痛 經

痛經為婦科常見病。經期或行經前后出現周期性小腹疼痛等癥稱為痛經，也叫經行腹痛。臨床有寒、熱、虛、實之分。一般經前痛多實多寒，經后痛多虛多熱。本病最早見于漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下經水不利，小腹滿痛，經一月再見者。”

    【病因病機】本病病因雖多，但寒瘀多見，與肝、腎，沖、任脈關系密切。七情六淫可使寒凝經脈、沖任瘀阻，氣血運行不暢，胞宮經血運行受阻而痛；或肝腎虛弱，沖、任、胞宮失養，不榮亦痛。

    腎為先天之本，內藏真陰真陽。腎正常，能維持機體平衡；當其有偏，致使沖任失調。肝主疏泄藏血。月經來源于血海，月經正常與其疏泄正常有關。肝病則疏泄失調而郁滯；肝血虛少，則血海空虛。沖為血海，任主胞胎，二脈同起胞中，共同調節月經。沖任失調則病痛經。

    1．氣滯血瘀肝氣怫郁，郁則氣滯，血亦瘀阻。血海氣機不利，經行不暢而為痛，《沈氏婦科輯要箋證》日：“經前腹痛無非厥陰氣滯，絡脈不疏。”《傅青主女科·經水未來腹先疼》日：“經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。”

    2．寒凝阻胞感寒飲冷，內傷于寒，致使風寒客于沖、任、胞中，使經血凝滯不暢。宋·許叔微日：“蓋陰氣乘陽，則胞寒氣冷，血不運行，經所謂天寒地凍，水凝成冰”(《普濟本事方》)。

    3．氣血虛弱  腎肝不足，精虧血少，或脾胃素虧，化源不足，氣血俱虛，而使沖任不足，胞脈失養而成痛經。《胎產證治》日：“經血止而復腰腹病者，血海空虛不收也。”《諸病源候論·月水來腹痛候》日：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之久，

客于胞經，損沖任之脈。”

    臨床癥見：氣滯血瘀者，經前或經始小腹痛，伴乳脹肋痛為氣滯，伴經色暗而有塊、舌有瘀斑者為血瘀；寒凝者行經前或后小腹冷痛，喜熱量少色暗；氣血虛弱則經后小腹隱痛，經血量少色淡，乏力等。《醫宗金鑒》說：“凡經來腹痛，在經后痛，則為氣血虛弱，經前痛，則為氣血凝滯。”

   【辨證用藥】本病病機主要在于氣血瘀滯，沖任失調，治療應著重于通調沖任、氣血，經期止痛為主以治其標，平時則辨證以治其本。據證而異，調氣、活血、祛寒、補虛，各選方藥。

    1．氣滯血瘀活血止痛。方用膈下逐瘀湯加減。

    方中枳殼、烏藥、香附調肝濕氣；白芍、當歸養血和血；桃仁、紅花、牡丹皮、延胡索、五靈脂活血化瘀止痛，氣順血調則痛止。

    2．寒凝  溫經散寒，活血止痛。方用金匱溫經湯加減或少腹逐瘀湯。

    溫經湯方中吳茱萸、桂枝溫經散寒，通肝止痛；川芎、當歸養血活血調經；人參補氣；姜半夏和中；附子、艾葉、小茴香溫經散寒。

    少腹逐瘀湯方中小茴香、干姜、肉桂溫經散寒，通達下焦；延胡索、五靈脂、蒲黃、沒藥利氣散瘀止痛；當歸、川芎活血調經，乃陰中陽藥，血中要藥。全方共收溫經散寒、活血化瘀止痛之效。王清任認為，本方“去疾、種子、安胎，盡善盡美，真良善方也”，養中有疏，疏中兼養，補不帶邪，攻不傷正，以本為主，標本相顧。

    3．氣血虛弱  補氣養血止痛。方用芪參四物湯加味。

    方中參、芪補氣；四物(芎、歸、芍、地)養血調經；香附、延胡索調氣止痛。

    4．肝腎不足補腎養肝止痛。方用傅氏調肝湯。

    方中當歸、白芍養血柔肝；山茱萸、巴戟天養腎肝，調沖任；阿膠補血生血；山藥健脾益氣。

    【典型醫案】孫某，女，42歲。主訴經期腹痛l年余。

    1年前始呈現漸進性經行腹痛。月經l7歲初潮，周期為8～20天，每次帶4～15天。

    癥見月經每次均提前1周多，且所帶時間長，色黑有塊，近來性格急躁易怒，經期乳脹，舌質淡暗，脈見沉澀。經婦科檢查診斷為子宮內膜異位癥。

    此乃氣滯之痛經證。治用活血化瘀、理氣止痛法。方用少腹逐瘀湯加減。

    處方：小茴香l5克，干姜l0克，延胡索15克，五靈脂15克，蒲黃l5克，白芍l5克，茜草l5克，益母草30克，烏藥l5克，香附15克，當歸30克。水煎服。

    服藥l0劑，少腹已不痛，月經已過20天尚未至，舌質瘀點減少。前方又服5劑，月經始至，痊愈。

    【附方】

    膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)  見“腎泄”。

    溫經湯(《金匱要略》)組成：桂枝、吳茱萸、當歸、芍藥、川芎、人參、生姜、麥冬、半夏、牡丹皮、阿膠、甘草。功用：溫經散寒，祛瘀養血。主治：沖任虛寒，瘀血阻滯。

    少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)  組成：小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。功用：活血祛寒，溫經止痛。主治：小腹瘀血，積塊疼痛。

    調肝湯(《傅青主女科》)  組成：山藥、阿膠、當歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草。功用：調肝補腎，解郁止痛。主治：經行腹痛。