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清明節之際，不可避免地要提到“死亡”這個話題。曾有一篇《死亡前72小時是什么感覺？》的文章關注度非常高，它涉及到的其實是醫學上“臨終關懷”的話題，但這篇文章體現了過多的自我感受，缺乏醫學基礎。 記者向多位醫學工作者了解得知，臨終病人到底心理狀態如何，雖然目前科學的研究不多，但我們仍然采可以澄清一些認識上的誤區，采取一些合理的安撫措施。
采訪專家
▌一、文章舉例“遭遇車禍的22歲男性被送進了監護室”，提到患者常常得被動地接受被治療的“待遇”? 醫學解釋： 文章開頭列舉的遭遇車禍外傷青年，很可能有救活的希望。舉這樣一個例子，會給醫療機構和病人家屬對急性病人的救治帶來認識上的混亂。 實質上，當患者出現生命危險時，醫生肯定會盡力搶救，但搶救時，如果家屬在場，可能會影響搶救的順利進行，故不允許家屬進入ICU是正確的。相信醫生對待患者的態度，都是以最大限度延長患者生命、提高生存質量為終極目的的。患者生病接受治療或處在搶救狀態時，醫生通常會征求患者或家屬的意見，同時也會向家屬提前交待患者的病情和狀況，在知情同意的條件下才可能給予“過度治療”或“不足治療”。 在我國，大多數患者本人幾乎沒有醫療救治的知情權，往往是家屬掌握著是否繼續治療的選擇權，有家屬選擇繼續治療，也有家屬決定放棄不治療的。有時醫生告知患者病情，還可能會引起家屬的憤怒，甚至可能引起不必要的醫療糾紛。所以，包括惡性腫瘤是過度治療，還是不治療，都是患者家屬的選擇。 ▌二、臨終病人會脫水，是否要增添被褥? 醫學解釋： 正常情況下，人的皮膚、呼吸等都會排出水分。在生命的最后階段，急劇的呼吸會排出更多的水分，不輸液患者就會處在脫水狀態。而脫水會讓人有濕冷的感覺。缺水導致循環血液不足，所以有冰冷的感覺，這個是對的。但增添被褥是不是一個負擔，這個就不好界定了。我們不能因為覺得增加負擔了，就不會給患者增加溫暖。要負擔還是溫暖，怎么樣的感受對于患者更舒服、更好，這個確實無法科學考證。 作者提到了脫水，也許這是其中的一個方面，但主要的問題是多半病人處于臨終狀態時心臟的泵功能衰竭，也就是心臟沒有“勁兒”把循環血量泵到肢體的遠端。 ▲ 美國加州臨終關懷院里的老人，臨死之人有很多重要的話要對我們說，哪怕是簡單淳樸的詞句。他們的話如同出自先知之口;他們先于我們一步，述說的是那些我們現在還沒有膽量接受的真相。 ▌三、供氧無法改變呼吸衰竭狀況，應該打開窗戶和風扇？ 醫學解釋： 呼吸簡單的說就是通氣和換氣。盡管患者氧利用的能力降低，但我們作為醫者和親屬應該通過提高患者吸入氣體的氧濃度和(或)改善患者的通氣來代償。前者就是吸氧，途徑是鼻導管，面罩，無創通氣，有創通氣(老百姓說的插管)，對于后者，過高的枕頭顯然是不利于通氣的，會加重上呼吸道梗阻的情況，側臥位可以改善通氣，但很多臨終的病人耐受不了這個體位，如果實在通氣不能改善，最終的解決方案還是插管，但要取決于患方是否同意，畢竟這是痛苦的有創操作。 還有，打開窗戶和風扇，讓空氣流通，但這樣并不能解決呼吸困難的問題。通風能解決患者的呼吸問題，這是沒有科學根據的。 ▌四、使用嗎啡是減輕患者喘氣困難和焦慮的最好辦法? 醫學解釋： 生病時，患者呼吸困難是不能用嗎啡的，呼吸困難并非嗎啡的適應癥。嗎啡是不能隨便使用的，它是一種強效鎮痛藥，適用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛，是限制使用的，必須是精神科醫生或副高以上的醫生才有處方權用藥。同時它也有明顯的鎮靜作用，對呼吸中樞有抑制作用。 ▌五、瀕死的人常常不會感到饑餓？給患者喂食還會造成嘔吐、食物進入氣管造成窒息? 醫學解釋： 臨終的患者是不是“饑餓”，沒查到相關文獻。但是，即便患者“不餓”，我們也不應停止對患者能量的供給，因為醫學上很多事并不能簡單認為——患者感覺不到這個，我們就不去做。有的患者消化系統“崩潰”，胃管的提供的能量也無法滿足患者對能量的需求，這時會用一根管子把能量直接打到血管里，當然，這根管子或胃管都是有創的有痛苦的，要征得患方的同意。 不同患者的病情，會有不同表現。臨床上醫生很少會給瀕死患者下胃管。通常會用輸液來維持生命體征。