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枕下正中手術入路的前世今生 l 在神經外科的發展的早期，后顱窩占位病變的手術死亡率極高（extremely high mortality rate）。由于術前評估方法的粗糙、手術操作技術的粗魯，所以腫瘤切除常常以失敗告終，使得外科醫生處于一個尷尬的局面——極為不情愿的做這類手術。 l 當時，在脆弱的血管神經之間，外科醫生常常是用手指將腫瘤“挖”出，由此可見操作技術之粗魯。為了改善當時的情況，達到“非創傷性”分離，1909年Krause發明了一種新技術——用真空吸引器切除腫瘤。 l 1893年，Allen Starr統計了他自己的15例小腦腫瘤的手術，僅有一例存活。 l 基于上述令人沮喪的結果，1902年Hermann Oppenheim將小腦病變歸納至手術禁區（據文獻報道，病死率高于70%）。 l 1913年，Fedor Krause發明了不一樣的手術入路去處理小腦腫瘤，也就是廣泛的顯露后顱窩的兩側。但是，結果仍是慘淡，手術后也只有一小部分病人得以存活，病死率高達67%-88%。  （圖示：Krause枕下正中手術入路：廣泛的寰椎后弓切開，以利顱頸交界區減壓；“Y”型切開硬腦膜。） l 整個枕下區域的廣泛顯露常用于后顱窩的手術。Victor Horsley和Harvey Cushing分別于1904年和1905年均報道了“通過一種弓箭型切口廣泛顯露雙側小腦半球”。 l 這種手術方法的好處在于：由于顯露范圍廣泛，所以可以避免手術中對于腦干的擠壓；當腫瘤次全切除以及腦腫脹后，還可達到后顱窩減壓的目的。 l 基于Horsley自己的經驗，他認為犧牲掉大部分的小腦組織，僅會產生輕微的或是不明顯的神經功能障礙。采用這個入路，在分開枕下小腦蚓部后，可顯露四腦室內的病變。 l 隨著顯微神經外科技術的發展，極大地改善了手術效果。Robert W. Rand和M. Gazi Yasargil提出了創傷性更小的手術入路，這大大降低了病死率和病殘率。 ROBERT W. RAND YASARGIL l 關鍵的是——在后顱窩蛛網膜下腔精細的分離，利用自然結構的裂隙進入四腦室。這可以顯著的改善手術效果。 （圖示：Yasargil應用顯微外科技術治療PICA遠端動脈瘤——手術入路選擇為枕下正中入路。） 四腦室手術路徑解剖 · 后顱窩是三個顱窩中最深的，容納著最為復雜的結構：小腦、腦干、十對顱神經以及相關的動靜脈復合體。 · 后顱窩位于小腦幕切跡和枕骨大孔之間，周圍環繞著枕骨、顳骨、頂骨和蝶骨。 · 在這狹窄的空間內，幾乎容納了整個腦體積的1/8。而且，絕大多數極為重要的神經傳導路徑都位于此，包括意識調控、心血管功能、自主神經調控、運動感覺功能以及平衡和步態控制中樞。 · 經枕下入路，通過三角區（兩側扁桃體之間）、小腦延髓裂進入四腦室。 （圖示：四腦室結構—菱形窩及其周圍結構） · 以往，進入四腦室需要分開小腦蚓部，必要時還需切除部分小腦半球內側面才可完成。現在，通過小腦延髓裂的仔細分離，也可提供較為寬敞的路徑從尾端進入四腦室。 · 打開Magendie氏孔和脈絡叢組織，可以良好的顯露四腦室底全長，而不需要分開小腦蚓部或是切除小腦半球內側。 （圖示：經枕下正中入路顯露四腦室。注意觀察：分開小腦延髓裂后，仔細將小腦結節和蚓垂牽開，這就可以為進入四腦室提供了較為寬敞的通路，而無需分離下蚓部。） · 此外，通過打開下髓帆，能夠探及整個四腦室，包括頂部、側隱窩、Luschka氏孔和中腦導水管。 · 分開髓帆和脈絡膜組織并不會產生的功能障礙。相反，分離小腦蚓部，則可能會產生嚴重的步態不穩和共濟失調。
