Pilon骨折的治療進(jìn)展及展望,唯醫(yī),allinmd

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折也稱Pilon骨折，Pilon最早由法國Destot[1]醫(yī)生用來描述臼的拉丁單詞而命名，意味著“屋頂”的意思，即脛骨的穹窿部，而穹窿部位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的頂部，通常受到高能量的損傷時(shí)導(dǎo)致骨折，隨著交通的發(fā)展和高空作業(yè)較多，易導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，而該骨折治療較為棘手，大多殘留踝關(guān)節(jié)僵硬及一定程度的慢性不適，故通過骨折的損傷機(jī)制、分析和治療策略進(jìn)行如下綜述。

1　損傷機(jī)制與分型

1.1　損傷機(jī)制

Pilon骨折多繼發(fā)于軸向負(fù)荷，偶見嚴(yán)重的扭轉(zhuǎn)暴力損傷，這兩方面是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。軸向作用力多為受到軸向負(fù)荷時(shí)，距骨撞擊上方的脛骨穹窿所致，此多為垂直壓縮并伴有剪切、旋轉(zhuǎn)的綜合力量造成，易造成脛骨穹窿凹陷，干骺段骨折粉碎和軟組織受損，由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織保護(hù)較為薄弱，也易導(dǎo)致Pilon骨折開放傷。而低能量損傷一般為剪切或旋轉(zhuǎn)力造成。

1.2　分型

Pilon骨折的分型應(yīng)用最早的為Rüedi-Allgower分型，主要分為三型：Ⅰ型為無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;Ⅱ型為關(guān)節(jié)內(nèi)的移位骨折，骨折多無粉碎或僅有輕度粉碎性;Ⅲ型為關(guān)節(jié)面及干骺端的粉碎骨折。隨著影像學(xué)和骨科內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展發(fā)展，這種Pilon骨折的分型近年來較少使用。故Topliss等[2]根據(jù)CT影像學(xué)的表現(xiàn)以及局部解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)骨折分型又進(jìn)行Topliss分型，其描述更為精確，他將骨折分為兩大類型，并細(xì)分為十個(gè)亞型，這種分型有利于指導(dǎo)手術(shù)的入路及內(nèi)固定的選擇。但其分型較為系統(tǒng)和復(fù)雜，臨床應(yīng)用也不方便，目前應(yīng)用最為廣泛的、且能夠判斷患者預(yù)后的分型是OTA/AO組織提出的AO 分型，他們將骨折分為三型：

A 型為關(guān)節(jié)外骨折;

B型為部分關(guān)節(jié)面骨折，部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干骺端及骨干相連;

C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，整個(gè)關(guān)節(jié)面均與脛骨干骺端或骨干分離。

且每型根據(jù)粉碎程度又分為3組，每組又分為3個(gè)亞型，共分為27個(gè)亞型，如此進(jìn)一步的分型是通過對(duì)骨折精準(zhǔn)分型，多供研究之用，臨床上將其簡(jiǎn)化為累及整個(gè)關(guān)節(jié)面、累及部分關(guān)節(jié)面和不累及關(guān)節(jié)面三型，最多累加骨折的粉碎程度供九型。

2　影像學(xué)檢查

患者入院后應(yīng)給予全面的檢查，確保對(duì)患者的病史和全身狀況有充分的了解，以免遺漏身體其他部位的疾病及損傷，該損傷多為高處墜落和交通上，尤其是脊柱方面容易漏診。故相關(guān)影像學(xué)檢查是必不可少的，目前最基本的影像學(xué)檢查方式主要為X線檢查，該方法簡(jiǎn)單快捷，對(duì)大部分患者可以做出陽性診斷，可以直觀反映骨折情況，但其具有局限性，不能準(zhǔn)確、立體顯示骨折類型、關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況。此種情況可通過進(jìn)一步CT檢查，CT有二維、三維及重建，他們能準(zhǔn)確、清晰的，且不受體位、投照技術(shù)等因素的影響，就能夠反映關(guān)節(jié)面內(nèi)部骨折的具體情況，并可立體顯示骨折的部位、骨折塊數(shù)量、損傷程度及關(guān)節(jié)面的塌陷情況。同時(shí)MRI檢查也較為關(guān)鍵，它具有多方位和多序列成像的特點(diǎn)，可通過踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)不同信號(hào)的改變能夠準(zhǔn)確的顯示關(guān)節(jié)軟骨、骺板軟骨骨折及肌腱韌帶的損傷。良好的應(yīng)用影像學(xué)檢查手段，有助于醫(yī)生對(duì)骨折嚴(yán)重程度的掌握，對(duì)手術(shù)治療方案具有明確的指導(dǎo)作用，同時(shí)對(duì)術(shù)后的評(píng)估和功能恢復(fù)也具有一定的指導(dǎo)作用。

