也談上熱下寒的附子瀉心湯證+附子瀉心湯的理論與臨床+醫案

附子瀉心湯出于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》篇。本方在仲景的五瀉心湯中，既不同于大黃黃連瀉心湯，也不同于半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方用于寒熱夾雜、虛實相兼的痞證，而是一首較難掌握的方劑。然而，若是真正把握了它，在臨床上便有較大的實用意義。

1 歷代醫家貶褒不一

《傷 寒論》原文指出：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”應該如何理解和評價本條及其方后的煎服法所包涵的全部內容，歷代許多醫家看法頗有分歧。柯 韻伯說：“心下痞者，當有大便硬，心煩不得眠句中，此用此湯，夫心下痞而惡寒者，表未解也，當先解表，宜桂枝加附子，而反用大黃，謬矣。既加附子，復用苓 連，抑又何也，若汗出是胃實，則不當用附子，若汗出為亡陽，又烏可用芩連乎?！迸c柯氏看法類同的還有許學士等人。他們都認為本條方證，與中醫理論相悖而不 敢茍同，還進一步提出修改原文的意見。呂茶村針對柯氏之言作了尖銳的批評，他說：“大凡惡寒汗不出者屬表實，惡寒汗自出者屬表虛，但汗出惡寒，仲景自有芍 藥甘草附子湯之制，今心下痞而復惡寒汗出，則表虛而里實，但固表則里邪愈壅，但清里則表陽將亡，故以三黃附子合用之，……柯氏膠執已見，擅改經文。……使 先圣極空靈極神變之活法，而妙理無窮。”此外，尤在經、錢天來等皆甚推崇此方，并就方證的具體內容作了精辟的分 析。

盡 管意見不一，但事實勝于雄辯，本方的確切療效，使對本方證持贊同意見的醫學理直氣壯地說：“余歷考前賢醫按，用附子瀉心湯而愈者，不一而足，且余亦曾試 驗，故敢直辟柯氏之謬?！笨率鲜且晃挥绊戄^大的《傷寒論》注家，然而在對本方的看法上，受到了抨擊。與柯氏之觀點相反的一派，卻取得壓倒的優勢，并取得基 本一致的意見，即認為本方原適應證是熱痞兼表陽虛，證見心下痞，按之濡，其脈關上浮，惡寒，汗出等，由于邪熱壅滯胃脘，氣機阻滯而心下滿悶不適，兼有表陽 不足者，肌膚失于溫煦而惡寒，不能衛外而汗出。正如錢天來所說：“傷寒郁熱之邪，誤入而為痞，原非大實，而復見惡寒汗出者，如其命門真陽已虛，以致衛氣不 密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也。”這里所說的命門陽虛，是根據《內經》所說的衛出下焦，本源于腎，乃腎陽所化的理論而來，前面只言表陽 虛，實腎陽之虛已在言外，近幾年郭子光等用陰陽量的差異性這一理論作指導，將本證的病機解釋為在表之陰大于陽，弱勢之陽的溫煦性與外固性不足。在胃則陰少 于陽，過盛的陽壅滯成熱，使氣機不暢，因此治宜瀉熱消痞，扶陽固表。

2 極寒大熱、配伍精當

從 病情的需要出發，將寒性藥物與熱性藥物組合成方，是仲景遣方用藥的獨到之處，這在六經病證的施治中，始終都得以體現。附子瀉心湯由大辛大熱的附子與大苦大 寒的大黃黃連黃芩組成?？梢哉f是仲景寒熱并用方中最簡練、最單純的一首方劑，具有針對性強、副作用小的特點。一般說來，疾病是機體陰陽失調所致，平調陰陽 是治療疾病的總則。寒熱并用，溫清兼施，就是從平調陰陽出發，以達到陰陽常閾為目的。本方名為“瀉心”，實則是以苦寒之大黃芩連清泄心下部位之熱，亦即降 低胃脘過盛之陽，同時用辛熱之附子溫壯在表不足之陽，使之達到陰陽平衡。況且以三黃與附子共同組方，三黃得附子，其苦寒沉凝不致留滯陰邪，附子得三黃，其 慓悍爆烈不致劫傷津液。如此極寒大熱集于一方，全收復陽驅邪之效。

更 為獨特的是本方的煎服法。大黃黃連黃芩三味，以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，是指三黃不用煎取，且用開水浸泡的時間也不長，為的是只取其輕清之氣，以清泄胃熱 而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以溫陽固表而消除惡寒并止汗，真可謂寒熱異氣，并行不悖，分建奇功，誠為先圣之妙用。

