骨蝕(股骨頭無菌性缺血性壞死)

股骨頭無菌性缺血性壞死是骨科臨床常見的難治病，屬于中醫的“骨痹…‘骨蝕”等病范圍，目前尚無公認的有效療法，中醫治療有可喜的效果。本病在中醫古籍中早有論述。《素問．長刺節篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名目骨蝕。”《靈樞．刺節真邪篇》曰：“虛邪之賊傷人也……其深入，內搏與骨則為骨痹。”又曰：“虛邪之入于也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，內傷骨為骨蝕。”

    【病因病機】本病由臟腑失和，氣血損傷，運行不暢，經絡瘀阻，筋骨失養而成。其病因有以下幾種。

    一是因為體質虛弱，臟腑失和，髓海空虛，骨質疏松，易為邪侵而致。與腎、脾、肝有關。腎主骨生髓而藏精，腎衰精乏，骨髓化源不足，骨則失養。《圣濟總錄·諸痹門》曰：“腎脂不長，則髓涸而不行，骨乃痹而其癥內寒也。”肝主筋而藏血，肝弱血虛，筋骨失養。《素問。舉痛論》曰：“寒氣客于脈中，則血泣脈急…‘寒氣客于脈中，則氣不通，故卒然而痛”。脾主運化，主四肢肌肉而統血，脾虛健運失職，血失統攝，筋骨失養。《素問·太陰陽明論》曰：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿。令人骨髓空虛，足不能履地。”

    二是由于創傷、跌仆、閃挫、摔扭等造成髖部損傷，血行失度，壅塞經脈，筋骨失養而成。《靈樞·賊風篇》曰：“若有所墮墜，惡血在內而不去……而遇寒，則血氣凝結，與故邪相襲，發為痹痛。”

    三是因有外邪內侵，六淫之邪侵襲人體經脈，營運失和，經脈受阻，氣血凝滯，筋骨失營。《素問·至真要大論》曰：“寒復內舍，則腰尻痛，屈伸不利，肢脛足膝中痛。”《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸。”

    四是因為藥物、五勞七傷，致使絡脈血溢，瘀阻氣血，筋脈失養。《靈樞·百病始生篇曰：“用力過度，則脈絡傷。”《素問·生氣通天論》曰：“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“有所用力舉重……則傷腎。”

    臨床癥見髖膝疼痛，漸進性加重，活動后尤甚，間歇性、進行性跛行，關節僵硬，患肢無力，肌肉萎縮，活動受限，功能障礙，甚則生活不能自理。

    【辨證用藥】本病病機在于臟腑失和，瘀阻脈絡，筋骨失養。瘀貫穿病的始終。血附氣而行，氣行則血行，氣滯則血瘀，祛瘀必調氣，瘀解必賴氣通，瘀解則血新，死逐則血活。根據《素問·至真要大論》“衰者補之”“留者攻之”“損者益之”的原則，治用益腎補肝、活血化瘀法，以“疏其氣血、令其調達，而致和平”(《素問·至真要大論》)。用自擬楊氏補腎活骨湯內服，楊氏舒筋活血散外敷。

    處方：黨參、黃芪、骨碎補、川續斷、狗脊、當歸、雞血藤、紅花、自然銅、土鱉蟲、淫羊藿、肉桂、乳香、沒藥、穿山甲珠、牛膝、附子、熟地黃、丹參。

    方中黨參、黃芪補氣升陽行痹；骨碎補、川續斷、狗脊補腎續筋堅骨，通經止痛；當歸、雞血藤補血活血，舒筋通經；紅花活血通經；自然銅、土鱉蟲散瘀止痛，續筋堅骨；淫羊藿補命門助腎陽祛寒；肉桂溫中壯骨，補命門火散寒止痛；乳香、沒藥通十二經，活血止痛；穿山甲珠善走竄，“能宣通臟腑、貫穿經絡、透達關竅，凡血凝、血聚為病皆能開之”(《醫學衷中參西錄》)；附子溫腎回陽，散寒止痛；牛膝活血祛瘀，補腎益肝，強筋壯骨，且能引藥直達下肢。諸藥合用，能通經止痛，補腎堅骨，續筋填髓。

    外用楊氏舒筋活血散，取散適量，以食醋、白酒各半調敷環跳穴處，外以紗布、膠膏固定，12小時取下，中間休息2天再敷。

    處方：骨碎補、川續斷、延胡索、乳香、沒藥、大黃、蘇木、川烏、草烏、五加皮、路路通、冰片。

    方中骨碎補補腎活血，續筋堅骨；川續斷補腎壯骨，通經止痛；延胡索利氣行滯，活血止痛；乳香、沒藥活血止痛；大黃通經破積行瘀，“其用走而不守，有推陳致新之功”；蘇木行血祛瘀止痛，為“諸血家之要藥也”；川烏、草烏散寒消積止痛；路路通行氣活血通經；五加皮補肝益腎，強筋壯骨；冰片辛香走竄，能通諸竅而止痛。諸藥合用，具有活血通經、祛瘀止痛之效。

    【典型醫案】  韓某，男，35歲。主訴兩髖痛1年。患者于1年前始兩髖部疼痛，活動后加重，按風濕、坐骨神經痛對癥治療，曾用潑尼松2個月，后出現進行性跛行，步履蹣跚，活動困難，兩下肢屈伸不利。檢查下肢，外展、內收受限，髖部有壓痛，4字征陽性。直腿抬高試驗：左0°，右15°。CT檢查示雙側股骨頭囊變，右側重。診斷為雙股骨頭無菌性缺血性壞死。

    辨證：由于體弱邪侵，氣血瘀阻，筋骨失養而成骨蝕(股骨頭壞死)。治以補腎壯骨、活血化瘀法。用楊氏補腎湯加減內服，外用楊氏舒筋活血散。

    用藥l個月，自覺很好，髖部已不痛。又內服、外敷3個月，病情穩定，跛行消失，已無癥狀。檢查雙側直腿抬高80。。復查CT，較前有進步，囊變骨缺損有明顯恢復。1年后復查，壞死骨有新骨生長。將中藥共為細末，為丸內服。再1年后痊愈。

    [附注]《中醫治療股骨頭缺血性壞死》等四篇論文在1992年11月北京全國股骨頭無菌性壞死學術研討會交流并刊登在《論文匯編》上，并榮獲中醫古籍出版社優秀論文一等獎。

    【附方】

    楊氏補腎活骨湯(自擬經驗方)  組成：黨參、黃芪、骨碎補、當歸、熟地黃、續斷、狗脊、紅花、雞血藤、淫羊藿、肉桂、附子、乳香、沒藥、穿山甲珠、牛膝、自然銅、土鱉蟲等。功用：補腎壯骨，活血化瘀，通脈止痛。主治：骨痹、骨蝕等。

    本方曾在1992年11月北京全國股骨頭無菌性壞死學術研討會交流，并刊登在該會的《論文匯編》(79頁)上，題為《中醫治療股骨頭缺血壞死l3例小結》。

    楊氏舒筋活血散(自擬經驗方)組成：骨碎補、續斷、延胡索、乳香、沒藥、大黃、蘇赤木、川烏、草烏、五加皮、冰片等各適量。共研細末，以白酒、食醋各半調勻，外敷患部。功用：活血化瘀，通經止痛，散結消腫。主治：一切外傷，筋骨腫脹疼痛等癥。