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前不久在門診遇到一位老年人，有多年痛風病，之前一直飲食加別嘌醇片控制尿酸水平，查血尿酸水平一直“尚可”（370ummol/L左右）。 于是他就把別嘌醇片停了，2周前測血尿酸還在390ummol/L，可是之后就犯痛風了，而且5天了疼痛仍然沒有好轉。老人很不能理解，問我：“我的血尿酸水平不高啊？我怎么就犯痛風了呢？”“我問了初診的醫生，醫生解釋說痛風的時候尿酸水平都不高的，是這個樣嗎？”  痛風：持續、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，單水尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，引發急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征。 簡單說，高尿酸血癥是血里的尿酸水平增高了，而痛風是出現了關節的紅、腫、熱、痛。 因為疼痛感來得快去得快，尤其是初發和早期的患者，所以這種與血尿酸有關的關節疼痛，被古人形象的稱為“痛風”。但是如果痛風形成了慢性關節炎，這種疼痛就可能持續存在，遷延不易緩解。少數患者初次發病后就可以呈現慢性關節炎的表現。 高尿酸血癥是痛風發生的最重要基礎和最直接病因。但是大多數高尿酸血癥并不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶沉積造成損害才出現痛風。 有1%的患者血尿酸水平始終不高。約11%～49%的痛風患者在急性期時血尿酸水平在正常值范圍內。  對于尿酸的控制目標，我們目前中國的治療指南建議： 1.對于合并心血管危險因素和心血管疾病的高尿酸血癥患者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使血尿酸水平長期控制在<360μmol/L。 2.對于有痛風發作的患者，則需將血尿酸水平長期控制在300μmol/L以下，以防止反復發作。 為了預防痛風的發作，除了控制血尿酸水平，我們還需要了解誘發痛風發作的危險因素。痛風及高尿酸血癥的影響因素包括： 1.肥胖：肥胖是高尿酸血癥及痛風的誘發因素之一，過量脂肪會影響肝臟、腎臟排泄尿酸，痛風患者中52％為肥胖者。 2.藥物誘發：建議經過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。 對于需服用利尿劑且合并高尿酸血癥的患者，避免應用噻嗪類利尿劑。小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高血尿酸水平，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。 此外，維生素B12、胰島素、青霉素、糖皮質激素、抗癆藥、環孢菌素A等也會升高血尿酸水平。 3.創傷與手術等：外傷、燒傷、外科手術（尤其是手術后3～5天）、出血、急性疼痛、感染等。 4.某些疾病：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、紅細胞計數增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導致細胞的增殖加速，使核酸轉換增加，造成尿酸產生增多。 惡性腫瘤在腫瘤的放、化療后引起細胞大量破壞，核酸轉換也增加，導致尿酸產生增多。 5.飲食習慣：飲食無度、酗酒和高嘌呤飲食等。高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃的肉湯、飲酒等均可使血尿酸水平升高。高蛋白飲食可能導致內源性嘌呤合成增加。 啤酒含有大量嘌呤，此外酒精可抑制糖異生，使血乳酸和酮體濃度升高，抑制腎小管分泌尿酸。而碳水化合物可增加尿酸排泄；充足液體攝入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，預防尿酸性腎結石，延緩腎臟進行性損害。 6.尿酸水平的突然波動：文中所述各種原因，包括突然中止降尿酸治療（如開頭提到的老年患者），導致血尿酸水平增高，會誘發痛風的發生。 需要注意的是，控制飲食，使用降尿酸藥物后，尿酸水平在短期內快速下降，也會誘發痛風的發生。因為痛風石表面溶解，釋放出不溶性針狀結晶。 |
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