有 人認為本方與黃連湯、干姜黃連黃芩人參湯、烏梅丸、麻黃升麻湯同屬清上溫下之劑，用以治療上熱下寒證，此說不無道理。但本方以附子與寒涼藥相配伍，其他四 方均以干姜為主與寒藥配伍，附子主表而不守，為整體陽虛而設；干姜守中而不走，針對中焦局部陽虛有寒。顯然整體包括了局部，因而附子瀉心湯主治的下寒證， 可有中焦虛寒的表現，但又遠遠不限于此，這一點在臨床實踐中得到了充分的證實。

3 靈活化裁 運用廣泛

葉 天士說：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵。一有草率，不堪為司命。往往有證既識矣，卻立不出好法者，成法既立矣，卻用不出至當不易好方者，此謂 學業不全。然三者之中，識證尤為緊要?！比~氏以自己的心得諄諄告誡后人，而且在他的醫療實踐中也作出了榜樣。如他對上熱下寒、陰陽逆亂的關格證，認為其病 機為陽熱結于上，令胃氣不得下行，故需通陽泄熱與溫暖中官并行，方用附子瀉心湯；另一病例見脈弦遲，湯水不下，嘔吐涎沫，斷為陽結而致飲邪阻氣，治療重在 辛熱通陽，故以附子瀉心湯去大黃，又因陽結使津液不行而痰氣凝遏，故加人參、干姜、半夏、枳實健脾化痰；同時在給藥方法上，改麻沸湯漬為芩連半枳滾水煎， 仿附子濃煎之意，將參附姜先煎，然后二汁和服。葉氏不僅在加減化裁方面作出了示范，同時也啟迪后人運用附子瀉心湯不一定具備惡寒、汗出、心下痞等證，只要 病機相合，論臨床表現有多大差異，均可異病同治。筆者在醫療實踐中，也深有體會，下面略舉3例說明。

案 例1，黎××，男，64見，住院號：35333?；颊咭蜃髠戎w麻木乏力，活動不靈，時流涎，于1985年4月24日入我院港澳華僑病區。體檢發現左側陰 囊腫大如拳，內容物可自行納入腹腔。中醫診斷為中風（中經絡）、疝氣；西醫診斷為腦血栓形成，左側腹股溝斜疝。入院后經用補氣活血化瘀通絡的補陽還五湯、 磷酸川芎嗪、丹參注射液、針灸等治療，肢體活動有明顯好轉。至5月17日因左側陰囊壁嵌頓性斜疝而行疝修補術，手術過程順利。術后發熱、咳嗽，經用麻杏甘 石湯合千金葦莖湯加減，1周后，熱退，咳嗽減輕，但夜晚盜汗甚多，伴頭暈頭痛，舌質淡暗，苔黃厚膩，脈弦滑。曾先后用溫膽湯、玉屏風散、桂枝湯等治療，歷 經20天，盜汗不止，肢體活動也毫無進步。其時天氣炎熱，雖出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，氣促，神疲，舌苔仍見黃厚而膩。全面來看，此屬 本虛標實，寒熱相兼之證。清其熱恐損其陽，溫其陽又慮助熱，唯附子瀉心湯正合拍。又考慮到厚膩黃苔，乃胃中溫熱所致，濕重當通陽，通陽在乎利小便，故用： 炮附片15g（先煎），大黃6g，川黃連3g，黃芩9g，滑石18g，煅龍牡各30g（先煎），綿茵陳15g，茯苓24g。方中附子溫陽固表，三黃瀉胃 火，滑石、茵陳、茯苓利小便以通陽，龍牡斂陰，共奏溫陽固表，泄熱利濕之功。服藥3劑后，盜汗減少，再進3劑，完全停止，遂轉用補氣活血通絡方藥。

有人將附子瀉心湯證的基本病理概括為表陽虛衰，胃中蘊熱，本病例正是由于中風之后，復經手術創傷，正氣受損，以致表陽不固，而盜汗不已。同時長期有黃厚膩苔，說明胃中蘊熱，繼而痰濕內生，確屬整體反應性和局部層次共同構成的復雜證候，故非寒溫并用的本方不效。

