肺炎支原體感染系列——肺炎支原體感染的診斷和治療

會背指南的不一定是好科普，會做科普的也不一定是好醫生，努力做好科普，努力做好醫生。

接著昨天的話題，今天繼續聊聊“肺炎支原體感染”的診斷和治療。

家長致謝后，我提醒她去三甲兒科醫院的門診復診一下，肺炎支原體感染是不能僅靠臨床癥狀體征和常規檢查（如血常規和胸片）來確診的，還需要進行病原學檢查。

年初九一早，這位熱情家長又給我發信息了。

家長：余醫生，真是太感謝你了！昨天聽您的話，我去兒科醫院復診了，按照您提醒的，接診的醫生也讓我做了流感病原體的檢測，檢測結果甲流和乙流都是陰性的，拍了一個胸片，胸片結果“雙肺紋理增粗”，復查了血常規，與第一次的結果相似并沒什么異常，另外，血清抗體檢測做了，但是報告還需要等幾天。醫生的診斷是“肺炎支原體感染”和“支氣管炎”，她說需要使用抗生素阿奇霉素治療，因為之前聽您提過，所以我毫不猶豫就答應了。但醫生建議阿奇霉素靜脈輸液，我拒絕了，因為經常學習科普文章，我覺得孩子的一般情況還不錯，就選擇了阿奇霉素口服。醫生還開了其他不少藥物，有抗病毒藥物，有中成藥，還有頭孢地尼，您不是說青霉素類和頭孢類的抗生素不敏感嗎，是否需要吃頭孢呢？昨天回家口服阿奇霉素以后，一整個白天的體溫都很穩定，直到夜間體溫才稍許有點升高。

（家長曬出檢查結果和藥物）

我：如果阿奇霉素口服能夠控制癥狀，可以先單用阿奇，等去拿血清抗體檢測報告時再去醫生那里復診一下。（一貫原則，沒有重大問題，不評論同行的治療和用藥。在我進入臨床工作的第一天，主任提醒過一句話，“盡力去彌補他人的過失，保護同行”，至今記憶猶新）

繼續就以上案例來聊聊“肺炎支原體感染”的診斷和治療。

肺炎支原體感染的診斷依據是：臨床癥狀體征+實驗室檢查（一般實驗室檢查+病原學檢查+影像學檢查）

先來說說肺炎支原體感染的臨床癥狀體征。一句話概括就是不具有特異性。

肺炎支原體感染的臨床表現多種多樣。因為，肺炎支原體感染，既可以發生在呼吸系統，也可以發生在皮膚黏膜、消化系統、神經系統、血液系統、心血管系統、骨關節系統、泌尿系統等其他組織器官（常常一些免疫相關疾病，或者病因不明確時，也需要考慮肺炎支原體感染的存在）。而且，肺炎支原體感染后，癥狀嚴重程度各不相同，臨床過程也差異較大，有些雖有感染卻無癥狀，有些感染后可以自我緩解，而有些則危及生命或留下嚴重后遺癥。

肺炎支原體感染呼吸系統時，引起上呼吸道感染，部分可以發展為支氣管炎或者肺炎，也可以誘發哮喘。肺炎支原體感染上呼吸道時，臨床表現有咳嗽、咽紅、流涕、噴嚏等。持續高熱和咳嗽的患兒，需要考慮肺炎支原體肺炎的可能。肺炎支原體肺炎的病程早期，可以持續干咳為主，呈陣發性劇烈咳嗽，常會影響患兒的活動和睡眠。重癥肺炎支原體肺炎患兒100%可以出現發熱，且大部分是高熱。

注：難治性肺炎支原體肺炎主要是指疾病本身對于常規治療的療效反應低下；重癥肺炎支原體肺炎主要是指疾病本身的嚴重程度。

肺炎支原體肺炎早期的肺部體征常常不明顯，聽診常常一無所獲，急性期或者有呼吸音減低，局部捻發音，喘鳴音等等。肺部體征與臨床癥狀及影像學表現不一致，也是肺炎支原體肺炎的特征（臨床上有的大小孩發熱1周就診，沒有伴隨其他癥狀，肺部聽診沒有聽到什么異常，影像學檢查卻是雙肺彌漫性大片狀陰影）。

接著來看看肺炎支原體感染的實驗室檢查。實驗室檢查通常也叫輔助檢查，輔助檢查，顧名思義，所有這些檢查的結果都是給醫生的診療作為輔助參考之用，單一檢查結果并不能決定診斷用藥。

一般實驗室檢查。

大家常常太過關注細菌和病毒了，認為外周血白細胞計數和中性粒細胞比率升高，考慮細菌感染才會使用抗生素，可是肺炎支原體就是那么不按你認為的常理出牌（如果一張血常規就能診斷疾病指導用藥，那么還要醫生做什么）。

肺炎支原體感染時，血常規中的外周血白細胞計數和中性粒細胞比率，以及C反應蛋白、血清降鈣素原、紅細胞沉降率等變化均無特異性。也有研究發現，C反應蛋白對早期識別難治性肺炎支原體肺炎有指導價值，當C反應蛋白明顯增高>40mg/L預示患者對單用大環內酯類抗生素治療效果不佳。