3　治療時(shí)機(jī)與治療原則

3.1　治療時(shí)機(jī)

脛骨Pilon骨折多為高能量損傷，損傷程度較為嚴(yán)重，其手術(shù)治療效果取決于軟組織情況和骨折損傷的程度，軟組織損傷為手術(shù)時(shí)機(jī)提供一定的選擇，如軟組織創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、是否需要早期的損傷控制干預(yù)等[3]，但是骨折為開放傷，一般在傷后6～8h為最佳清創(chuàng)時(shí)機(jī)，大部分可一期縫合傷口;而對(duì)未及時(shí)就診、污染嚴(yán)重、創(chuàng)口較深傷口，徹底清創(chuàng)后可把負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vaccum　sealingdrainage，VSD)作為早期創(chuàng)面的治療手段，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)由德國Fleischmann 博士在1992年首創(chuàng)，通過大量的臨床應(yīng)用實(shí)踐，證明其具有引流徹底、提高局部的血氧濃度，有利于肉芽生成和消滅細(xì)菌、控制軟組織創(chuàng)面感染等作用，而且對(duì)于縮小創(chuàng)面、消除死腔、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等效果確切。對(duì)及時(shí)就診、軟組織情況良好或出現(xiàn)筋膜間隔綜合征的患者，均應(yīng)急診手術(shù)處理。若有張力性水皰的高能量所致的Pilon骨折，應(yīng)在皮膚起皺和張力性水皰的治愈是軟組織狀況改善的標(biāo)志[4]，一般為傷后7～14d，此時(shí)再行手術(shù)治療。

3.2　治療原則

Pilon骨折治療原則是在骨折端與軟組織穩(wěn)定前提下，對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖性與完整性最大限度恢復(fù)[5]。Watson等對(duì)Pilon骨折的治療過程提出了“3P”原則：保護(hù)(Preserve)骨和軟組織活力;進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;提供(Provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。近年來隨著從AO觀念向BO觀念的轉(zhuǎn)變，其強(qiáng)調(diào)骨折的生物學(xué)特性在骨折治療中更為重視，并且對(duì)骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境不給破壞，這就是BO觀念的體現(xiàn)。主要為：

(1)遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保證骨折部位軟組織的附著;

(2)對(duì)骨折的復(fù)位不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但對(duì)關(guān)節(jié)面骨折仍需解剖復(fù)位;

(3)采用的內(nèi)固定物具有低彈性模量;

(4)內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積減少，以保留骨外膜和附著軟組織的血供。

最終目標(biāo)為關(guān)節(jié)面解剖重建、恢復(fù)脛腓骨長(zhǎng)度、力線和旋轉(zhuǎn)中立，在此基礎(chǔ)上采用合適的內(nèi)固定物或外固定支架，但首要條件注意保護(hù)骨折端的生物學(xué)環(huán)境。

4　治療方法

4.1　保守治療

對(duì)于關(guān)節(jié)面無移位的A 型Pilon骨折，或全身情況差難以耐受手術(shù)者，可行保守治療，包括跟骨牽引和石膏外固定，其原理是依靠韌帶、關(guān)節(jié)囊復(fù)位和外固定來保持骨折部位的力線良好。但對(duì)于B、C型骨折，主要是關(guān)節(jié)面恢復(fù)不完全，其次是肢體長(zhǎng)度的不能恢復(fù)以及早期的功能鍛煉不能進(jìn)行，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率的增加[6]，已逐漸進(jìn)行開放手術(shù)，極少行保守治療;對(duì)于關(guān)節(jié)面移位小于1mm，力線較好的Pilon骨折一般采用保守治療。

4.2　切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)和分步延期(ORIF)

Pilon骨折伴有輕微軟組織損傷的閉合性并有移位的，可在傷后6～8h內(nèi)行一期開放手術(shù)。在1969年Rüedi-Allgower等提出了Pilon骨折的經(jīng)典手術(shù)治療步驟：

