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摘 要：電子病歷檔案管理是一種全新的管理模式，具有存儲、查閱快捷方便、儲容量大、共享性強等的特點。本文通過對基層醫(yī)院實施電子病歷檔案管理工作中存在的問題及其產生的原因進行分析，提出了解決這些問題的基本對策。實施電子病歷后，有助于降低勞動強度，提高數據質量；督促醫(yī)務人員及時書寫病歷，減少病歷丟失，提高回收及時 率；應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率。關鍵詞：HIS系統(tǒng) 電子病歷 數據共享 隨著現代化科學技術的飛躍發(fā)展，計算機網絡越來越廣泛地應用于社會各個領域。使用電子病案已成為現實，實施電子病案是對傳統(tǒng)的病案管理的一次大的變革，它將為病案管理工作提供新的模式，是現代病案管理發(fā)展的必然趨勢。 我院是蘇北地區(qū)一所“二級甲等”醫(yī)院，從1991年下半年開始，開始實行病案首頁單機錄入，拉開了建立數字化醫(yī)院的序幕。2002年醫(yī)院采用病案、統(tǒng)計系統(tǒng)單機版進行病歷管理；2009年掛接醫(yī)院原有的“HIS醫(yī)院管理系統(tǒng)”，簡單采集病人的基本信息與住院費用；2011年，在進行HIS系統(tǒng)全面升級后，又實施了PACS、LIS、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等。在實行電子病歷后確實有利于病歷的管理，但同時也存在一些問題，現就我院的電子病歷管理談談個人的體會： 一、主要優(yōu)點 （一）首頁數據共享，降低勞動強度，確保數據質量。 電子病歷中首頁輸入模塊可與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行信息共享。首頁中患者個人信息（包括姓名、性別、出生日期、身份證號、工作單位及住院、聯(lián)系電話等）由病人在辦理入院手續(xù)時在住院處填寫，診療情況信息由臨床醫(yī)師填寫，住院費用直接從HIS系統(tǒng)調取，編碼員與錄入員的主要精力則轉移到主要診斷選擇和醫(yī)療手術操作編碼核對與錄入上，不僅降低了勞動強度，而且避免了人為二次差錯，大量智能化設計，使疾病分類更符合ICD規(guī)范。這種主動的數據糾正機制既有效降低了差錯率，保證了數據質量，又減輕了管理員工作負擔，提高了工作效率[1]。 （二）病歷書寫及時，減少病歷丟失，提高回收及時率。 病歷的回收一直是困撓我們的問題，由于種種原因，病歷不能按時交回病案室，影響了病歷的保管、利用，而且會影響各種統(tǒng)計數據的準確性。在電子病歷系統(tǒng)中，我們對照《病歷書寫規(guī)范》所設的監(jiān)控提示功能，及時提醒臨床醫(yī)師按時完成病歷書寫，對完成的病歷經上級醫(yī)師審核后予以提交歸檔，對于未歸檔病歷，病案室能夠在線查詢，防止病歷的丟失，避免糾紛發(fā)生，提高了回收率以及回收及時率。另一方面，各種統(tǒng)計報表都能及時、準確完成，為醫(yī)院管理者制訂工作計劃和決策提供了可靠依據。 [論文網lunwen.nangxue.com] （三）應用條形碼技術，減少借閱流程，提高檢索效率。 我院在住院掛號系統(tǒng)采用條形碼技術，按住院號自動生成條形碼在病歷首頁右上方，病案室在接收紙質病歷時可通過掃描器閱讀條形碼，確定病歷的接收。另外，在病歷出庫、借閱管理上，可準確、可靠的提供病歷流動情況及去向，方便快捷，避免了一些環(huán)節(jié)中人工操作的誤差。 二、存在問題與對策 1、電子病歷與紙質病歷并存，造成資源浪費。由于電子病歷的法律效力尚未確立，電子病歷歸檔后仍需打印成紙質病歷，雙套保存，這對于我們基層醫(yī)院來說，紙張、墨盒等耗材加大了財務壓力，無疑也浪費了自然資源，這也限制了電子病歷的發(fā)展進程。 我國在2005年4月1日起施行的《中華人民共和國電子簽名法》[2]，將電子文件的法律效力限制在商務領域，民生等領域的電子文件尚未明確說明。呼吁在立法中明確電子病歷及電子簽名在電子病歷中使用證據權力，明確專門的認證機構。 2、主要診斷選擇主次顛倒。電子病歷中系統(tǒng)可按臨床醫(yī)師的診斷自動生成ICD-10疾病編碼與ICD-9-CM—3手術編碼,一些臨床醫(yī)師特別是新進人員不了解選擇的標準，存在主要診斷的選擇錯誤，影響了數據的準確，無參考價值。 我院十分重視病歷書寫質量，對新進醫(yī)師進行崗前培訓，讓他們正確書寫疾病診斷。安排有一定業(yè)務素質和責任心的病案管理人員查對補缺，遇到疑難病例積極與臨床科室交流。對主要診斷選擇錯誤的重新選擇，為醫(yī)療、教學、科研提供了準確、可靠的數據。 3、拷貝現象嚴重。由于電子病歷大量使用現成的模板，進行復制粘貼，大大減輕了臨床醫(yī)生手工書寫病歷的工作負荷，提高了病歷書寫速度。但個別書寫者缺乏嚴謹的態(tài)度，復制后不認真查對、修改，從而造成記錄信息雷同，部分病歷千篇一律，失去個性化特點。 系統(tǒng)上線前各專科根據疾病制定不同的模板，在模板中可通過單選、多方法快速錄入病人診療情況，將復制的需要降到最低。同時加強應用者計算機水平的培訓，包括講座、上機操作、現場指導等，使他們規(guī)范操作。 三、結論 電子病歷檔案管理是醫(yī)院管理工作的一項重要內容，專業(yè)性、技術性很強。作為病案管理人員認真總結管理中存在的難點與不足并加以分析，落實各項規(guī)章制度，加強科學管理，進一步提高電子病歷管理質量，從而為社會醫(yī)學、科研和管理提供最實際、最豐富的數據資料，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。 參考文獻 [1]張萍等，加強電子病案管理，提高網絡數據統(tǒng)計質量[J].第三軍醫(yī)大學學報，2003，3（25）：5. [2]中華人民共和國電子簽名法[s].2004,8,28. |
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