望問查診：四步搞定常見急性胸痛

引起胸痛的原因主要為胸部疾病。作為一個醫(yī)生，無論是面對一個剛剛來診的，或者是住院病人，突然發(fā)生胸痛，我們應(yīng)該如何處理？

我們要遵循一個基本原則：化繁為簡。

胸痛可能由一些較為嚴(yán)重的疾病導(dǎo)致，所以本文將主要介紹可能引發(fā)胸痛的危重疾病的診治思路。

可能誘發(fā)胸痛的危重疾病，大概有這么幾個：

1. 心絞痛和心肌梗死；2. 急性心包壓塞；3. 主動脈夾層；4. 肺栓塞；5. 急性爆發(fā)性心肌炎；6. 急性張力性氣胸。

對于這些疾病，必須立刻進(jìn)行相關(guān)處理，包括自己處置及時呼叫會診，按照流程完善診療過程。要做到忙而不亂，全面有效。

問診方面的內(nèi)容需包括：

有無長期吸煙和糖尿病病史必須詢問。年輕的煙民和糖尿病患者的存在，讓急性心梗的發(fā)病越發(fā)年輕化。

此外有無心血管疾病病史，尤其是高血壓病史（針對主動脈夾層和心包壓塞）。

有無近期外科手術(shù)病史，尤其是四肢手術(shù)史，或者臥床病史（針對肺栓塞）。

有無近期感冒發(fā)熱病史（針對心肌炎）。

疼痛部位、性質(zhì)、方式、持續(xù)時間、部位，這是基本問診原則。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前區(qū)和胸骨后等典型部位，并且還有放射。

需要注意的是，一定要問疼痛時間和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛劇烈程度，甚至是心梗的標(biāo)志性癥狀。

而持續(xù)時間，除了幫助判斷病情嚴(yán)重程度以外，還對你選擇化驗(yàn)指標(biāo)有影響：

幾小時之內(nèi)，即使明確的心梗也不會讓心肌酶和肌鈣蛋白升高，必須嚴(yán)密觀察。

仔細(xì)觀察患者胸痛時候的表現(xiàn)，最危險(xiǎn)的兩個心血管系統(tǒng)疾病，心梗和主動脈夾層，雖然都是劇烈胸痛，而疼痛時候的表現(xiàn)，卻是截然相反的。

心梗患者——制動明顯

心梗的患者雖然疼痛劇烈，全身大汗，但一般疼得都不敢動或者不想動，可以躺住；雖然煩躁，言語說服后也能配合。

主動脈夾層患者——煩躁不安

主動脈夾層患者往往是輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐立不安，似乎總想找一個舒服的姿勢緩解疼痛，但是總也找不到，煩躁的厲害。

這時候，你就要高度警惕了。此時必須馬上測量雙側(cè)血壓，一旦出現(xiàn)兩側(cè)差距超過 20 ～ 30 mmHg，并且如前所說，疼得翻來覆去。

那么，立刻考慮主動脈夾層，馬上進(jìn)搶救室監(jiān)護(hù)。

如果有高血壓和心率增快，需要馬上控制，準(zhǔn)備進(jìn)一步查增強(qiáng) CT，排除主動脈夾層。

觸診患者的疼痛部位時，疼痛加重，并且明顯感覺是表皮疼痛，此時，局部皮膚病變，比如皰疹可能性比較大。

叩診雖然是查體的重要環(huán)節(jié)，但是對于急性胸痛的患者的鑒別，幫助不多，僅能輔助鑒別是否出現(xiàn)氣胸。

聽診是一個十分依靠醫(yī)生個人經(jīng)驗(yàn)的診斷步驟。

所以同樣的聽診器，面對同一個病人，在不同醫(yī)生手里，完全能達(dá)到兩種效果。

聽到呼吸音微弱，無力，需考慮心包壓塞的可能；而聽到一側(cè)呼吸音明顯減弱，結(jié)合叩診，可初步診斷氣胸。

一定要動態(tài)觀察心電圖，動態(tài)觀察心電圖，動態(tài)觀察心電圖，重要的輔助檢查說三遍！

如果心電圖看到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高，按急性心梗處理，呼叫心內(nèi)科介入手術(shù)室準(zhǔn)備吧。

如果是普遍導(dǎo)聯(lián)全抬高，那就是考慮心肌炎。

問題是，如果只有所謂的心肌缺血表現(xiàn)呢，你怎么處理？

個人經(jīng)驗(yàn)，如果符合急性心梗的幾個前述條件，有吸煙、糖尿病、出汗、嚴(yán)重胸痛，持續(xù)半小時以上不緩解。那么，此時，寧可錯殺三千，別放過一個。

直接按心梗處理，靜脈 ＋ 口服藥物，至少三十分鐘必須重復(fù)做心電圖一次，有癥狀變化隨時做。

因?yàn)樾募乃罉?biāo)志物升高需要的時間太長，往往來不及，此時，反倒不如直接聯(lián)系介入手術(shù)室，做冠脈造影排除。

畢竟，心梗分分鐘要人命，做冠脈造影的益處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過猜謎的結(jié)果。

同時，急性胸痛的另一可怕殺手——肺栓塞的典型心電圖改變：1 導(dǎo)聯(lián) S 波，3 導(dǎo)聯(lián) Q 波和 T 波。不過肺栓塞的患者較為少見。

很多時候，肺栓塞的表現(xiàn)，是各種心律失常，而以室上性心律失常多見。

所以需盡快完善常規(guī)生化、凝血肌鈣蛋白、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)。

需要注意的是，一定要觀察 d 二聚體結(jié)果，肌鈣蛋白結(jié)合心肌酶指標(biāo)，排除心梗和心肌炎。

觀察血?dú)夥治鍪欠裼?1 型呼吸衰竭，如果有，并且還有呼吸困難，可平臥，結(jié)合手術(shù)或者臥床史，基本考慮肺栓塞。

主動脈夾層和肺栓塞可通過增強(qiáng) CT 進(jìn)一步助診。

幾乎所有的胸痛患者，可根據(jù)前面的流程，給予對癥治療，馬上吸氧并監(jiān)護(hù)。同時開通靜脈通路，避免休克。

心梗患者可直接聯(lián)系介入手術(shù)室，做冠脈造影排除。

主動脈夾層患者，則需要控制血壓和心率。其中，首選硝普鈉和 β 受體阻斷藥。

心肌炎則需先控制心衰，用營養(yǎng)心肌藥開通靜脈通路。

懷疑肺栓塞的患者，如果沒有禁忌證，可盡量先補(bǔ)液，能改善一些癥狀。