(1)先行腓骨骨折的固定，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度已達(dá)到內(nèi)固定支架作用;

(2)脛骨關(guān)節(jié)面重建;

(3)自體骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)松質(zhì)移植(必要時(shí));

(4)支持鋼板固定。

先行腓骨解剖復(fù)位的固定，對(duì)于脛骨骨折來說起到內(nèi)固定支架的作用，它不僅使肢體的長(zhǎng)度得以恢復(fù)，并且對(duì)脛骨成角畸形、短縮和旋轉(zhuǎn)具有預(yù)防作用，同時(shí)提高了脛骨骨折穩(wěn)定性和愈合，還能利用下脛腓韌帶幫助脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)和后外側(cè)骨折塊復(fù)位，能夠避免踝關(guān)節(jié)外翻。腓骨骨折可用1/3管型鋼板固定，也可用3.5mm　LCP固定，或通過髓內(nèi)固定腓骨取得良好效果[7]。粉碎性脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，主要以前外側(cè)骨折塊(Chaput結(jié)節(jié))的解剖復(fù)位為參考點(diǎn)，來對(duì)內(nèi)踝骨折塊和后唇骨塊(Volkmann三角)進(jìn)行復(fù)位，盡可能地是這三個(gè)骨塊達(dá)到解剖復(fù)位并使關(guān)節(jié)面平整。閉合骨折若關(guān)節(jié)面塌陷、骨缺損均應(yīng)Ⅰ期植骨，Ⅱ期有骨缺損時(shí)再植骨，污染嚴(yán)重的開放性創(chuàng)口，Ⅰ期不植骨，應(yīng)Ⅱ期再植骨，植骨用自體骨最佳，多不建議用異體骨移植。對(duì)于低能量所致Ⅰ型Pilon骨折[8]主要適用于上述原則，開放性損傷則是禁忌。而對(duì)于高能量損傷所致的Pilon骨折，骨折粉碎、移位明顯或合并關(guān)節(jié)脫位，軟組織挫裂傷嚴(yán)重、關(guān)節(jié)腫脹明顯，急診手術(shù)會(huì)導(dǎo)致切口閉合困難，術(shù)后容易發(fā)生切口不愈合、感染及壞死等并發(fā)癥，因此必須延期手術(shù)[9]。近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域提出的創(chuàng)傷控制原則，一期通過牽引制動(dòng)、脫水、抗感染等治療，維持下肢長(zhǎng)度和力線，保護(hù)局部軟組織，防止繼發(fā)損傷，促進(jìn)軟組織修復(fù)，二期軟組織條件允許后行確切性內(nèi)固定治療。分步延期(ORIF)法具有如下優(yōu)點(diǎn)所致：

(1)早期采用螺釘、克氏針有利于關(guān)節(jié)面的固定、解剖復(fù)位;

(2)保護(hù)軟組織的效果較好;

(3)術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3　有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定

隨著外固定支架技術(shù)的完善，目前在高能量損傷所致軟組織條件不良的B、C型Pilon骨折中廣泛應(yīng)用外固定支架技術(shù)結(jié)合有限內(nèi)固定。方法是首先采用鋼板固定腓骨并恢復(fù)其長(zhǎng)度，再通過外固定支架技術(shù)牽開和復(fù)位脛骨，在C型臂機(jī)透視下，其復(fù)位滿意后固定外固定支架，此時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳的，可利用小切口通過拉力螺釘、克氏針或小支持鋼板輔助復(fù)位器械復(fù)位至滿意，再行固定。該方法優(yōu)點(diǎn)如下：

(1)手術(shù)采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定，減少了骨折處軟組織的剝離范圍，對(duì)骨折處血供的破壞少，有利于骨折愈合，且能減少因內(nèi)容物過多或軟組織剝離損傷而造成的切口不愈合等并發(fā)癥;

(2)外固定支架具有牽開的獨(dú)特作用，利用肌腱、韌帶及周圍軟組織的作用，使粉碎骨折能更好地復(fù)位;

(3)超踝關(guān)節(jié)外固定支架固定使骨折復(fù)位后踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，能有效防止關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織攣縮，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù);

(4)外固定支架固定牢靠，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，可有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮等骨折并發(fā)癥;

(5)術(shù)后如有骨折移位，可以通過外固定支架調(diào)整來再進(jìn)行復(fù)位和糾正;

