猶如「回字有四樣寫法」，如果不全知道，心有不安。這一扒不要緊，原來人家也是個貴族，其發明者因此而獲得 1988 年諾貝爾獎。 心得安，通用名普萘洛爾，譯者很有才，「得之而心安」，最早研發用于冠心病和心律失常。其后，因為其他更具選擇性的 β 受體拮抗劑問世，心得安的應用似乎日漸凋零。 然而，墻內開花墻外香，因其非選擇性 β 受體拮抗作用，心得安廣泛應用于其他疾病的治療，尤其是神經科。 咱們先來看看說明書，竟然無一神經科適應證，原來咱們一直在 off-label 應用。 1. 作為二級預防，降低心肌梗死死亡率； 今天咱們推而廣之，一并來看看其在各科室的使用情況（特別是神經精神科）。 首先是心內科，其適應證就不多說了，直接看上圖。然而，隨著其他更新、更特異的藥物出現，使得心得安在心內科的應用減少。
1. 特發性震顫 病因不詳，一種常見的運動障礙性疾病。09 版原發性震顫的診斷和治療指南中推薦，一線用藥是普萘洛爾、撲米酮和阿羅洛爾。 普萘洛爾可有效減小 50% 的肢體震顫幅度（頻率并不降低），但對軸性震顫（如頭部、聲音等）療效欠佳。 2. 焦慮狀態 焦慮癥理當是精神科疾病，但因神內門診這類病人太多，就放在這里講。首選藥物是苯二氮?類抗焦慮藥和 SSRI 和 SNRI 類藥物，缺點是前者易成癮和依賴，后者起效慢且貴。 而心得安具有抗焦慮和減輕應激的作用，可作為次選藥，對軀體癥狀和植物神經系統癥狀效果尤佳。 3. 偏頭痛預防性治療 偏頭痛非發作期預防性治療，包括五大類藥物，β 腎上腺素能受體拮抗劑為其中一種。研究早已證實心得安對偏頭痛的預防作用，其循證醫學證據較多，曾一度認為是偏頭痛預防的首選藥物。 鈣離子拮抗劑氟桂利嗪循證亦較多，但錐體外系副作用風險可能較大，個人喜好心得安聯用抗癲癇藥托吡酯。 還有其他應用，比如紅斑性肢痛癥、不安腿綜合征，甚至缺血性腦血管病和蛛網膜下腔出血，在此不作贅述。 1. 精神分裂癥 不熟悉，沒有發言權。檢索中文文獻，最近仍有研究心得安治療難治性精神分裂癥的文章。 2. 靜坐不能 神經阻滯劑較為常見的副作用，一般藥物治療效果欠佳，常需減量或停藥。據研究，心得安效果挺好，可能有奇效。 （PS：有次門診，一個兒子給其精分癥的老母親擅自加量利培酮，導致老人出現錐體外系靜坐不能癥狀，臨床醫生一定要和患者及家屬反復強調不能擅自增減藥物劑量。） 3. 遲發型運動障礙 常見于長期服用抗精神病藥物的患者，治療較困難，有報道心得安有效果。 4. 戒斷綜合征 急診酒精戒斷綜合征發生率不低，病人表現為煩躁不安，甚至攻擊行為，不好管理，給與安定或氯丙嗪或奧氮平，常常不奏效。 研究發現，心得安具有很好的效果，尤其是伴有震顫和快速性心律失常的患者。其機制可能是心得安可以抑制酒精戒斷后腦內去甲腎上腺素增多。 發作性自主神經功能不全伴肌張力障礙 又稱發作性交感風暴，臨床表現為高熱、躁動、呼吸急促、血壓升高、心動過速、多汗、去皮層或去腦強直、瞳孔放大，常見于重型顱腦損傷、蛛網膜下腔出血、缺氧性腦病和腦積水等。 發生機制是由于累及間腦的自主神經中樞或其與皮質、皮質下和腦干間的聯系纖維，從而導致自主神經功能紊亂，不同于間腦癲癇。可能有效的藥物包括阿片受體激動劑、β 受體拮抗劑、苯二氮?類、多巴胺受體激動劑等。抗癲癇藥物無效。 食管胃底靜脈曲張破裂出血預防 β 受體拮抗劑（普萘洛爾）推薦用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級和二級預防。機制在于收縮內臟血管，減少內臟高動力循環，降低門脈高壓，從而減少門脈高壓性胃病及胃底靜脈曲張的發生。 心得安聯合套扎術治療可作為食管胃底靜脈曲張再出血的二級預防。 甲狀腺功能亢進癥與甲狀腺危象 簡單粗暴地 copy 第八版內科學的說辭。有研究顯示，普萘洛爾與美托洛爾效果相當，但是前者抑制 T4 向 T3 轉化作用強于后者。 其作用機制是：阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；阻斷外周組織 T4 向 T3 轉化，主要在治療初期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀。 嬰幼兒血管瘤 普萘洛爾用于治療嬰幼兒血管瘤的發現純屬意外。2008 年由法國人 Léauté-Labrèze 等報道，他們在使用普萘洛爾治療 1 例伴重癥血管瘤的心肌病和 1 例伴血管瘤的心輸出量增加患兒時，意外地發現血管瘤萎縮變小。 其后中英文研究如雨后春筍般出現，證實了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的有效性和安全性，目前已推薦為一線治療。 禁忌證與注意事項 禁忌證：支氣管哮喘；心源性休克；心臟傳導阻滯（II~III 度房室傳導阻滯）；重度或急性心力衰竭；竇性心動過緩。 注意事項：比較重要的兩項——低血壓和低血糖。 本文作者：蘇州大學附屬第一醫院神經科 邱樹衛 倪健強 徐敏 |
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