當患者躺在床上時也會消耗能量，所以會靠輸液維持生命。此外，不是說“脫水的缺乏營養的狀態造成血液內的酮體積聚，就會產生止痛藥的效應”。疼痛的患者，在意識消失后便無疼痛知覺了。臨床上看患者是昏迷還是嗜睡，通常要看壓眶、足底反射。 此外，患者快臨終時家人是不會喂食的，患者本身有吞咽困難，更不會喂飯的，所以也不存在食物會進入氣管。一般是通過靜脈給予營養，而且輸液通常不會引起惡心。只有很少刺激胃或有負作用的藥物會引起惡心。輸液是維持生命需要，而水腫是多是由于患者腎功能或循環功能不好造成的。 ▲ 患者快臨終時家人是不會喂食的，因為患者本身就吞咽困難。 ▌六、在生命的最后階段，患者交流減少，這是瀕死的人與心靈對話？ 醫學解釋： 臨床上，每個人的狀況是不同的，有人會講述自己的故事，有人可能還有未了的心愿，不是每個人都是這樣孤獨的。一般情況下，都是剛剛生病的時候會和家人交流減少，但接受了病情的時候不會這樣。不能接受疾病的人可能會這樣，不能一概而論。 ▌七、一項對100個晚期癌癥患者的研究，死前6小時清醒者僅占8%，42%處于嗜睡狀態？ 醫學解釋： 關于100個晚期癌癥患者的研究，應注明出處，不過作為一般性的文章也無妨，從醫學上看，有點吹毛求疵了。 而且這個比例是沒法界定的，患者也會突然有好轉，醫學上叫做“回光返照”。 文中提到，臨終時“家屬應抓緊與患者交流的合適時刻”，這個是對的。根據醫學臨床研究，發現在宣布患者臨床死亡后，人的聽力還會存在一段時間，所以聽力是患者最后消失的器官功能。 醫學教科書中《基礎護理學》有關“臨終護理”知識時提到，瀕死期(臨終狀態) 此時機體各系統的機能發生嚴重障礙，神志不清，但有時意識尚存，表現出煩躁不安，感覺遲鈍。肌張力喪失，大小便失禁，種種深淺反射逐漸消失，心跳減弱，血壓降低，呼吸變淺、弱，出現潮式或間歇呼吸。說話困難，聽覺最后消失。由于能量銳減，各種機能活動極度減慢。所以在這個時候家人可以說你想說的話，但患者不可能回饋什么內容了。 ▌八、隨著死亡的臨近，患者的發出咯咯的響聲，醫學上稱為“死亡咆哮聲”？ 醫學解釋： 醫學上對長期臥床的患者痰多呼吸時，可能會出現“痰鳴音”，吸痰是通過鼻腔吸的，通過口腔一般不好吸出來。患者臨終時，會有“嘆氣樣呼吸”，但沒有“死亡咆哮聲”這種說法。 還有，患者疼痛時醫生就會酌情階梯應用止痛藥物，現在止痛的方法很多，有的止痛藥物還可以持續泵入。隨著患者的意識逐漸消失，很少有患者在瀕死時會感到疼痛。 ▌九、直到病人咽氣，醫生才拔下身體上所有的管子？ 醫學解釋： 搶救患者也是家屬的意愿，沒到患者臨床死亡，醫生是不會拔掉管子的。現在社會上倡導預立“生前遺囑”，可以事先選擇在臨終時不要求做搶救，而是進“安寧病房”，享受“安寧療護”。比如臺灣的安寧病房有“洗澡機”，患者在浴缸里可以邊洗澡、邊按摩，而且有醫護專業人士陪同。有患者稱，“洗澡是讓他最快樂的事”。 ▲ 羅馬尼亞的梅麗墓園內可能有著世界上最歡樂的死亡氣氛，這些手工刻制、光怪陸離的木質碑石上用大膽顏色裝飾，上面刻著幽默的碑文，讓后人了解到逝者的搞怪性格。 ▌十、對于臨終者，最大的仁慈和人道是避免不適當的、創傷性的治療？ 醫學解釋： 在人們的傳統觀念中，罹患惡性腫瘤意味著死亡。出于對死亡的恐懼，患者通常在絕望之余會不惜一切代價去治療，四處求醫問藥，只要有一線希望就積極治療，認為只有“根治”方能萬無一失;認為放療、化療多多益善，只有好藥、貴藥、進口藥才能有效，即使最后仍無回天之力，也盡了力，對得起自己了。這種觀點在患者家屬中也非常突出，一方面是因為擔心患者埋怨，另外也是害怕社會輿論譴責的結果。許多醫學者認同，對慢性終末期病人(如癌癥、心力衰竭、呼吸衰竭晚期)，主要是盡量減輕痛苦，而不是盡力延長生命。 在香港、臺灣現在有安寧病房，許多患者都會有生前遺囑，比如得什么病不要搶救?，F在有個理念是“活得尊嚴，死得高貴”，患者可以選擇自己的生命長度，現在醫學上稱為“姑息醫療”，不加快也不延緩患者的死亡。 為了減輕患者的痛苦，家屬能較好地適應親人離開，專業照顧者要為病人和家屬提供情感和精神支持，呼吁醫療機構增加一些人文關懷的病房，保全生命的質量，讓他們有尊嚴的死亡。
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