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股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定是目前治療股骨粗隆間骨折較為理想的手術方式，無論從力學原理還是防止旋轉的功能，PFNA 都具有其他固定方式無可比擬的優勢。但如果操作不當，會影響固定效果。陳穗生等[1]采用循證醫學研究方法，通過文獻比較對動力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內釘(PFN)手術治療股骨粗隆間骨折的療效和安全性進行系統評價，發現PFN 組內固定術后移位率高于DHS 組。由于技術平、醫院條件、射線防護措施等限制，目前大多手術還采取切開復位內固定。筆者自2013-06—2014-02采用閉合復位PNFA 內固定技術對32 例股骨粗隆間骨折進行治療，總結經驗如下。 1 資料與方法1.1 一般資料本組32 例，男12 例，女20 例;年齡65～93 歲，平均78 歲。致傷原因：摔傷26 例，車禍傷6例。骨折按Evans 分型：ⅠB 型3 例，ⅠC 型7 例，ⅠD型15 例， Ⅱ型7 例; 按AO 分類：31-A1 型3 例，31-A2 型22 例，31-A3 型7 例。 1.2 手術方法采用全身麻醉， 患者仰臥于骨科牽引床上進行牽引閉合復位，C 型臂X 線機透視正側位顯示骨折閉合復位滿意后，采用PFNA 內固定。 2 結果本組手術時間40～80 min，平均60 min，術中出血量均<100 ml。32 例均獲平均隨訪12 個月，X 線片均顯示骨折斷端復位良好，無髖內翻畸形、股骨干骨折、螺旋刀片切割股骨頭及斷釘等并發癥。1 例輕微髖外翻。1 例出院后1 個月發生感染，經二期處理后愈合，其余患者均一期愈合。末次隨訪時根據髖關節功能Harris 評分標準評定療效：優28 例，良3 例，可1 例，優良率96.9%。 3 討論目前PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床報道很多，在手術時間、術中出血量以及髖關節功能恢復等方面均取得良好的效果。隨著此類手術不斷增加，手術內固定失敗的數量也逐漸增多，一旦失敗，后期處理較為棘手。鄔黎平等[2]報道279 例股骨粗隆間骨折采用PFNA 內固定治療，其中16 例失敗。王江靜等[3]報道利用PFNA 內固定治療骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折失敗率為8.7%。因此，為了取得更好的療效，避免出現內固定失敗，筆者總結經驗如下。 3.1 骨折復位后的穩定性股骨粗隆骨折穩定程度主要取決于其后內側皮質是否完整。復位對于內固定后的穩定性非常重要，應該力求達到解剖復位，恢復后內側皮質的連續性仍是復位后穩定的基礎[4]。髓內釘固定雖然有很多優勢，但仍然不能在沒有完成良好復位的情況下就插入髓內釘，否則很可能導致內固定失敗。復位過程中應使用適當的操作技巧： 3.2 手術技巧進針點定位是手術關鍵， 進針點的正確與否決定手術是否順利、術后是否存在畸形。在進針點定位于股骨大粗隆頂點偏內與偏外的問題上，很多文獻報道不一致。羅狄鑫等[5]主張進針點位于股骨大粗隆頂點偏內側前1/3 與后2/3 交界處。術前計劃中，筆者對每個患者攝雙側股骨正位X 線片，然后根據PFNA 設計的6°外翻角畫圖，按圖片比例尺計算發現進針點都在股骨大粗隆頂點稍偏外大約0.5 cm。因此筆者認為最好以股骨大粗隆頂點稍偏外側0.5 cm的前1/3 與后2/3 交界處為進針點。進針點偏內會造成髖內翻，偏外會出現髖外翻，進針點靠后也會出現后方皮質分離、前方嵌插，均會造成骨折復位不良或再移位。定位針至少要進入髓腔15 cm。開口時注意不能將定位針彎曲，以免影響開口方向。對于不穩定骨折，由于后內側存在一較大的骨折塊，即使進針點準確無誤， 在插入髓內釘導針時也可能會遇到困難，因為導針尖端很容易從后內側的缺口穿出。為了避免這一現象，可將尖錐向髓腔內插入足夠的深度，穿過骨折端，抵達遠骨折端，以此引導導針通過。筆者利用骨鉤在股骨小粗隆水平經皮插入向外牽拉復位，縮小骨折端之間的開口距離，矯正骨干的力線，確保導針通過[6]。 必須用高速磨鉆開口，不可強行暴力開口，否則會造成再骨折及復位后再移位。近端開口要充分，以免阻礙主釘順利插入。擴髓要充分，并選擇合適的主釘。