側副韌帶

骨折特點和治療注意事項

股骨遠端骨折，像大多數骨折一樣，成雙峰狀分布，在相對年輕患者為高能量損傷而老年患者為低能量損傷。高能量損傷常導致干骺端粉碎性骨折，當涉及到髁間時，很可能存在冠狀面骨折（Hoffa 骨折），且在平片上容易漏診。需要 CT 掃描更好的評估這類骨折。

干骺端粉碎性骨折容易出現愈合問題，但 AO 原則要求關節內移位需達到解剖復位，減少后期出現膝關節骨關節炎的可能，并允許關節早期活動。對于老年患者，股骨遠端骨折以干骺端多見，較少累及髁間。而假體周圍骨折，通常較為穩定，至需要鋼板或者螺釘固定，很少需要翻修。對于特定的骨折患者選擇髓內釘還是鋼板，周密的術前計劃是至關重要，因為許多 PCL - 替代假體設計有一個開放口，允許通過該口子使用髓內釘。

開放性股骨遠端骨折治療更為棘手。這類患者，干骺端經常出現骨丟失，對此可采用有計劃的、分期的骨移植。常采用 Masquelet 介紹的技術——植骨前用骨水泥間隔器填充骨缺損部分 3 - 6 周，然后進行植骨。干骺端骨缺損是外側鎖釘板固定失敗的危險因素。有研究報道，在 335 例股骨遠端骨折隨訪中，64 例（19%）采用外側鎖釘板固定失敗，其中接近一半（30/64）與干骺端骨缺分期植骨有關。

既往對開放性骨折處理時提倡激進的清創術，清除所有無軟組織附著的非關節內骨塊，但后期的研究發現，和清創術相比，保留部分關節外未污染的無血運骨折塊并不會顯著增加感染率，卻能同時降低骨折不愈合率。

手術入路

股骨遠端粉碎骨折累及關節面，可采取傳統的切開復位術，若采逆行髓內釘治療粉碎性股骨遠端骨折，可采用經皮微創治療。簡單干骺端骨折也可采用切開復位內加壓固定，可選擇加壓鋼板或者拉力螺釘聯合中合鋼板。

暴露股骨遠端仍采用外側髕旁關節切開入路，皮膚切口可以根據術者的偏好選擇在外側或中間。采用后外側入路時，如果后期需要采用外側髕旁關節切開入路行關節置換術，考慮到髕骨缺血性壞死的可能，這樣不妥當。雖然在獲得良好的解剖復位后，很少需要全膝關節置換術。外側關節切開入路易于采用鋼板固定，且可有效地避免復位不良和內植物錯位等。

最近有文獻報道「Swashbuckler」 和「Mini-Swashbuckler」入路，其原則是一樣的，即進行深入外側關節切開并用撐開器充分暴露關節面。盡管使用「Mini」方式，Beltran 等人認為對于內側髁冠狀面骨折也可從外側入路得到充分暴露。然而，如果術中遇到任何疑問，有必要行內側切口，直視下確認，但骨折復位和固定仍從外側入路。

股骨遠端關節外骨折的微創鋼板固定，切開外側髁部位皮膚及髂脛束，在肌肉下沿著股骨外側插入鋼板。鋼板的正確使用尤為重要，術中通過正側位片確定鋼板的最佳位置，盡可能減少骨折復位不良和鋼板錯位的發生。采用逆行髓內釘時，切口大小為 3 - 4 cm，可采用髕骨肌腱劈裂或髕旁關節切開術，作者建議使用髕旁內側關節切開術，因為可以更容易獲得正確的髓內釘進針點和軌跡，而采用髕骨肌腱劈裂不易獲得（因為髕骨肌腱和脛骨結節為相對外側結構）。

股骨遠端的生物力學

外科醫生可直接改變現代鎖定鋼板技術的剛度。所謂的「壓力可調」（stress modulation）是允許外科醫生針對特定的骨折類型或某一特定的患者選擇剛性還是彈性固定。任何固定方式的目標均可分為兩方面：提供穩定的固定，支持生理負載直至愈合；同時也提供必要的靈活性，以允許足夠的骨折微動和促進骨的二次愈合。