案 例2，黃×，男，42歲，住院號：46783。因1小時前昏倒，于1978年11月28日入海南農墾醫院，患者既往有十二指腸球部潰瘍史，經常胃脘隱痛。 近二日常覺頭暈，1小時前突然暈倒于廁所。在急診室曾排便400ml，即送檢大便潛血（++++）?，F面色及皮膚蒼白，精神萎靡，表情較淡漠，胃脘部較飽 滿，有輕度深部壓痛，胸腹灼熱，四肢末端不溫；舌質淡紅，苔黃厚稍干，根部膩，脈濡略數。中醫診斷：胃脘痛，便血；西醫診斷：十二指腸球部潰瘍合并出血。 當時我正帶七五屆學生在該院實習，診察病人后，有位學生提出此證屬血熱妄行，宜用犀角地黃湯治之；另二位學生則認為屬氣虛中寒，宜黃土湯。以上兩種意見都 有對的一面，然而不全面。唐容川在《血證論》中指出：“血證屬于氣盛火旺者，十有八九。”患者胸腹灼熱，舌苔黃厚而干，脈數，是胃熱熾盛擾動胃絡，致血溢 于外；頭暈，神疲，面色蒼白，四末冷，是陽氣虛衰，失于溫養所致。因此，治宜瀉火與溫陽并用，最為對證的就是附子瀉心湯。為增強止血作用，宜再加田七。處 方：炮附片12g（先煎），大黃10g，川連6g，黃芩10g，田七末3g（沖服）。每日2劑，同時輸入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化鈉溶液。經上述處理 后，未再出血，血壓很快回升且穩定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾養血之品調理善后，3周后出院，其時面色仍較蒼白，余無不 適。

案 例3,方××, 女，37歲。1985年2月25日來診?；颊呶鸽洳侩[痛10余年。去年以來疼痛加劇，先后服藥已數十劑，仍未見效?，F覺心下脹悶而痛，時有燒灼感與噯氣， 飲食、二便尚可；舌質暗紅苔黃，脈細緩。診脈時觸及兩后發涼，據稱平素常四末不溫，且時有畏寒，1周前經胃鏡檢查診為淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，翻閱 既往病歷，所服中藥多為四逆散合金鈴子散、陳夏六君子湯、半夏瀉心湯及其他行氣止痛方藥。其中以寒熱并用的半夏瀉心湯比較適合此證，然亦未見效。原因恐與 姜味甚辣，刺激性大有關。但更很重要的是畏寒與四末冷乃全身陽虛，并非中焦虛寒，故用干姜無益此證。于是我便選用附子瀉心湯合失笑散加味。方用炮附片 10g，川連6g，黃芩10g，大黃6g，蒲黃10g，五靈脂6g，佛手6g，珍珠層粉1支（沖服）。每日1劑，服后逐漸好轉，至10劑服完，癥狀消失。 后以香砂養胃丸調理善后，并囑注意飲食，保證充足睡眠，至今胃病未見復發。

以 上2例均見心下痞滿、疼痛。1例伴出血，隨之出現蒼白、淡漠、血壓升高；而另1例癥狀較單純，病情顯然輕淺得多，但兩者的病機均責在胃中有熱，全身陽虛， 故主治之方相同。這也說明，胃中有熱與全身陽虛的證候表現不盡相同。因此附子瀉心湯的運用是頗為廣泛的，只要用之得當，加減相宜，便能收到良效。臨床上， 有時并未嚴格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黃煎的時間短一些，效果也同樣好。大部分病人服藥后，大便次數可能增多，這是火熱下泄，邪有出路，只要事 先向病人說明，便不會引起驚慌，即使有輕度腹痛，病者也能忍耐而與醫生充分合作。

4 結語

古今學者對附子瀉心湯都進行過許多理論研究和臨床實踐，但本文認為，本方是溫清并施的范例。藥物配伍嚴密，可廣泛運用于胃腸道疾患，也可用于胃腸道以外的一些病癥,只要抓住胃中蘊熱，陽氣虛衰這一病機，并能靈活加減運用，便可取得滿意療效。

醫案——附子瀉心湯 

附子瀉心湯

【方藥】大黃二兩(6克)  黃連一兩(3克)  黃芩一兩(3克)  附子一兩(炮，去皮，破，別煮取汁)(3克)

  【煎服】上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服(現代用法：附子另煎取汁，余藥沸水浸泡絞汁去滓，兌入附子汁)。

  【原文】心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(1 55)

  【解說】本證為熱痞兼表陽不足。以附子瀉心湯泄熱消痞，扶陽固表。本方三黃生用，沸水浸漬，在于薄其味而取其輕清之氣，以清泄上部邪熱；附子熟用另煎，文火久煎，則取其醇厚之味·以發揮溫經扶陽的作用，諸藥合之，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏

  【運用】

  一、上熱下寒

  劉渡舟醫案：韓某，男，28歲?；急碂崛绶?，上身多汗，齒衄，煩躁不安。但自小腹以下發涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三 次。在當地易數醫治療無效，專程來京請余診治。視其舌質偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。此上熱下寒之證，治當清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補腎固 澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯：

  黃芩6克，黃連6克，大黃3克(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子1 2克(文火煎四十分鐘，然后兌“三黃’’藥湯，加溫后合服)。

  服3劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉暖，陰囊上抽消失。又續服3劑而病愈。

  (《劉渡舟臨證驗案精選》1996：6-7)

