結膜黑色素瘤及黑素細胞上皮內瘤變

結膜黑色素瘤(CoM)大約占眼部惡性腫瘤的2%，占眼部黑色素瘤的5%[1,2]。CoM居結膜惡性腫瘤的第二位，僅次于鱗狀細胞癌[3]。除了其罕見性外，還有幾個阻礙性因素使我們對CoM的理解復雜化。例如，結膜黑色素細胞病變這個術語就很令人困惑[1]。目前，CoM的最佳治療方法尚無共識，這是由于現有證據是基于少數病例報告和有限的病例系列研究[1,4]。此外，臨床、組織學與遺傳學特征之間缺乏足夠的相關性，這也使我們對這些腫瘤生物學的理解受局限[5]。

我們已經建立了結膜腫瘤的分布圖（mapping）[6](圖1)。這已獲得授權審核，提示眼部內側腫瘤，尤其是累及淚阜的病變，預后相對較差[5]。我們還設計了一套結膜黑色素細胞上皮內瘤變(C-MIN)的組織學評分體系，這在我們機構已經取代原發性獲得性黑變病（PAM）伴有不同程度非典型性(主觀評價)的術語[4]。我們的數據促使美國癌癥聯合委員會(AJCC)編制的第七版腫瘤-淋巴結-轉移(TNM)分期系統的發展[7,8]。多中心研究必須將臨床表現與組織學和遺傳學數據進行整合，以提高預測。

本文的目的是回顧性分析CoM和C-MIN的分級、分期以及治療處理。

圖1.結膜腫瘤分布示意圖。結膜呈一平面，分為四個象限，結膜的中央部為角膜中心，向外周依次為角膜緣、球結膜、穹窿部、瞼結合膜、瞼緣和皮膚。經Bertil Damato允許引用[6]。

結膜黑素細胞疾病的分類

根據臨床特征，結膜黑素細胞疾病可分為先天性和獲得性兩類病變[8]（表1和圖2）。

表1.結膜黑色素細胞疾病的臨床分類

圖2.結膜黑變病的臨床表現。a.雀斑，b.皮膚黑變病，c.黑色素細胞上皮內瘤變（C-MIN），d.侵襲性黑色素瘤，e.色素性鱗狀細胞癌

組織學上，結膜黑變病根據涉及的病理過程可分為兩組：結膜黑色素沉著癥和黑色素細胞腫瘤(表2和圖3)。

表 2. 結膜黑色素細胞疾病的組織學分類

圖3.結膜黑變病的組織學顯微圖像（HE）：a.雀斑/皮膚黑變病；b. C-MIN：評分=1；c.C-MIN：評分≧5；d.痣；e.黑色素瘤

原發性獲得性黑變病（PAM）和結膜黑素細胞上皮內瘤變(C-MIN)

流行病學

據報道，結膜黑色素細胞病變的發生率在白種人中高達36％，而非白種人則為4％，但這些數據尚存爭議[9]。

臨床特征

“PAM”這個術語準確地描述了該病的臨床表現：褐色結膜色素沉著，出生后發病，與任何潛在的眼部或系統性疾病均無關。

PAM中位發病年齡為56歲，表現為單側、單灶或多灶性結膜黑變病，呈褐色、扁平及不規則狀。一些報道指出，女性患者發病率較高[10]。色素沉著隨著在水平面上增加和減少而表現為凹凸不平[9]。并非所有結膜黑色素細胞病變都有色素沉著，且也可累及角膜[1,11 -13]。

組織形態學表現

術語“PAM”錯誤地將兩種病理過程歸為同一術語：（1）“色素沉著癥”，即結膜黑色素細胞或上皮細胞胞質內黑色素聚集增加；（2）結膜黑色素細胞增生活躍。不同的是，術語“結膜黑色素細胞上皮內瘤變”僅僅指的是后一種病變，即黑色素細胞增生所導致的PAM。這是一個組織學診斷。 C-MIN的評分是基于水平位置的上皮受累方式、上皮內黑色素細胞浸潤的垂直深度和細胞異型性程度，后者根據細胞核和細胞直徑以及核仁和核分裂像的存在而進行分級。最高分為10分；因此，評分為0的C-MIN僅僅相當于“黑變病”；評分為1的C-MIN相當于“PAM伴輕度非典型性”；評分為2-3的C-MIN相當于“PAM伴中度非典型性”；評分為4的C-MIN相當于“PAM伴重度非典型性”；評分≧5的C-MIN相當于“原位CoM”（圖4）。

