甲狀腺結節的超聲診斷

美國甲狀腺學會(American Thyroid Association, ATA)將甲狀腺結節定義為“甲狀腺內散在病灶,影像學能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界”。由于甲狀腺結節的超聲診斷基礎源于病灶大體病理改變，其聲學特征及血流動力學改變反映了病灶的形態、大小、邊緣、內部結構及血供信息，另外近幾年甲狀腺超聲檢查技術迅速普及與發展，結節的檢出率大大增加，因此超聲目前已成為影像學檢查中對甲狀腺結節進行臨床評估的首選且最重要的檢查方法。本文將結合《中國醫學論壇報》9月3日、10日、17日02 版影像學病例，介紹甲狀腺結節的超聲診斷。

常見甲狀腺結節超聲影像特征

　　圖1、2 結節性甲狀腺腫（9月3日02版病例）。病變呈低回聲，邊界清楚，未見明顯包膜，團塊內部可見無回聲區；CDFI示團塊內部可見少量血流信號，周邊見血流信號環繞。

　　圖3、4 甲狀腺腺瘤（9月17日02版病例）。病變呈均質低回聲，邊界清楚，可見包膜樣回聲，CDFI示團塊血流信號豐富，以外周為主，呈“花環狀”血流信號。

　　圖5、6 甲狀腺癌（9月10日02版病例）。病變呈低回聲，形態不規則，邊界欠清，內部回聲不均，可見簇狀強回聲，CDFI示團塊周邊血流信號豐富，內部可見穿支血管。

一、常見甲狀腺結節超聲影像特征

   結節性甲狀腺腫

1、 發生部位及數目：結節性甲狀腺腫可好發于雙側甲狀腺組織的各個部位，且大多數為多發，結節布滿腺體者可使正常腺體組織不能顯示。

2、形態及大小：結節大小差異較大，從幾毫米至十幾厘米不等，形態規則，多成橢圓形或類圓形。

3、邊界：邊界大多清晰，包膜結構不明顯，當結節發生融合后，邊界通常模糊難辨。

4、內部回聲：內部回聲以中、低回聲為主，均勻或不均勻，內部常見囊性區及粗大鈣化斑。

5、彩色血流信號：血流信號無固定分布，無特異性改變。

甲狀腺腺瘤

1、發生部位及數目：甲狀腺腺瘤可好發于單側甲狀腺組織的各個部位，且大多數為單發，偶見多發性腺瘤。

2、形態及大小：結節大小差異較大，均為形態規則的橢圓形或圓形。

3、邊界：邊界清晰，光滑，包膜結構完整可見，周邊可見“暈環”征。

4、內部回聲：內部回聲通常呈中強或低回聲，低回聲者多見于濾泡狀腺瘤，中強回聲者多見于乳頭狀腺瘤。腺瘤內部常可由于出血導致囊性變。

5、彩色血流信號：血流信號以外周環形血流為主，內部可見條形血流信號。

甲狀腺乳頭狀癌

1、發生部位及數目：甲狀腺乳頭狀癌可好發于甲狀腺組織的各個部位，可單發亦可多發。

2、形態及大小：癌腫大小差異較大，可從幾毫米至幾厘米不等，形態不規則，縱橫比≥1。

3、邊界：較大癌腫邊界通常不清晰，無包膜結構，邊緣可見成角。

4、內部回聲：內部回聲以不均勻低回聲為主，內部可出現點狀、簇狀或微粒狀鈣化點，亦可出現囊性區。

5、彩色血流信號：較大癌腫內部新生血管穿行，周邊血流信號稍豐富。

二、甲狀腺結節超聲診斷注意事項

1、單發結節或多發結節：結甲及甲狀腺乳頭狀癌可單發抑或多發。對于多發結甲背景下的甲狀腺癌的診斷尤為重要，要對每一個結節進行逐一分析，避免漏診。部分單發的高分化乳頭狀癌也具有腺瘤樣聲像圖特點，鑒別診斷比較困難，應注意動態觀察。

2、結節回聲強度：以頸前肌群及甲狀腺實質為參照，實性結節回聲強度可以分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲，甲狀腺惡性結節通常表現為極低回聲或低回聲，而良性結節則可表現為多種回聲類型，且內部較惡性結節更容易出現囊性變。

3、鈣化：一般來說結節內部出現點狀、簇狀或微粒狀鈣化點均高度提示惡性，多見于40-61%的乳頭狀癌，但也可見于其他惡性病變如髓樣癌和未分化癌，或良性病變如結節性甲狀腺腫、濾泡狀腺瘤和橋本甲狀腺炎等。因此還需結合其他征象進行綜合判斷，避免誤診或漏診。對于正常甲狀腺組織內部出現無結節的微小鈣化，可為早期或隱匿性惡性腫瘤，應引起重視。伴“彗星尾”征的強回聲則為結節內膠質濃縮引起，是典型的良性結節征象，而不屬于鈣化。惡性結節亦可出現粗大鈣化斑或邊緣鈣化斑。

4、暈環：甲狀腺結節周邊的暈環通常為包膜、環繞的血管或周邊組織的水腫、炎性反應。完整光滑的薄層暈環多支持良性診斷，在腺瘤中多見；在18%的乳頭狀癌中亦可出現暈環，但暈環多不完整，且厚薄不均。

5、橋本病合并結節：橋本氏甲狀腺炎背景下并發結節時，通過形態、邊界、聲暈、鈣化等可以對惡性結節診斷提供重要參考，但仍需經超聲引導下細針穿刺活檢明確。

6、血供：目前彩色多普勒血流模式對于良惡性結節的判斷價值尚存爭議，通常認為較大惡性結節周邊血流信號豐富，內部可見穿支走行。彩色多普勒通常很難顯示＜25px結節的血流信號。

7、頸部淋巴結評估：有時淋巴結轉移作為先發征兆早于原發灶發現，因此完整的甲狀腺超聲掃查還應包括對頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區淋巴結進行評估，淋巴結的形態、髓質-門結構及結內是否出現微小鈣化都應仔細觀察。