最近的同行評審文獻和國家級會議表明，在股骨遠端鋼板鋼性固定后易導致骨折延遲愈合或不愈合，骨痂的生長往往是不對稱、多樣性的。而且最近的文獻報道股骨遠端鋼板固定后骨不連率比以往的要高。外科醫生直接決定選擇何種植入物，包括植入物材質、鎖定還是非鎖定螺釘、雙皮質或單皮質固定以及鋼板長度和螺釘孔數。也可以使用其他較為少見的先進技術，隨后將進一步詳細說明。

現代內固定材質包括工業純鈦、鈦合金、316L 不銹鋼等。鈦合金，可同時提供改善疲勞強度和降低剛度。工業純鈦，最初 LISS 鋼板（Synthes 公司）最好的例證，早已經報道愈合結果令人滿意，但也不是完全沒有問題。目前常見的股骨遠端板及設計特點總結在表 1（見后 )。

外科醫生也考慮螺釘數量和放置的位置，增加股骨干螺釘的數量、選擇鎖定與非鎖定、雙皮質與單皮質螺釘，這些都直接影響釘板系統的固定強度。已經有研究表明大腿疼痛與鋼板末端的剛度有關，也可能與鋼板末端放置的鎖定螺釘有關；鋼板末端鎖定螺釘會增加骨質疏松患者假體周圍骨折的風險。因此在這里應該考慮使用非鎖定螺釘，以減小再骨折風險。

此外，鎖定螺釘與骨折端的距離可影響其剛度，主要是因為減小鋼板的有效長度；有效長度的減少已經被視為骨不連的獨立風險因素，但是存在一定的爭議 。除了鋼板末端的非鎖定螺釘，螺釘孔也可能影響鋼板剛度，注意避免鋼板過早在孔處斷裂。最后，有學者描述近皮質開槽（slotting）或遠皮質鎖定螺釘技術，并認為可以減少組織僵直和增加均勻骨痂形成的方式。在這兩種技術中，因為螺釘僅接觸鋼板和遠端皮層，可增加鋼板鄰近皮質的微動。因此在理論上，有助于均勻骨痂形成（類似于像髓內釘），促進骨折愈合；目前這些技術的取得令人滿意的早期臨床結果。

骨科醫師還可通過采用長的鋼板、良好的螺釘間隔來調節剛度，這樣可增加其有效長度和螺釘的分散，防止應力集中和過早固定失敗。當采用橋接鋼板時，我們推薦采用較長鋼板，螺釘固定不超過其孔數的 50％，很少需要近端很少需要 4 枚以上的雙皮質螺釘固定。生長板遠側的螺釘是最重要的，其決定了鋼板有效長度和植入物剛度的水平。此外，跨骨折螺釘是不可取的（除采用中和鋼板固定簡單的骨折外），可能與骨不愈合有關。

逆行股骨交鎖髓內釘

隨著假體設計和儀器的改進，股骨遠端骨折逆行髓內釘的使用已變得更加普遍。目前幾乎所有的交鎖螺釘可以適用大部分髓內釘，固定角度裝置，特別適用于髁部短骨折塊和骨質疏松骨。逆行髓內釘主要優勢為，可以通過比鋼板更小的切口插入，并為位于骨的中央可加強負重能力；可將彎曲內力減至最小。但股骨遠端骨折髓內釘固定技術上可能要求高，并要密切注意髓內釘進針點、軌跡及骨折復位情況。常用的髓內釘設計特點總結在表 2（見后）

適應證和術前計劃

逆行髓內釘適用于股骨遠端骨折。因為大部分植入物允許在髓內針遠端放置多種交鎖螺釘，即使是很遠的遠端骨折也可安全穩定的固定。髓內釘最好適應癥：33A 和 33C 型（AO / OTA 的骨折分類系統）。33C 骨折（即關節內骨折）可以很容易在切開復位后采用髓內釘固定和關節面的拉力螺釘固定（類似于鋼板）。