(6)外固定架在術(shù)中操作、骨愈合后拆除均簡(jiǎn)單、安全[10]。

Endres等[11]通過對(duì)比Ilizarov外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定方法與傳統(tǒng)技術(shù)的療效，得出外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療效果滿意率高達(dá)73.0%，高于傳統(tǒng)方法的33.3%，治療效果更佳。

4.4　微創(chuàng)技術(shù)(MIPPO)

近年來人們更加認(rèn)識(shí)在治療Pilon骨折時(shí)，既要維持骨折端機(jī)械性穩(wěn)定，又要對(duì)骨折端軟組織血運(yùn)進(jìn)行充分保護(hù)和重視。這就是從AO 轉(zhuǎn)變到BO 治療觀念的轉(zhuǎn)變。提出了MIPPO技術(shù)不是對(duì)骨折解剖學(xué)重建的過分追求，而是對(duì)軟組織的血運(yùn)盡可能減少進(jìn)一步破壞，保持肢體正常力線，達(dá)到生物學(xué)固定[12]。鎖定鋼板(LCP)技術(shù)的成熟，為MIPPO 技術(shù)提供了更廣泛的應(yīng)用空間，微創(chuàng)經(jīng)皮LCP治療Pilon骨折優(yōu)點(diǎn)在于：
(1)鎖釘與鋼板鎖定后成角所構(gòu)成穩(wěn)定性，固定確切可靠，對(duì)其骨折部位骨面無壓迫，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾少;
(2)軟組織剝離范圍小，骨折間接復(fù)位，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、切口小、有效的保護(hù)了骨膜及軟組織，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間;
(3)微創(chuàng)經(jīng)皮LCP固定屬于彈性固定，屬“內(nèi)固定支架”，且不需要跨關(guān)節(jié)，固定骨折端存在微動(dòng)，從而刺激加速骨痂形成促進(jìn)了骨折愈合，又能極早的進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期下地扶拐行走，具有對(duì)骨折促進(jìn)愈合及改善關(guān)節(jié)功能。
Collinge等[13]和Bahari等[14]報(bào)告了采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療Pilon骨折，通過回訪總結(jié)后認(rèn)為L(zhǎng)CP創(chuàng)傷小、軟組織破壞小，可用于高能量損傷的閉合性和開放性Pilon骨折的內(nèi)固定治療。

5　并發(fā)癥及其預(yù)防

Pilon骨折是高能量損傷所致，往往受傷時(shí)即合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，加之脛腓骨遠(yuǎn)端血供差且皮下軟組織覆蓋較薄，術(shù)后較易出現(xiàn)傷口不愈合、感染壞死或骨外露及骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥[15，16]。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，應(yīng)采取以下措施：
(1)嚴(yán)格無菌操作，清潔開放性骨折應(yīng)盡量在6h之內(nèi)徹底清創(chuàng)，同時(shí)對(duì)抗菌藥物的使用應(yīng)合理;
(2)對(duì)于高能量所致的Pilon骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)延期手術(shù)，可采用含銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，該類敷料可緩慢釋放銀離子，起到殺菌和促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的作用，有利于創(chuàng)面愈合;
(3)如采用的是外固定支架，釘眼最好每天2次用75%的酒精消毒，以預(yù)防釘?shù)栏腥?
(4)如果采用的是雙切口，二切口間距應(yīng)該大于6cm，選擇內(nèi)固定材料應(yīng)較薄且體積較小;
(5)手術(shù)中應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)中可以同時(shí)清理游離的軟骨、骨碎屑，能有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

6　展望

Pilon骨折尤其是高能量損傷所致的Pilon骨折，以其難治療及高并發(fā)癥率，仍是現(xiàn)階段的治療難題。治療Pilon骨折的方法取決于骨折自身的解剖特征及對(duì)其正確的評(píng)估，其難點(diǎn)在于對(duì)軟組織損傷、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇上。隨著固定材料的改進(jìn)，3D打印及關(guān)節(jié)鏡等新技術(shù)在Pilon骨折中的應(yīng)用，使Pilon骨折術(shù)后的并發(fā)癥顯著降低，已顯示出其明顯優(yōu)越性。今后進(jìn)一步研究開發(fā)符合踝部骨折新的內(nèi)固定材料和方法，尋求Pilon骨折的最佳治療方案仍是必然趨勢(shì)。

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