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選擇RA最表淺、搏動最強、走形直的部位。 建議分兩步給予局麻藥物。 進針方向與皮膚呈30~60度角，與血管走行一致。 避免反復嘗試穿刺。 1.反復穿刺不成功 可能原因： 未刺中RA。 注射麻藥過多致局部皮膚漲起，造成RA搏動減弱，穿刺成功率降低。 穿刺部位的RA走行迂曲。 RA痙攣導致無回血或回血緩慢。 對策： 穿刺皮丘應小于1 cm，向RA下方注射麻藥，穿刺成功后補充注射麻藥。 局麻時，混合硝酸甘油和利多卡因使用。 依次上移穿刺點1~2 cm，新穿刺點先不注射麻藥，穿刺成功后補充少量麻藥。 更換穿刺點至RA走行較直部位后，再行穿刺。 未刺中RA，如何解決？—RA搏動良好，但穿刺不進去 多見于老年體瘦患者。 RA搏動良好，但是周圍軟組織較少，缺乏固定。 發生粥樣硬化的RA會滾動，穿刺針總滑向側邊。 對策： 中、食指將RA推擠向肌腱，進行固定。 穿刺針斜側穿刺。 進針速度要快。 2.穿刺針刺入RA，但是穿刺針尾部血流不暢 多見于穿刺針斜面未全部進入血管。需輕緩進針、退針，微調針尖角度方向。 RA痙攣：導絲可順暢進入RA。 穿刺針進入RA分支。如果調整穿刺針位置后，仍無法順利前送導絲，常提示此種可能。或者，因穿刺點過于靠近腕部造成。常需向近心端前移穿刺部位后再次進針，進針方向與RA走形一致。 3.穿刺針回血良好，但送入導絲時阻力較大 導絲進入RA分支。 RA嚴重迂曲。需在透視下觀察血管走形；實施外壓迫，令血管伸直；考慮PTCA導絲。 導絲頂在RA壁上。需稍后退，旋轉穿刺針，調整方向；改變穿刺針的進針深度后，再次送入導絲。 穿刺針移出血管。需重新穿刺。 RA畸形，如殘余RA、RA發育細小等。 常見并發癥包括RA痙攣、出血與血腫。其他并發癥還包括RA閉塞、動靜脈瘺、假性動脈瘤、前臂筋膜室綜合征、張力性水泡、腦血管栓塞、縱隔血腫、手功能障礙。 1. RA痙攣 最常見的并發癥，發生率約為5%~10%。 在女性、糖尿病及吸煙患者中，較為多見。 穿刺時麻醉不充分，反復穿刺，動作粗暴。 導管硬度大，使用非親水涂層的導管或導絲，動脈鞘較短。 預防措施： 一般處理：穿刺點充分麻醉，術前應用擴血管藥物。 合適的器械 動脈鞘管：長、管徑小、表面親水。 導絲：超滑、頭端塑形。 導管：5F或4F導管，減少導管交換。 術者：動作輕柔，確保導絲先行，透視下送入導管。 治療措施： 充分鎮靜止痛。 給予擴血管藥物：硝酸甘油、維拉帕米等。 改用對側RA或股動脈。 RA鞘管難以拔除者，可在局麻充分的條件下拔除。 2. 前臂血腫 反復穿刺導致RA損傷。 導絲或導管進入RA細小分支，或穿破動脈。 術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下。 操縱導絲、導管動作粗暴，導致RA損傷甚至撕裂。 先天性RA細小，發育不良。 預防措施： 選擇親水涂層導絲。 保證導絲先行，動作輕柔。 遇到阻力應立即停止前送，必要時進行血管造影。 術后正確壓迫止血，密切觀察。 治療措施： 停用抗凝藥。 局部加壓包扎：繃帶、血壓計袖帶。注意皮膚溫度、張力及患者的疼痛感。 直接壓迫出血點。 冰袋冷敷。 避免出現前壁骨筋膜室綜合征。 3. 前壁骨筋膜室綜合征 經RA和經尺動脈穿刺的一種嚴重并發癥。 前臂持續性劇烈疼痛，進行性加重。 手指屈曲狀態、肌力減弱。 表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、有嚴重壓痛。 遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常。 缺血性肌痙攣。 治療措施： 制動、壓迫止血。 停用抗凝藥。 甘露醇脫水，50%硫酸鎂持續冷敷。 筋膜間室切開減張術。 積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發癥。 最后，講者對本次的講座內容進行了簡要總結，要點如下：經RA途徑穿刺的學習過程相對較長。與經股動脈途徑相比，經RA途徑的穿刺部位血管并發癥明顯減少。由于RA特有的解剖特點，有些并發癥也是特有的。穿刺前充分評估RA，術者經驗非常重要。術后密切觀察，出現并發癥應盡早處理。 |
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