值得注意是對于偏遠端骨折類型，拉力螺釘的位置可能會影響交鎖螺釘。一個特定骨折是否是適合于髓內釘，髁段骨折的評估非常重要，尤其是它的總長度（相對于所選擇的植入物）和拉力螺釘的數量。多枚拉力螺釘，有可能妨礙遠端交鎖，在放髓內釘前，應有詳細的計劃，尤其是需要從前到后固定的冠狀面骨折。對于矢狀面骨折，螺釘應放在前或后位，以避免出現潛在互鎖。

此外，必須進行嚴格確定髓內釘插入深度，如過深可能會限制交鎖選擇，而過淺髓內釘可能突出至膝關節內，導致髕股關節疼痛和加速關節損傷。幾乎所有現代的植入物包括「零」尾帽選擇，以便使用的尾帽不會影響髓內釘的長度; 這些尾帽必須與多家制造商的髓內釘一起創建一個固定的角度。最后，對于全膝關節置換后股骨遠端假體周圍骨折時，外科醫生必須確定該假體是否允許髓內釘通道。

手術要點和技術

類似于鋼板固定，為獲得和維持干骺端骨折復位，髓內固定過程中也有多種輔助復位技術。術中骨骼肌麻痹非常重要，以確保在髓內釘固定之前能夠很容易恢復固有長度; 如果有助手可采用手動牽引; 如果可避免損傷手術肢體，建議采用牽引器。如果發現牽引器妨礙髓內釘通道或其他器械，則不宜使用，可采用脛骨近端懸掛重物牽引來恢復長度。

矢狀畸形和反屈曲畸形（上髁段腓腸肌牽拉損傷）比較常見。這個很容易避免，可將毛巾卷和（或）Schanz 針置于髁部，并用手控 T 形把手吸盤的調節。最后，冠狀位角度可通過調節骨骼肌牽引角度來校正。在某些骨折類型可采用經皮鉗，阻擋鋼絲或螺釘，但謹慎使用經皮骨鉤，或單獨手動加壓。旋轉角度可以在透視下與對側小粗隆或股骨頸輪廓比較，或直接測量等方法確認。

髓內釘入口是在股骨髁間窩后交叉韌帶附著點的前方。在側位片上，進針點對應于 Blumensaat 線的遠側一個點（圖 2）。導針被仔細插入股骨軸線，以確保在正側位片上恢復冠狀面對齊。一旦導針的位置得到正確確認，采用鉸刀擴開干骺段。同時采用空心軟組織保護套防止損傷髕腱和髕骨關節面。對于骨質疏松患者時，注意導絲的位置不會影響髓內針前入口，否則容易出現反屈曲畸形。

圖 2 前后位和側位片示：正確的入針點和軌跡。盡可能多的時間花費在這兩點，因為這直接影響后期的復位情況

導針置入骨折處前，常常采用骨折復位「手指」儀器，可適用于大部分現代的髓內釘系統。建議長釘有 3 個原因：防止后期短髓內釘尖部骨干骨折；增加髓內釘的有效長度，可增加骨折微動，繼發促進骨愈合；可增加髓內釘的穩定性和減少后期負重時近端互鎖螺釘潛在的四點彎曲應力。阻擋螺釘有時用于干骺端髓內有效的直徑較少的患者，可以防止或矯正冠狀或矢狀平畸形。必要時，阻擋螺釘可用于髁部短骨折塊，根據臨床經驗，這些螺釘固定于預期的畸形的凹側。

在擴髓和髓內釘置入過程中，應保持骨折復位狀態和一定的長度。有限擴髓技術比預期使用的髓內釘直徑大 1 - 1.5 mm；很少應用直徑大于 10 或 11 mm 的髓內釘。雖然需要至少埋頭 1 或 2 mm 和側位片證實髓內釘位置，對于股骨較遠端骨折患者，髓內釘打入的深度非常重要，以保證髁段可放置足夠數量互鎖螺釘，且可為鄰近的拉力螺釘留有足夠的空間。