圖4.C-MIN評分系統。最高分為10分。經作者Damato和Coupland[4]授權允許引用。

鑒別診斷

C-MIN的鑒別診斷包括各種原因引起的色素沉著癥（即雀斑及皮膚黑變病）、繼發性黑變病（如，Addison病和色素性鱗狀細胞癌）以及結膜下色素沉著癥（即先天性眼黑色素細胞增多癥）[11]。 “先天性眼部黑色素細胞增多癥”表現為鞏膜上的藍灰色色素沉著，位于透明的結膜下方，其可隨棉簽移動而識別。部分類型的黑變病需要活檢進行診斷和C-MIN評分（圖5）。

圖 5.a.上瞼部C-MIN，b.球部和穹窿部結膜C-MIN，c.皮膚黑變病

治療

C-MIN/ PAM治療的目的是預防侵襲性黑色素瘤的發生。關于其最佳的處理方式尚未達成共識。有人提倡小的病變進行定期觀察[9]。治療方法包括：切除并輔助性冷凍療法，用或不用羊膜移植物[ 9,14,15]；絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶和干擾素α-2-β局部化療[10,16-18]。目前傾向于局部化療[17,19]。

在利物浦，我們的方法是進行定位活檢，然后采用0.04％的絲裂霉素C進行局部化療，4次/天，7天/療程，每隔3周進行一療程，共4個療程。在無反應區域采用液氮噴霧法進行冷凍治療。當絲裂霉素C治療失敗時，我們偶爾高C-MIN評分的患者進行輔助性近距離放射治療。隨后患者每4-6個月進行一次治療，持續5年，然后每年不定期的進行治療。遵照上述方法，當出現新的色素沉著時再進行定位活檢[5]。

臨床病程及預后

據報道，不伴細胞非典型性的結膜黑色素細胞病變，手術切除后病變復發非常罕見，然而，PAM伴非典型性（即Folberg[20]描述的輕度、中度、重度非典型性特征），單純手術切除后病變復發率約為60%，其中約一半病例復發為侵襲性黑色素瘤。PAM伴非典型性治療失敗后，平均復發時間為2.5年[20]。

結膜黑色素瘤

流行病學

CoM在白種人中的發病率約為0.2-0.8/百萬人/年，而非白種人中僅有極少病例報道[1,3,21]。一些研究顯顯示示男、女發病率相等[2,3]，但也有報道顯示男性患者發病率較高[2,21]。

臨床表現

高達70％的侵襲性黑色素瘤起源于C-MIN，25％起源于痣，或極少數是經de novo途徑即原發性惡性黑色素瘤[1,2,9,11,22-25 ]。CoM為單側發病，通常發生于成年人，中位發病年齡為60歲，僅極少數發生于兒童期[26]。這些腫瘤通常好發于角膜緣周圍、瞼裂、球結膜、半月皺襞和淚阜。侵襲性黑素瘤大多數為孤立性病變，但極少數多灶性病例也有報道[11]。可表現為伴色素沉著或無色素沉著，邊緣不連續或彌漫性或呈混合性，50％的病例伴有 C-MIN[8]。

鄰近角膜緣的腫瘤還可累及角膜，但鮑曼氏膜可作為屏障防止深層浸潤[1]。手術切除期間接種組織或通過污染的器械獲取黏膜移植物過程中，腫瘤可自然地在鄰近部位包括眼瞼或皮膚中發生局部腫瘤播種[4,27]。罕見情況下，腫瘤可擴散至眼球，尤其治療不徹底之后。病變還可侵犯眼眶、鼻淚管和鼻竇[2,4,25]。

組織病理學特征

CoM表現為非典型性黑色素細胞從表面覆蓋的結膜上皮浸潤性生長，并穿透基底膜，進入到上皮下結締組織（固有層）[11]。對腫瘤浸潤的四周和深部邊緣進行組織病理學評估是有必要的。為了對腫瘤浸潤深度做出最佳判斷，應垂直于上皮表面制作組織切片（圖6）。這需要外科醫生將標本放置到紙板上，并在操作過程避免損傷組織[4]。

圖 6.侵襲性C-MIN的組織學顯微圖像。圖a和b出現上皮樣細胞，部分呈巢狀分布，腫瘤細胞侵犯角膜基質（HE）。圖c和d，免疫組化染色示腫瘤細胞呈melan-A陽性。經Sarah E Coupland允許引用。