手術技術 1. 體位 · 坐位或是俯臥位均適用于后顱窩手術（包括四腦室手術）。 · 坐位優點：有利于后顱窩的靜脈回流；有利于血液、腦脊液及沖洗液流出術野。但是坐位的麻醉風險較高，可導致心肺功能不穩、氣栓。腦脊液的過度丟失還可導致重度顱內積氣或腦室塌陷。 · 此外，坐位時，四腦室的顯露還需要牽開小腦半球以對抗重力影響，這可能會挫傷小腦半球組織。 · 俯臥位的優勢在于：操作簡單、患者感覺舒適。通過調整患者頭部位置，可使一側的小腦半球下垂，偏離腦干表面，開放髓帆下通道。同時，手術分離是在垂直方向上操作，這提供了一個有效的工作體位，術野視角最佳。 Step 1 · 頭部和身體抬高20-30° · 這個體位的意義在于：使頭部高于胸部水平，有利于靜脈回流。 Step 2 · 頭部前屈45°，目的是使小腦幕呈垂直方向。 · 這種“協和飛機式”體位是一種有效的工作體位，有利于術者在小腦下表面和四腦室內進行分離操作。 · 但是，需要注意的是，避免壓迫氣管插管和喉部。 · 過度前屈可壓迫頸靜脈，造成靜脈回流障礙。 Step 3 · 如果病變的主體居中，則無需旋轉頭部。 · 但是，如果病變偏于一側，則需將頭部輕度旋轉5-15° 2. 關鍵手術解剖結構及標記 · 術前要標記顱骨及脊柱后外側的重要解剖結構，如外耳道、乳突、上項線、枕外隆突、枕骨大孔及C2棘突。 （圖示：依據枕頸交界后部解剖標志性結構，勾畫開顱范圍。中線切口應下達C2棘突（該解剖結構較易觸及）。 · 通常，開顱范圍從枕骨大孔至下項線，直徑約3cm，一般居中或輕度偏于一側。 · 如有必要，可磨除C1后弓上緣，以使顱頸交界區的視角更佳。 3.開顱及打開硬腦膜 Step 1 · 手術切口：起自枕外隆突，下達C2棘突。 Step 2 · 牽開皮膚，辨認項韌帶，嚴格于中線切開項韌帶。之所以要嚴格居于中線切開，是因為可以避免誤入血供極為豐富的肌肉組織。 Step 3 · 牽開枕下肌群，即斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌。于寰椎后弓結節上剝離頭后小直肌，顯露枕骨大孔和寰椎后弓。 · 局部止血要迅速、精準。 · 牽開肌肉后，于旁正中鉆孔2個，顯露兩側小腦半球的硬膜。
Step 4 · 用椎板咬骨鉗咬除兩個骨孔之間的骨橋和枕內嵴，避免損傷枕竇。
Step 5 · 在仔細分離骨孔下硬膜和枕竇后，銑刀游離骨瓣。 · 游離骨瓣方向：分別從兩個骨孔開始，弧形朝向枕骨大孔。
Step 6 · 因枕骨大孔后緣較厚，需用磨鉆磨除之，避免損傷顱頸交界區硬膜。 · 注意辨認并保護好椎動脈。 Step 7 A · 可用“開門”方式，將骨瓣連同寰枕筋膜向尾端牽開、固定于項韌帶。 · 不過這種key-hole方法并不能提供良好的頸-延髓區術野顯露。 Step 7 B · 如需暴露上頸髓，則要將骨窗向下延伸。 · 去除骨瓣后，需要額外磨除寰椎后弓上緣，即可顯露頸-延髓交界區（并不一定要完全去除寰椎后弓）。 Step 8 · “Y”型切開硬腦膜，牽開、固定。 · 對于年輕人，枕骨大孔區硬腦膜交通靜脈和環竇較發達。切開硬膜時有時會碰到較為兇猛的靜脈出血，需縫扎或止血鉗止血。
4. 硬膜下分離操作 Step 1 · 打開硬腦膜即可見完整的蛛網膜和小腦延髓池。 · 第一步就是要打開蛛網膜，釋放腦脊液。然后是分離小腦扁桃體和四腦室底。
Step 2 · 打開蛛網膜后即看見頸-延髓以及小腦下表面。 · 注意：小腦扁桃體和二腹葉掩蓋了進入四腦室的通道。 · 延髓兩側可看見椎動脈。PICA走形于小腦延髓裂中。 Step 3 · 向兩側分離，即可見右側VA進入顱內。 · 注意觀察：副神經頸支和第一個齒狀韌帶。 Step 4 · 分離腦干后，可見舌下神經進入舌下神經管。 · 注意觀察右側VA和副神經。
Step 5 · 牽開小腦，即可見四腦室脈絡叢和迷走神經。 · 注意觀察：靠近后組顱神經的PICA的第一個環襻。