在一般情況下，我們建議的遠端鎖定螺釘的數量應與骨折不穩定、骨質疏松嚴重程度相對應。我們建議在遠端鎖釘螺釘數量有限時，采用阻止螺釘俘獲髓內釘而獲得穩定。最后一步為近端 A - P 交鎖固定。我們建議對于粉碎性骨折或嚴重骨質疏松患者，使用 2 枚螺釘，除非髁間已對位可以，這種情況 1 枚螺釘即可（圖 3）。

圖 3 病例  63 歲，女性，骨質疏松肥胖，低能量損傷。平片和軸向 CT 顯示 33 - C2 股骨遠端骨折。干骺端粉碎性骨折髓內釘內固定和拉力螺釘關節面固定。術后 12 周骨折愈合良好伴有大量骨痂

鋼板固定股骨遠端骨折

從接骨板到現代鋼板的發展，可以斷定：對于關節內骨折，外科醫生必須獲得絕對穩定和保持生物學，而對于干骺端粉碎性骨折則應該采用相對穩定固定。雖然新技術豐富了外科醫生的醫療設備，若不遵守股骨遠端骨折鋼板固定基本原則時，也會帶來不良的結果。最近的一篇綜述總結了現代可塑型鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的一些弊端，指出最重要的是如何避免。

解剖外側可塑型鋼板最適用于 A 和 C 型骨折；B 型骨折（即部分關節骨折）是最好選用關節面骨折塊間加壓和支撐鋼板固定；對于鋼板固定股骨遠端，大部分骨科醫生選擇更為熟悉的外側入路，而固定內側髁骨折時，建議使用內側入路。暴露股內側肌和縫匠肌之間隔，股淺動脈及其延伸的腘動脈很容易識別和牽拉至后側。

對于干骺端或干骺端附近簡單的骨折類型，應采用加壓鋼板或拉力螺釘 + 中和鋼板絕對穩定固定，而粉碎性骨折類型應該采用間接固定或橋接鋼板以保護骨折端生物學。

雖然髓內釘和和鋼板固定術適用于許多骨折類型，具體的適應癥鋼板要比髓內釘稍廣泛，包括骨折過短的髁突骨折，假體周圍骨折，以及存在全髖關節置換術病史或順行股骨髓內釘。即使骨科醫生有先進的髓內釘技術，也必須認真衡量采用鋼板還是髓內釘。（圖 4）

圖 4 病例  87 歲，股骨遠端假體周圍骨折，采用外側鋼板固定。金屬假體妨礙髓內釘。選擇長鋼板分散壓力，避免再次骨折

處理干骺端粉碎性骨折時，應采用間接復位和保護生物學，類似于髓內釘術，術中應透視評估股骨機械軸和旋轉情況。鋼板固定時采用股骨牽引器對恢復長度更有利，因為 Schanz 針和牽引器不會妨礙髓內釘或其他儀器的使用。Collinge 等人詳細地介紹了使用外側可塑性鎖定鋼板固定股骨遠端骨折時常遇到的各種技術缺陷。放置這些鋼時應注重細節，特別鋼板上髁段的位置和旋轉角度，正確的放置可防止大多數自可塑型鎖定鋼板問世以來一直困擾大家的問題。

雖然最近開始術中使用 CT 掃描，這種方法還未被證實與傳統的旋轉測量方法相比可以改善復位，但它費用增加，可能增加手術時間，并給患者帶來不必要輻射。這也提示將來有可能在更恰當的位置或先進的器械進行評估，避免穿入關節內。但作者可以強調足夠精細的術前計劃、注重術中細節、選擇最合適的鋼板、注意股骨遠端解剖結構等重要性。

最近，有學者開始使用可塑型鋼板 + 角度可變螺釘。這些鋼板比傳統角度不可變鋼板有角兩大優勢：（1）螺釘可傾斜，避開關節面，即使鋼板用于多旋轉骨折（malrotated）；（2）處理假體周圍骨折時，螺釘可以成角度避開假體，靠近骨水泥或剩余的松質骨區。它們也可以用來在處理 C 型骨折型避開獨立拉力螺釘。盡管有意味著有一定的優勢，但迄今已出版的文獻沒有支持這些鋼板比傳統的角度固定螺釘鋼板更具有優越性。作者經歷過一次固定早期失效，推測可能是因為采用了角度可變鋼板。（圖 5）