鑒別診斷

鑒別診斷包括：（1）結膜痣：通常發生于青年或兒童，最常見于球結膜和淚阜，常常含有透明的囊腫[11]；（2）鱗狀細胞癌和結膜鱗狀上皮內瘤變變：通常是無色素的，但可以獲得色素沉著而類似于CoM[11]；（3）罕見病變，如葡萄腫、結膜下血腫、異物和血性囊腫[1]；（4）葡萄膜黑色素瘤和黑色素細胞腫瘤的眼球部擴展，這可能需要行高頻率超聲檢測來區分[28]；（5）轉移性皮膚黑色素瘤[29]。我們傾向于病變切除活組織檢查而非切取活檢，后者是非常危險的，因為若腫瘤是黑色素瘤則可能引起腫瘤種植性生長。

臨床處理

由于冷凍治療、放射治療以及化療技術的發展，CoM患者已很少進行眼球切除術[5]。

手術方法先前已有闡述[5]（圖7）。首先，采用雙極高頻電凝器在結膜上標注結膜切口標記線，同時也可防止出血。如果腫瘤擴展到角膜緣，則采用酒精和巴德-帕克刀清除受累的角膜上皮。采用鈍頭彈簧剪將腫瘤切除，并使用非接觸技術及精細的止血術切除最小的安全緣。采用雙極高頻電凝器將鞏膜的附著物剝離，并保持鞏膜表面完好無損。腫瘤的角膜部分則通過巴德-帕克刀進行仔細解剖，并清除受累的角膜上皮。在完成切除之前，將標本放置到紙架上，并通過組織窄橋進行穩固，這也可防止組織卷曲。使用新的器械，將結膜破壞，并用可吸收縫合線將其不連續的封閉。一旦結膜傷口愈合，立即采用100 Gy劑量、15mm的釕離子斑放置到深約1mm處進行輔助性近距離放射治療。如果病變呈單側、彌漫性、上皮內播散或本質為C-MIN，則采用絲裂霉素C進行輔助性局部化療。我們不做板層鞏膜切除術，其可導致難看的瘢痕，也可增加該區域的黑色素瘤復發，并可能引起眼內浸潤。僅有極少數病例有必要行羊膜移植。由于常規切片可能會漏掉腫瘤浸潤最深的部分，因此即使組織學顯示手術完全切除，也應進行近距離放射治療。如果腫瘤累及結膜穹窿或淚阜區，我們則采用質子束放射治療[5]（圖8）。

圖 7.結膜腫瘤的手術切除方法。經作者 Damato和 Coupland允許引用[4]。

圖 8.CoMs放射治療舉例。a1，右側CoM：病變累及鼻側球結膜、淚阜和穹窿部；b1，手術切除、質子束放射治療及局部化療后腫瘤完全消退；a2，右側鼻側球結膜CoM；b2，同一患者，釕近距離放射治療和局部絲裂霉素C化療后。

在疾病擴散期，當眼睛不能保留，則須進行眶內容物摘除術，可或無輔助性放射治療[27]。 Paridaens等[30]表明，這僅僅是姑息療法，對生存無任何影響。

采用前哨淋巴結活檢（SLNB）對疾病進行分期，并識別淋巴結微轉移的患者，這尚存爭議[31-33]。厚度在2mm及以上的眼附屬腫瘤行前哨淋巴結活檢可獲益，但當伴有潰瘍時，稍小的腫瘤也可有幫助[33]。然而，關于前哨淋巴結活檢的時機和適應癥尚無共識，且該技術需要特殊的專業技能[34]。值得注意的是，在高達50%的全身轉移患者中，全身轉移之前可顯示局部淋巴結受累[35]；反之，26%的局部轉移患者從未進展為全身轉移[36]。

部分診療中心已常規進行高危患者的全身性篩查，通常包括全面體檢、胸片、肝臟超聲掃描、肝功能檢查，每6個月一次，持續10年。雖然正電子發射體層掃描顯像技術（PET）的功能尚不明確[32]，但已有報道顯示，全身PET / CT在檢測全身轉移方面優于常規放射成像技術，尤其是骨受累，但由于其費用昂貴、假陰性結果以及非特異性，使其應用大大受限[37]。