簡單說，肺炎支原體感染的早期，血常規通常沒有什么變化（與病毒感染無法區別），難治性肺炎支原體肺炎的后期，血常規的外周血白細胞計數和中性粒細胞比率會有所升高。

影像學檢查。

肺炎支原體肺炎“雷聲小，雨點大”，不聲不響就重創了肺部——影像學改變和臨床表現并不吻合，早期，當肺部體征還不明顯時，影像學改變已經較為明顯。而且，影像學改變通常需要8周以上時間來完全恢復，甚至有些需要一年才能完全吸收恢復。一直認為它是老實巴交的自限性疾病，可它一旦發起飆來，其攻城掠地的速度和破壞性確實不容小覷啊。

肺炎支原體肺炎的影像學改變呈現多樣性，胸片可以表現為節段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎、肺門淋巴結腫大等等。肺炎支原體肺炎的影像學改變在不同年齡階段還算是有一定的特點，嬰幼兒表現為雙側間質性肺炎為主，學齡前和學齡兒表現為一側節段性或大葉性肺炎為主。暴發性肺炎支原體肺炎胸片常表現為彌漫性間質性病變。重癥肺炎支原體肺炎可累及一葉或多葉的肺實變，還伴有肺不張、胸腔積液、肺膿腫、氣胸等。

病原學檢查。肺炎支原體感染的確診依賴于病原學檢查。

肺炎支原體的培養是診斷的金標準，但是培養復雜而且周期長，缺乏早期診斷的價值，所以目前臨床上主要還是用血清特異性抗體檢測。

血清特異性抗體檢測的結果會受到病程的影響。MP-IgM大約需要感染一周后才能被檢測到，所以早期感染時血清學檢測還沒什么意義。單次MP-IgM抗體滴度≥1:160對肺炎支原體近期感染或者急性感染有診斷價值，急性期和恢復期MP-IgM或MP-IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低，同樣可以確診肺炎支原體感染。（比如，有臨床癥狀的患兒，第一次MP-IgM抗體滴度≥1:40陽性，第二次MP-IgM抗體滴度≥1:160陽性，可提示肺炎支原體感染急性期）

嬰幼兒因為免疫功能尚未發育完善，產生抗體的能力較低，可能出現假陰性或者抗體滴度低（同樣道理，有些孩子免疫接種后，復查抗體仍然陰性頗為常見，與孩子發育中的免疫功能有關，而與疫苗的質量并不直接相關）。

可是，血清特異性抗體檢測目前還是不能做到速測速得，在得到最有力證據之前，我們也不能任由肺炎支原體繼續攻城掠地胡作非為，所以，醫生通常會考慮經驗性用藥。

醫生在經驗性用藥之前，還會與流感和腺病毒感染等做鑒別。以一個發熱5-7天的孩子為例，流感會有流感病人的密切接觸史，若是嚴重的流感全身癥狀較重；腺病毒感染的中毒癥狀較為嚴重，無論發熱時或是退熱后孩子的精神差飲食差；肺炎支原體感染的中毒癥狀則較為輕微，發熱時精神較差，退熱后精神尚好。同時，我們還可以通過實驗室檢查快速排除這些感染的可能。

希望大家了解這些以后，在沒有得到最有力證據病原學檢查之前，也請先不要拒絕醫生的經驗性用藥。

再來說說大家關注的肺炎支原體感染的治療。肺炎支原體感染的治療其實主要包括病原治療、免疫相關治療以及對癥治療，在此我們主要介紹病原治療。

在之前的文字中，我們介紹了肺炎支原體是沒有細胞壁的，所以，理論上說，作用于細胞壁上的β內酰胺類抗菌藥物（如青霉素類和頭孢類）對肺炎支原體是無可奈何的。

在之前的介紹中，我們也說過肺炎支原體雖然毒力較低但是免疫炎性反應毫不遜色于細菌和病毒，恰好研究發現14或15元環的大環內酯類還具有免疫調節作用，因此，目前國內外的指南中，抗肺炎支原體感染均推薦大環內酯類抗生素，尤其是以阿奇霉素作為一線用藥。

回答上述家長的問題，關于三代頭孢是否需要用：2013年“兒童社區獲得性肺炎管理指南”指出，經過大環內酯類抗生素正規治療7天以上，臨床的征象加重、仍然持續發熱、肺部影像學所見加重者，可以考慮是難治性肺炎支原體肺炎。難治的原因可以有多種，比如炎癥反應強烈，合并其他病原微生物感染，大環內酯類抗生素耐藥，治療用藥不恰當等等。難治性肺炎支原體感染時，針對病原治療時候會考慮大環內酯類抗生素+三代頭孢。

阿奇霉素的藥代動力學特點是組織濃度高，半衰期較長，所以常見的用法是這樣的：用5天停2天或者用3天停4天，第一天使用10毫克/公斤，接下來的4天或2天使用5毫克/公斤。（目前國外推薦用5天停2天）

與以往的經驗不同，抗肺炎支原體感染針對病原治療的周期較長，通常不少于2個療程，即2個用5天停2天或者用3天停4天。根據患兒的病情考慮有些療程會更長。癥狀完全消失以后還要繼續堅持用到療程結束，擅自減少劑量或者停藥，都可能誘導耐藥，并且因為肺炎支原體沒有完全被清除而導致病情反復。

上海交通大學附屬兒童醫院呼吸科老主任陸權教授呼吁大家盡量采取阿奇霉素原研產品口服，其口服的生物利用度可以達到40%以上，是明智之選。

順便提醒，肺炎支原體是通過飛沫傳播的，遠離肺炎支原體感染主要是做好手的衛生。在流行季節，室內注意通風；在公共場所職業的家長，或去過公共場所，回家后要先換衣和洗手；學校幼兒園的室內要注意通風，一旦有患病的孩子，請盡量居家休息直到癥狀消失。