圖 5   病例 45 歲，女性，高能量損傷股骨遠端粉碎性骨折骨折，采用角度可變外側鎖定鋼板固定。A 平片示嚴重粉碎骨折并涉及關節面；術中透視發現力線存在選擇；術后 2 周角度可變螺釘固定失敗，患者拒絕翻修，術后 12 周愈合

由于外側鎖定鋼板固定失敗的風險增加（如開放性粉碎干骺端骨折伴的骨缺損），輔助內側固定被認為防止內翻塌陷畸形的有效方式。增加內側骨內膜板（皮質替代技術）在 Sawbones 模型中已被證明可增加穩定性，并且可防止內側軟組織剝離；如果發生感染或翻修則需要取出鋼板，但是比較困難。最后，需要考慮骨折生物學問題了，尤其是干骺端粉碎性骨折，可采用一期骨移植，使用絞刀 - 沖洗器 - 吸氣泵裝置（Paoli，PA）行逆行股骨收割（harvest）技術。這種技術正在進行臨床試驗的研究，這對股骨近端常規暴露手術非常有益。

術后護理

股骨遠端骨折髓內釘和鋼板術后護理相似的。術后 1 天患者可在物理治療師或連續被動活動機的輔助下開始步態訓練和膝關節運動。對于關節外骨折患者，一旦有影像學證據骨痂形成，便可負重，一般 6 - 8 周，但對于關節內骨折類型，應該在術后 10 - 12 周。

最近，有證據表明，對于低能量老年人股骨遠端骨折鋼板固定術后，可允許立即負重（可忍受的），且位移和固定失敗非常之罕見，并且死亡率降低有關。然而，鑒于患者數量少的原因，此結果應謹慎解釋。筆者建議，可以考慮立即或早期負重的老年患者的全身系統并發癥風險，尤其是髓內釘的穩定性  。每隔 4 至 6 周，應進行臨床和影像學檢查，直到骨折愈合和患者能夠無不適的情況下走動。

現代鋼板與髓內釘的臨床比較

隨著植入技術、材料的改善，早期研究中使用的第一代釘如今已經不適用了。在過去十年中發表的文獻報道，使用長鈦合金逆行髓內釘治療股骨遠端骨折取得相當不錯的療效，且并發癥也相對較少。現代鋼板固定股骨遠端骨折也得到了很好的支持，盡管最近的證據質疑它的功效。

一直沒有任何大樣本隨機研究比較逆行髓內釘與鋼板治療股骨遠端骨折的療效，直到最近，Tornetta 等人通過對 126 例股骨遠端骨折的研究（前瞻性、隨機、多中心）表明髓內釘比鋼板的療效略好。他們報告提出，不論治療與否，患者 1 年后出現明顯功能障礙。對合不齊髓內釘組 22％ 和鋼板組 32％，鋼板組外翻對線不良發生率較高，并要求完全取出內固定物。髓內釘組整體功能優于鋼板固定組。Hartin 等人將股骨髁上骨折患者隨機采用逆行髓內釘或角度不變鋼板固定術。兩種固定方式均預后良好，但逆行髓內釘組需要二次手術取出植入物（3 和 0），并疼痛患者更為明顯（SF - 36）。

近日，Thomson 等對 C 型股骨遠端骨折（11 例傳統的切開復位內固定術和 11 例有限切開復位逆行髓內釘）預后平均 6.7 年指出，切開復位內固定組二次植骨（67％ 和 9％）和畸形愈合（42％ 和 0％）率顯著高于微創逆行髓內釘組。切開復位內固定組感染（25％ 和 0％）率和骨不連率（33％ 和 9％）增加，但不具有統計學意義。在 SF-36 中身體功能部分低于美國人均評分均數的 2 個標準差， 50％ 患者影像學顯示出創傷后關節炎。在 SF-36、肌肉骨骼短期功能評估、olwa 膝關節評分等 2 個治療組之間無顯著差異。