【胡希恕痹證論治經驗】風濕相搏痛無休，六經辨清有止期（之一）

【引言】痹證，于臨床非常常見。作為一代經方大師，胡希恕先生積累了豐富的治療經驗，其提出“痹證總不離少陰”于臨床非常實用，指導醫師從少陰表證論治痹證，其效卓然。

那么胡老是如何治療痹證的呢？我們本期將通過【聽胡老講經方】之“胡希恕講痹證”專題，共分6次向大家介紹胡老治療痹證的經驗。其中4次為胡老親述，2次為胡老弟子馮世綸教授總結胡老治療痹證的學術思想。

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【選《自百年百名中醫臨床家胡希恕》】

痹證，《內經》多單稱之為痹，如《素問·痹論》日：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”但《內經》又提出了不少復合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱，涵蓋了經絡氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關節及肌膚痛疼。歷代醫籍稱渭的風濕、歷節、熱痹、痛風、白虎歷節、鶴膝風、濕痹、風濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見于西醫的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨質增生、骨質疏松、強直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。

有關痹證的成因，《內經》提出了“風寒濕三氣雜至，合而為痹”之說，故后世治痹多宗祛風寒濕之法。《傷寒論》提出了“風濕相搏”、“汗出當風”、“久傷取冷”、“汗出入水中”。“風血相搏”、“飲酒汗出當風”等多種成因。其治療大法注意到祛風寒濕及養血活血，但更重要的是強調辨六經和方證。《傷寒論》有關痹證的論述和證治很多，如第1條：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”。第35條：“太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。《金匱要略·痙濕喝病》第20條：“濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯”，第21條：“病者一身盡疼，發熱。日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”第387條：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”等，多指痹證在表的陽證，也即是太陽病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見，如第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”，第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之。”《金匱要略·中風歷節病》第8條：“諸肢節疼痛、身體尫贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”等，也就是說，從病位來看，痹證多見于表，從六經辨證來看，多屬太陽或少陰。但也有不少見于太陽陽明合病者，如《金匱要略·瘧病》第4條：“溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”也有見于太陽少陽合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發熱、微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”因此，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽病，還是少陰病，還是陽明病，還是太陽少陽合病，還是太陽陽明合病，再進一步認清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：

1．葛根加術湯方證主癥：項背強痛，發熱惡寒，無汗惡風，腰酸身重，苔白，脈弦滑。

方藥：葛根四錢，麻黃三錢，桂枝二錢，生姜三錢，白芍二錢，炙甘草二錢，大棗四枚，蒼術五錢。

《金匱要略·痙濕暍病》第18條：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云：此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”微發汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發汗，同時加入蒼術利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風濕俱去。發汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發汗、微發汗法，宜注意。本方用于急、慢性關節炎，尤其發熱無汗而惡寒甚劇、身重的急性關節炎，不問有無項背強幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質增生、強直性脊柱炎等慢性關節病皆有應用的機會。《神農本草經》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。

2．麻杏薏甘湯方證主癥：周身關節痛，發熱午后明顯，身重；或四肢關節腫，口中和或口粘，舌苔白膩，脈沉弦滑。

方藥：麻黃三錢，杏仁二錢，薏苡仁六錢，炙甘草二錢。

本方以麻黃辛溫發汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發汗之法。《神農本草經》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風濕痹。痹證濕熱明顯時，更不可以發大汗退熱，而是在發汗的同時利濕，本方即承此意，雖組成簡單，但如方藥對證則療效卓著。本方證多見于急慢性風濕性關節炎而偏于濕熱明顯者。

3．桂枝芍藥知母湯方證主癥：周身關節痛疼，四肢或膝關節腫、僵硬，或肢、指、趾關節變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。

方藥：桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，生姜五錢，白術五錢，知母四錢，防風四錢，炮附子二錢，甘草二錢。

本方多用于慢性風濕、類風濕性關節炎呈現太陽少陰合病，尤其是見關節腫大變形而伴見氣沖嘔逆者。若風濕熱關節紅腫熱明顯者，可加生石膏。

4．桂枝加苓術附湯方證主癥：腰、膝、肘關節痛，頭項強痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風，四肢常冷，口中和，舌苔白，脈弦。

方藥：桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術三錢，茯苓三錢，炮附子三錢。

痹證之中，常見外有風寒在表、里有水濕停滯之證，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強發其汗，激動里飲，變證百出。此時惟有予解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓術解表和利水，同時更用了附子溫陽強壯。胡老治療痹證應用最多的是本方藥。又當關節疼偏在一側時，認為是瘀血阻滯，常加人少量大黃以活血通絡，在其他方證見到一側偏痛時也可加用大黃，也是經驗之談。

5．桂枝加黃芪湯方證主癥：長期關節疼痛，汗出惡風明顯，四肢關節冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄白，脈緩。

方藥：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，黃芪三錢。

本方與桂枝加苓術附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽，而后者病在太陽少陰。本方重在固表祛濕，后者重在溫陽祛飲，這便是黃芪、附子應用之別，很為重要，宜注意。黃芪味甘微溫，《神農本草經》謂：“主癰疽久敗瘡，排胨止痛，大風癩疾，補虛。”從所主來看，均屬肌膚間病，也可知補虛，主要是補表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機會。

6．柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證主癥：腰髖、項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白，脈沉弦細。

方藥：柴胡四錢，桂枝三錢，干姜二錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢，白術三錢，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。

痹證以腰背酸痛為主者，多見于腰頸椎骨質增生、骨質疏松，、風濕、類風濕、強直性脊椎炎等病。病位多在太陽少陽，而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當歸芍藥散養血利水，兩方合用，是胡老長期臨床總結出的經驗。該方對長期慢性痹證，尤其是老年人出現的血虛水盛證，適證應用，療效突出。 

【未完待續】

（朱夢龍——校）