  按語：人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機運動的升降出入，周濟于表里上下，維持著一個相對的平衡。一般而言，火在上而下行以溫水寒'水在下而上升以濟火熱；陽 衛外以守陰，陰守內以助陽。據本案脈證，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟所致。病變的焦點則在于上焦熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無火以溫，而呈現七 熱下寒之局面。徒用補腎固澀之法，則隔鞋搔癢，定難取效。治當清上熱而溫下寒，用附子瀉心湯正與之相宜，服之則熱得三黃而清，寒得附子而溫，陰陽調和，水 火既濟，其寒熱錯綜復雜之證自愈。

  二、嘔血便血(上消化道大出血)

  姜琴醫案：羅某·男，3 1歲，1 9 9 1年4月24日下午4時初診?；颊呒韧新晕秆准笆改c潰瘍病史，入院前1天因進食不當突感胃脘嘈雜，脘痞不適，心悸，惡心、嘔吐，始為胃內容物，繼 則嘔血，共嘔吐7次(為咖啡色液及鮮紅血)共約1 000ml，大便下血，色紫黑如柏油樣．此刻患者眩暈欲仆，面色蒼白。擬診為上消化道出血急診入院。檢驗，Hb4 0g／L，大便隱血(卅)，測Bp 7／4kpa，立即給止血芳酸、腦垂體后葉素、安絡血、升壓藥等治療，并輸血4 00ral'于晚1l時血壓穩定于1 2／7kpa。翌日，自感胸脘痞悶，干嘔不止'又嘔吐3次約200ml，為咖啡色液體，并排柏油樣稀便2次，證見消瘦神疲，胸悶，面色浮紅，汗出，形寒肢 冷，口干口苦，口唇干裂'舌質紅絳、苔黃膩而糙，脈細數，證屬陽明積熱，虛火上炎，絡血外溢'又嘔血后，虛陽外越，氣虛不攝，形成上熱自熱，下寒自寒現 象?，F嘔血仍未止，急以瀉心湯釜底抽薪，清泄陽明積熱，下降無形之氣，配附子以溫陽固脫。處方：

  附子、大黃、黃芩各1 O克，黃連6克。

  連服3劑，藥后嘔血即止，精神好轉，胸悶消失，大便一次轉黃，食欲增進。藥合病機，擬上方去大黃，加黨參、炒白芍、麥冬、白蔻各1 0克，山藥30克，以益氣養陰，溫中健脾。連服1 2劑，元氣漸振，食欲正常，大便隱血試驗轉陰，Hb升至110g／L，Bp13／9kPa'諸癥消失，共住院20天，痊愈出院。(陜西中醫1 99 2；<9>：41 1)

  按語：陽明之熱，損傷腸胃血絡，迫血妄行，則上而吐血，下而便血，又見面色浮紅，El干唇裂，舌質紅絳，苔黃而糙，脈象細數’一派火熱之象，本應單刀直 入，直清胃腸之火，怎奈發病既久，中氣虛陷，氣隨血脫，而又見神疲、汗出、肢冷、形寒等虛寒之證。此寒熱兼挾之證，治當溫清并施，寒熱齊投。故用附子瀉心 湯清泄胃腸而兼溫陽祛寒，俾使熱泄于內，陽達于外，氣復血固而嘔、便血止。

  三、發熱(沙門氏菌屬感染)

  馮劍南醫案：楊某，男，1歲7月，1 988年9月1 1日診。患兒4天前因不明原因發熱住院，伴有嘔吐、厭食、腹痛、解膿血便。檢查：大便培養沙門氏菌陽性。血清凝結反應陽性。結論為沙門氏菌屬感染急性胃腸 炎型。用氯霉素、四環素治療半個月無效，并出現顆粒白細胞減少反應，乃改服中藥。證見：神乏，嗜睡，嘔吐，厭食’午后壯熱汗多，面色紅赤，煩躁多啼，腹痛 脹滿拒按，痢下赤白膿血，小便短赤，舌尖起泡，舌質鮮紅，舌苔黃而厚膩，脈象滑數。證屬濕疫內盛，正陽不足。處方：

  附片、大黃各6克，黃連、黃芩各3克。水煎頻服。

  服2劑后，熱退，嘔吐，納增，小便轉清，黃苔消失。仍有腹脹腸鳴，大便稀溏兼有少量粘液，脈象浮滑。改用理中湯加減調脾胃，以滋化源。5劑而愈。(四川中醫1 9 92；<5>：1 5)

  按語：本案乍看上去，1派熱象，但若仔細觀察，從中可窺探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，實屬寒熱夾雜之候，用附子瀉心湯果獲良效?？梢娕R床仔細辨證，方不致誤。