置入主釘時切勿暴力，緩慢置入，要邊插入邊透視，防止插入時導致骨折移位。置入螺旋刀片定位針時要注意前傾角，螺旋刀片安放位置應該在股骨頭后下方。根據股骨頸內骨小梁的分布情況，螺旋刀片在正位X 線片上應位于股骨頸中下1/3，側位X 線片上應位于股骨頸中后1/3， 因為此處是骨小梁最堅硬的地方，且股骨距位于偏后位置。頸內固定必須一次性完成，所以導針位置安放必須準確無誤。置入螺旋刀片時也不可使用暴力，以防外側皮質碎裂。在置入主釘和螺旋刀片時需要注意外側壁的厚度及完整性，有學者[7]提出股骨粗隆間骨折外側壁厚度若<2 cm 術后繼發骨折風險高。維持外側壁的完整性是影響不穩定粗隆間骨折治療效果的重要因素，更重要的是，外側壁骨折容易在術后外展肌活動時發生，從而導致預后不良[8]。當然，采用PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折，外側壁骨折不會對骨折愈合產生太大影響[9]。 3.3 軟組織保護閉合復位后插入導針， 再利用軟組織保護器開口，減少了對臀中肌的干擾，尤其是對股骨內外側肌肉的干擾。以往切開復位經常會剝離至股骨內側肌肉，甚至打開關節囊，在直視下進針，對周圍軟組織的血運破壞大， 術后患肢經常出現外旋畸形，所以要用丁字鞋矯正。當然閉合復位也不能完全矯正外旋畸形，主要是因為骨折復位不良造成的。 參考文獻[1] 陳穗生，皮佑輝，夏暴權，等. 動力髖和股骨近端髓內釘手術治療股骨粗隆間骨折的系統評價[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19(6)：448. [2] 鄔黎平，黃遠翹，朱小華，等. 股骨近端防旋型髓內釘治療股骨轉子間骨折內固定失敗后的治療策略[J/CD]. 中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6(2)：468. [3] 王江靜，孫宏輝，胡思斌. 骨質疏松性老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后失敗原因分析及對策[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2013，28(S1)：75. [4] 田偉，周乙雄，王滿宜，等. 積水潭實用骨科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：450. [5] 羅狄鑫，孫鴻濤，陳為堅，等. 閉合復位PFNA 內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 實用骨科雜志，2012，18(1)：76. [6] Aktselis L，Papadimas D，Fraqkomichalos E，et al. Intramedullary nailing of trochanteric fractures operative technical tips [J]. Injury，2012，43(6)：961-965. [7] Hsu CE，Shih CM，Wang CC，et al. Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post -operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures[J]. Bone Joint J，2013，95-B(8)：1134-1138. [8] Yechiel G. The pantrochanteric hip fracture：an iatrogenic entity[J]. J Orthop Trauma，2012，26(4)：197-199. [9] Boopalan PR，Oh JK，Kim TY，et al. Incidence and radiologic outcome of intraoperative lateral wall fractures in OTA 31A1 and A2 fractures treated with cephalomedullary nailing[J]. J Orthop Trauma，2012，26(11)：638-642. |
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