Step 6 · 向內側分離，牽開右側小腦扁桃體。兩側的小腦后動脈走形于兩側小腦扁桃體形成的三角區。 · 注意觀察小腦延髓裂，這是小腦扁桃體和延髓之間形成狹窄裂隙。
Step 7 · 為了要觀察四腦室，就需將小腦扁桃體牽離開延髓。注意不要損傷PICA。 · 自延髓上分離脈絡膜組織，擴大Magendie氏孔。 · 注意觀察四腦室尾端。
Step 8 · 在打開Magendie氏孔和脈絡膜組織后，輕輕地牽開下髓帆和小腦蚓部，即可獲得寬廣的四腦室視角。 · 顯露菱形窩尾端，即見舌下神經三角和迷走神經三角。 · 還可觀察到最后區，這是一三角區域，位于迷走神經三角尾端，富含血管的紅色的膠質細胞組織。 · 注意觀察白色的髓紋。 Step 9 · 輕度調整頭部位置 仔細分離，就可顯露四腦室的頭端，而無需切開、分離小腦蚓部，這樣就可避免術后出現嚴重的共濟失調。 · 根據面神經膝部的走行，面丘位于髓紋的頭端。 · 注意觀察：正中溝和界溝之間的正中隆起。 · 注意觀察：導水管和上髓帆。
Step 10 · 向四腦室外側分離，可見前庭區和四腦室側隱窩。 · 注意觀察：髓紋、面丘和菱形窩的界溝。
Step 11 · 現在，我們再回過頭來觀察顱頸交界區，可見左側椎動脈進入顱內的走行。 · 注意觀察第一個齒狀韌帶。 · 副神經脊髓支穿經VA；舌下神經走行進入舌下神經管。
Step 12 · 分離展示VA的顱內段和顱外段。切開顱頸交界區后外側硬膜后，剝離子指向第一頸神經根。 · 注意觀察副神經脊支。
5. 關顱 · 后顱窩關顱必須要仔細、謹慎。 · 硬膜下操作完成后，硬膜下要充填林格氏液。 · 水密縫合硬腦膜后，凝膠海綿貼敷。 · 鈦片鈦釘固定骨瓣。 · 分層縫合枕下肌群。 · 不必放置引流管。 注意事項 · 糟糕的術前計劃會帶來糟糕的術野顯露，這會使手術效果大打折扣。所以，計劃是手術最重要的部分，也是手術醫生的重中之重。 · 體位擺放不恰當，則直接會導致術野顯露不充分。 · 如若中線迷失，則會誤入肌肉群中，這將導致大量的出血和顱骨顯露不恰當，術后患者也會感到明顯不適。 · 顱骨鉆孔時損傷枕竇和環竇，則會出現大量的靜脈出血。 · 如若腦脊液釋放不充分，在分離過程中則會導致小腦表面的損傷。 · 切除腫瘤過程中，如若菱形窩損傷，則會產生嚴重的顱神經功能障礙。 · 如若腫瘤切除不完全或是腦室內血凝塊堵塞，均可導致術后腦積水。如若發生，可考慮進行內鏡三腦室底造瘺。 · 硬腦膜縫合不嚴密，則會發生腦脊液漏。 小竅門 · 術前要花時間仔細考慮手術計劃和手術體位。這樣就能獲得一個良好的術野顯露和舒適的工作體位。 · 術前需做如下標記：（1）顱骨和淺表神經血管的解剖標記；（2）骨瓣位置；（3）手術切口 · 使用“協和飛機式”俯臥位，可以有效的避免牽拉小腦和分離下蚓部。 · 枕下“開門式”keyhole開顱步驟：（1）旁正中鉆2個，去除枕內嵴；（2）銑刀游離骨瓣；（3）將骨瓣抬起；（4）骨瓣固定于項上線。 · 開顱步驟：（1）旁正中鉆孔2個；（2）枕下正中開顱；（3）為顯露頸-延髓交界區可部分磨除寰椎后弓上緣，無需完全切除后弓。 · 反向“Y”型切開硬腦膜可避免損傷枕竇。年輕人或是兒童，枕骨大孔區引流靜脈較為發達，可以使用縫扎或是止血鉗止血。 · 硬膜下分離的第一步是充分釋放小腦延髓池的腦脊液。 · 硬膜下操作完成后，應水密縫合硬腦膜（間斷縫合或連續縫合均可）。如果硬腦膜張力較高（這種情況并不少見），可取小片肌肉修補，也可用人工硬腦膜。 · 骨瓣還納，鈦片固定。 · 枕下肌群分層嚴密縫合，有助于避免術后腦脊液漏。 · 無需放置引流管，以避免術后腦脊液漏。
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