如何阻斷從息肉到結直腸癌這一鏈條呢？

作者：青島大大蝦

來源：醫學界消化頻道

大腸的結構與功能

大腸主要位于人體的中下腹部，由盲腸、闌尾、結腸、直腸、肛管等部分構成。其起始部為盲腸，最細處為乙狀結腸，主要功能為吸收大便中的水分。

結腸癌流行病學

結直腸癌在西方國家發病率極高，占其癌癥發病率的第2或3位。在我國，改革開放前，結直腸癌的發生率較低，改革開放后，隨著人們飲食結構與生活方式的改變，其發病率明顯上升。男性最常見的腫瘤依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結直腸癌，占所有癌癥病例的2/3。女性最常見的腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的3/5。陳萬青教授及賀杰院士于2016-1-25日在CA上發表的文章顯示，結直腸癌的發生與地區、性別及年齡相關，其發病年齡高峰為45-59歲及60-74歲。

息肉→腸癌途徑

95%的患者腸癌都是由結腸息肉演變而來。

如圖所示，結腸息肉30年左右演變為癌前病變，5-10年演變為癌癥，后浸潤、轉移。

結腸癌的癌前病變是指已證實與結直腸癌的發生密切相關的病理變化，包括：鋸齒狀腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病）及炎癥性腸病相關的異性增生。

鏈條的阻斷

從息肉到結直腸癌這一鏈條該如何阻斷呢？眾多學者根據我國國情，制定了《2015中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》，下面我們簡要介紹下其重點內容。

1.篩查

應該對出現什么癥狀的患者或什么年齡段的人進行結腸鏡篩查呢？

起始年齡：50歲

目標人群：

1）所有有便血、黑便、貧血和體重減輕等結直腸報警癥狀的人群；

2）50-74的無結直腸癌報警癥狀的人群。

而目標人群又可分為高風險人群和一般風險人群。

高風險人群（有以下任意1條者即是）：

1）大便潛血陽性；

2）一級親屬有結直腸癌病史；

3）以往有腸道腺瘤史；

4）本人有癌癥史；

5）有大便習慣的改變；

6）符合以下任意2條者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾炎切除史、慢性膽囊炎或膽囊炎切除史、長期精神壓抑、有報警信號（低熱、消瘦、貧血等）。

一般風險人群：無上述任意1條者。

針對不同的患者，我們的篩查起始時間及間隔時間也是不同的。

篩查方案：

1）無異常者，篩查的時間間隔應＜10年；

2）有一級親屬家族史者，應40歲起開始進行篩查，以后每5年1次；

以往有腸道低風險腺瘤史者在治療后5-10年內復查腸鏡，有腸道高風險腺瘤史者在治療后3年內復查腸鏡，如果第一次復查未見異常，可延長隨訪時間間隔至5-10年；（低風險腺瘤：1次結腸鏡檢查發現了1-2個管狀腺瘤，且其直徑均小于10mm；高風險腺瘤：1次結腸鏡檢查發現了3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤的直徑在10mm或以上，或有1/3以上的絨毛結構或高級別上皮內瘤變。）

3）對結腸癌根治后的患者，建議術后1年內復查腸鏡，以后每2-3年復查腸鏡；對于直腸癌根治后患者，前3年內每3-6個月復查一次腸鏡，以后每2-3年復查一次腸鏡；

4）對于有子宮內膜癌及卵巢癌的患者建議自診斷之日起，每5年行一次結腸鏡檢查；

5）對于炎癥性腸病患者，建議于癥狀出現后8-10年開始進行篩查。

息肉病理分類與惡性程度

1）增生性息肉：最常見的一種息肉，又名化生性息肉。遠側大腸為多，較小，直徑多＜1cm，表面光滑，基底較寬，單發或多發。組織學上此種息肉是由增大而規則的腺體形成，腺體上皮細胞增多造成皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規則，其大小及染色質含量變化很小，核分裂相少見。其重要特點是腸腺隱窩的中、下段都有成熟的細胞出現。增生性息肉不發生惡變。

2）炎癥性息肉：又名假息肉，是腸黏膜長期受慢性炎癥刺激而形成的息肉樣肉芽腫，多見于潰瘍性結腸炎，阿米巴痢疾及腸結核等病的病變腸道。常為多發性，多數較小，直徑常＜1cm，病程較長者，體積可增大。外形多較窄、長、蒂闊而遠端不規則；有時呈橋狀，兩端附著與粘膜，中段游離。組織學表現為纖維性肉芽組織。

3）管狀腺瘤：圓形或橢圓形，表面光滑或有分葉，大小不一，直徑多＜1cm，80%有蒂。組織學表現為多數管狀腺腺體，癌變率約1%~5%。

4）絨毛狀腺瘤：較管狀腺瘤少見，多為單發。一般體積較大，直徑多＞1cm，大部分為廣基，約10~20%有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結節狀。以直腸最常見，其次為乙狀結腸。組織學表現為上皮呈乳頭樣生長，中心為血管結締組織間質，亦伴隨上皮一起增生，分之成乳頭樣生長，上皮細胞多間變明顯。其癌變率較高，較管狀腺瘤高10倍以上。

5）混合狀腺瘤：既具有管狀腺瘤成分，又含有絨毛狀腺瘤成分的腺瘤；其癌變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。

染色內鏡

內鏡功能的發展使得鏡下判斷息肉的良惡性質成為可能，應用放大及電子染色技術觀察息肉的腺管開口狀況及表面的微血管情況也可推測其性質。

治療

內鏡輔助/治療器械的發展，給息肉或早期癌癥患者帶來了福音。發現高風險的結腸腺瘤，我們應行內鏡下切除，以阻斷其癌變鏈條。對于早期的，無淋巴結轉移或淋巴結轉移幾率極低的結腸癌變，我們都可以應用內鏡對其進行EMR/ESD治療。如上兩圖所示，即浸潤深度不超過黏膜下層的2/3時，都可以根據患者情況考慮內鏡下治療。