預后

腫瘤位于穹隆部結膜、淚阜、半月皺襞或瞼緣的患者預后較差[5,27]。這些部位的病例50%以上可發生局部腫瘤復發[23,38,39]。據報道，復發的危險因素包括：多灶性病變、非角膜緣部位的腫瘤、手術切緣受累以及手術切除后無輔助性治療[27,40]。我們病例中，首次在本醫療中心治療的患者復發率僅為1.5%，中位復發時間為2.2年，而首次在其他單位手術治療的患者復發率為1.9%，中位復發時間為1.6年，復發時間為0-6.98年。這很可能是因為不管患者是否組織學上切除干凈，我們都會常規進行輔助性放射治療[5]。患者的平均復發時間估計為2.5 年[27]。由于無法控制病情復發，高達20%的患者最終需要行眼球摘除術[27,38]。我們76例患者的系列研究中，隨訪時間長達13年，僅有1例必須行眼球摘除術。這例患者最初是在其他單位就診治療，之后到我們診療中心，開始行輔助性放射治療[5]。

20-30%的患者可發生遠處轉移[8,27,39,41]。臨床危險因素包括：疾病復發，非球部結膜、內側球結膜、淚阜和半月皺襞受累，以及腫瘤厚度大于2mm[23,27,30,35,39,42]。臨床上，CoMs根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）和國際抗癌聯盟(UICC)編制的第7版TNM分期系統進行分期[7]。預后不良的組織病理學特征包括：高核分裂像計數、上皮樣細胞、上皮內彌漫性播散、血管外基質的結構模式、淋巴管侵犯/微血管密度、淋巴細胞/巨噬細胞浸潤以及表面潰瘍[4,27,43]。局部腫瘤復發與遠處轉移相關性具有強有力的間接證據[8,27,39,41]。45-60％的病例首次轉移的部位是局部淋巴結，其發生的中位時間為2.3年[44]。全身轉移最常累及肺、腦、肝、皮膚、骨骼和胃腸道，通常檢測到的中位時間為3.4 年[40 ]。Com的5年死亡率估計為12-19％，而10年死亡率約為30％[1,23,25,27,42]。

CoM遺傳學異常

CoMs顯示有BRAF(7q34)基因的突變[45,46,49-52,55]。BRAF基因編碼絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路中的一種絲/蘇氨酸激酶，其與信號轉導有關［52］。通過采用多重連接依賴式探針擴增技術(MLPA)我們已經證實，在50%的原發和轉移性CoM中存在BRAF V600E突變[45]。目前，我們對所有CoMs均常規檢測BRAF V600E突變，這可預測可能發生轉移的患者對威羅菲尼（Vemurafenib）的治療反應[56]。我們還證實，原發性CoM顯示有CDKN1A和RUNX2（兩者均位于6p21.2）基因擴增；轉移性CoM常常有MLH1（3p22.1）和TIMP2（17q25.3）基因擴增，MGMT（20q26.3）和ECHS1（10q26.3）通常顯示基因缺失[45]。CoMs還已確定了許多其他遺傳學改變，表3總結了一些重要發現。這些遺傳學異常的意義仍有待確定。

結論

該綜述對近些年來CoM分類、診斷、治療和預后等方面的進展進行了回顧。越來越多的醫療中心逐漸用C-MIN來取代模糊的術語“PAM”，因為前者更為精確，其將非典型黑色素細胞增生與色素沉著癥區分開來。目前，C-MIN中細胞異型性的程度和上皮受累的范圍進行客觀的評分，而不是模糊的描述為“輕度、中度和重度”。結膜疾病的分類已有所改進。 TNM分期也進行了強化，第7版中包括原位黑色素瘤，而且與生存率相關性更強。所有患者腫瘤切除后均給予輔助性放射治療，使得腫瘤局部控制也已有改善。局部采用絲裂霉素C化療，雖然不是萬能的，也證實顯著優于冷凍療法。目前，僅有極少數患者需要進行眼球摘除術。遺傳學分析現已可確定哪種患者將發生遠處轉移，并可從化療試劑如威羅菲尼（Vemurafenib）中獲益。

多中心研究正在將TNM分期與組織學和基因預測因子進行整合，以提高預測，并在葡萄膜黑色素瘤已經完成。除了使預測更切合個別患者，此類研究將增進對CoM分子驅動的理解，并進一步為延長CoM患者生命而提供新方法。

文獻來源：N Kenawy, SL Lake, SE Coupland, et al. N Kenawy, SL Lake, SE Coupland, et al. Conjunctival melanoma and melanocytic intraepithelial neoplasia. Eye (2013) 27, 142–152